弱势群体医疗保障制度若干问题的思考

弱势群体医疗保障制度若干问题的思考全面建设小康社会，不能没有全民族的健康，而要实现全民族的健康，不能没有社会医疗作为有力保障。为了实现小康社会对于人民群众健康水平的要求，必须建立起完善的医疗保障制度体系，特别是要解决好弱势群体的医疗保障问题，实现人人享有基本医疗保障的目标。笔者从事基层医疗保险工作多年，获得了一些切身的体会，并就建立弱势群体医疗保障制度问题进行了一些有益的探讨。灌南建立弱势群体医疗保障体系近几年来，灌南县在逐步完善社会医疗保险制度的同时，加大了对社会弱势群体医疗保障问题的研究，并在实际工作中进行了许多有益的尝试，初步建立了一套针对弱势群体的医疗保障制度，促进了社会稳定与和谐。一、关于伤残军人及重病患者的医疗保险问题。医改之初，结合本县实际情况，根据国务院《决定》精神，出台了《灌南县城镇职工基本医疗保险制度实施方案》、《灌南县城镇职工基本医疗保险基金征缴办法》、《灌南县城镇职工医疗保险个人账户管理办法》等一系列配套管理办法。新政策实施后，我们对其运行情况，及时进行跟踪调查，听取各方面的意见，不断进行调整补充完善，在大政策不变的基础上，突出了对患大病重病等弱势群体人员的照顾。对参保职工年度内发生的由医疗救助基金支付的医保范围内总医疗费用由1．7万元—4万元调整为2．8万元—8万元。对急慢性贤功能衰竭和各类急性中毒等进行血液透析、恶性肿瘤进行放化疗、器官移植后服抗排斥药，在门诊治疗的由原来报销70％调整为80％，个人自费20％。2004年，按照县委、县政府的安排，采取“医保牵头、财政出一点、单位出一点”的方式，将企业120多名“政转企”人员纳入了职工医疗保险，实行单独统筹；在广泛调查研究的基础上，会同民政局、卫生局、财政局多次召开专题会议，制定《灌南县在乡二等乙级以上革命伤残军人医疗费用管理暂行办法》，对232名在乡伤残军人住院实施定点医院管理制度，伤残军人门诊建立个人账户，既为财政节约了资金，又较好地保证这部份特殊人群的医疗待遇。几年来，没有一名伤残军人因医疗费用问题而上访。二、关于困难企业职工医疗保险问题。逐步扩大城乡群众医疗保险的覆盖面，将大多数群众特别是困难群众纳入医疗保险范围，让他们分享改革的成果，得到最基本的医疗服务，是医疗改革的根本出发点。由于我县财政较为困难，不少单位效益差，医保配套资金不足，扩面工作进展慢，医改初期，参保单位只有110家，参保人数不足4000余人。在调查研究的基础上，出台了切合本地实际的医保政策，大幅度扩展医保面。主要研究社会弱势群体的参保问题，针对企业改革中出现的新情况，用新的思维探索解决问题的新办法。出台了《灌南县困难企业退休人员住院医疗费用统筹救助办法》，关于破产改制企业退休人员的医疗保险问题，采取企业破产提留、个人筹集、社会捐助、财政补贴的办法，建立破产企业退休人员大病救助基金，解决这类人员患大病、重病时发生的医疗费用。针对职工下岗和失业后自谋职业人员如何续保和参保问题，制定了相应的应对措施。针对困难企业暂时无法参加基本医疗保险的实际情况，实施先建立统筹基金，解决困难企业职工大病住院医疗费用，然后再完善统筹账结合的模式，既解决了困难企业参保问题，又有利于扩大医疗保险覆盖面。三、关于农民医疗保险问题。近几年，根据中央、省、市有关文件精神，我们加大了对农村合作医疗工作的推进力度，采取“上面补一点，群众筹一点，县乡拿一点”的办法，普遍建立了农村农民合作医疗制度，使农民特别是贫困家庭无钱看病的问题基本得到解决，深受广大农民群众的欢迎。2006年，省补资金提高到每人20元，市、县各补10元，群众自筹10元，基金总额从去年的30元／人／年提高到50元／人／年，我县对大病补偿提高十个百分点，参合农民的补偿比例从去年的23．7％上升到35％，补偿封顶线由2万元提高到3万元。每年可筹集3000万元用于农民就医看病，初步解决了农民看病特别是大病医疗问题，农民“因病致贫”、“因病返贫”问题现象得到有效扼制。四、进一步扩大覆盖面，努力解决弱势群体就医问题。随着近几年我县经济的快速发展，县委、县政府加快了医疗保险改革的步伐。去年上半年，全县6000多名中小学教师和800多名乡镇公务员医疗保障一步到位，全部建立了统账结合的城镇职工医疗保险制度，执行全县统一费率、统一政策、统一待遇。切实解决了改制企业2000余人医疗保障问题，按规定将改制企业职工的医疗费一次性剥离到位。解决了历史遗留下来的八十年代之前政转企干部和民政部门代发工资人员的医疗保险问题，促进了社会稳定。在全市率先建立健全困难企业退休人员住院医疗费用统筹救助机制，全县4000多名困难企业职工从中受惠。认真贯彻落实《工伤保险条例》，加大工伤、生育保险推进力度，不断扩大工伤、生育保险覆盖面，使工伤、生育保险工作取得突破性进展。现行医疗保障制度存在的突出问题20世纪90年代末特别是进入新的世纪以来我国城乡医疗保障体系建设取得了巨大成就。1998年年底，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的规定》，推动城镇职工基本医疗保险制度取得了积极进展，初步解决了城镇职工基本医疗保障问题。近几年，我国又启动了农村医疗保障体系建设，相当一部分农民初步解决了就医问题。但从总体上看，城乡医疗保险的覆盖率还不高，特别是相当一部分弱势群体未能享受医疗保障，与全面建设小康社会、人人享有基本医疗保障的目标还有很大的差距。主要表现在：一、城镇部分居民缺乏相应的医疗保障制度。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发199844号）规定，城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都应参加基本医疗保险。按照这一规定，覆盖的范围主要是在传统的正规部门就业的职工及其退休人员，而随着就业格局的变化，出现了一些按传统正规部门就业分类无法包含的就业群体，如小时工、季节工等非全日制职工、个体工商户、自由职业者等以灵活形式就业的人员，这些职工有强烈的参保愿望，但没有相应政策。据调查估计，这些从业人员约有近1亿人。同时，职工家属、失业人员等城镇非就业人口，也缺乏完善的制度安排。二、困难企业特别是经济效益不佳的国有企业职工参保难度大。随着我国国有企业改制力度加大，困难企业职工的医疗保障问题就变得十分突出。虽然各地采取降低缴费率先建统筹基金的办法，解决了有部分缴费能力的困难企业职工的参保问题，但困难企业及职工的参保率仍然不高。个别城市困难企业职工的参保率更低。而且，这些困难企业虽已参保，但由于缴费能力不稳定，随时都可能中断参保。三、城市农民工及其他流动人口的医疗保障问题愈来愈突出。改革开放以来，我国已有2亿左右的农民进城务工、经商或从事其他职业，北京、上海、广州、武汉等大城市的进城农民都在数百万以上。可以说，城市经济社会的正常运转与发展已经离不开进城农民工，但是，由于多种原因，进城农民尚未被纳入城镇医疗保障体系之中。由于缺乏基本的医疗保障以及流动人口固有的流动特性，流动人口已经成为传染病暴发流行的高危人群，并且由于他们经常在不同地区间流动，架设了传染病传播的桥梁。四、相当一部分农村居民无基本医疗保障，农村合作医疗亟待完善提高。合作医疗是建国以后我国农村医疗保障的主要制度，但近二十年来，我国社会经济结构发生了深刻变化，合作医疗制度出现大面积滑坡，覆盖人群大幅度下降，大部分农民成为毫无保障的自费医疗群体。国家近几年着手恢复和重建合作医疗，加大了农村合作医疗的推进力度，但由于多方面的原因，一直未能从根本上解决农民的医疗保障问题。五、社会医疗救助尚处于起步阶段，弱势群体难以及时有效地获得帮助。社会医疗救助制度是多层次医疗保障体系的重要组成部分，它可以给予贫困无助或因病致贫人群以基本的医疗救助，对于保障居民基本医疗、维护社会稳定具有重要作用。目前，这一制度尚处于起步阶段，各地均进行了一些有益的探索。但从总体情况看并不理想，表现在缺乏资金来源渠道，制约了对弱势群体的有效支持与及时帮助。如何解决弱势群体医疗保障问题市场本身无力解决贫困人口的医疗保障问题，要想解决这个问题，只能由政府介入，把卫生政策、经济政策和社会政策紧密结合起来，通盘考虑，通过努力提高医疗保健的质量和可及性，提高社会医疗保障的公平性来加以解决。一是以普税的方式建立覆盖全民的国家卫生服务制度，并对贫困人口进一步提供减免医药费的优惠政策。在这种制度下，贫困人口无力纳税，仍可享受国家提供的医疗服务，同时还享受国家规定的贫困人口医药费减免政策。二是政府出资代缴医疗保险费，帮助贫困人群参加社会医疗保险。全民健康保险规定，对无收入人员的家庭，按照社会平均收入的比例确定因缴费额，由政府财政向全民健康保险机构缴费，无收入人员享受同等的医疗保险待遇。三是政府或医疗保险基金出资，对参加社会医疗保险的贫困人口减免部分或全部医药费。为鼓励参保人树立费用意识和减少医疗浪费，在社会医疗保险中实行共负机制，规定参保人应承担部分医疗费用。同时充分考虑个人的经济能力因素，福利待遇领取者以及收入低于一定水平的贫困人口等可以全部免除处方药品费、处方伤口包扎材料费、交通费等共负义务，费用由医疗保险基金承担。四是建立医疗救助制度，为贫困人口提供免费的医疗服务或现金补贴。从筹资角度划分，主要有①政府财政出资。如向穷苦的老年人、残疾人、单亲父母及子女等免费提供一些基本的医疗服务。建立医疗救助资金，用于帮助穷人支付他们在政府指定的医疗机构就医的费用。②向社会各界募捐。款项主要用于为贫困群体提供人道主义的医疗服务。③特别捐税补助。实行一种或数种特别税，包括财产税、超额所得税、出口税、消费税（如汽油税、烟草税）等，用于对贫困人口实行医疗救助。救助方式主要划分为，①提供现金。当民众因支付医药费而使收入低于最低生活标准（以家庭为单位）时，可以向政府申领现金补助。②指定专门医院为贫困人口提供免费医疗。授权所有的公立医院、非官方举办的医疗机构，负责提供免费医疗，发生的费用从医疗救助基金中支付。③发放医疗券。一般面向所有的贫困人口。医疗券有面额规定，贫困人口就医时可以以券冲抵金额相当的医药费用。灌南县劳动和社会保障局副局长、灌南县社会医疗保险管理处主任周猛

关注弱势群体的医疗保障问题

中国人民大学劳动人事学院：仇雨临

一、问题及概念的界定

尽管中国的社会保障制度改革已经取得了很大的进展，新的养老保险、医疗保险、失业保险和城市最低生活保障均已建立并基本正常地运转，但无论是在制度的设计上，还是从现实的情形来看，有一个社会问题正十分突出地摆在我们面前，这就是弱势群体的医疗需求没有得到重视和满足。弱势群体是社会保障制度最需要安排和照顾的对象，特别是由于看病吃药开支巨大，使其本不富裕的家庭承受更重的经济负担。据民政部的一项摸底调查显示，在城市居民最低生活保障对象中，大约有30%-40%是因病致贫和因病返贫的（王辉，2002）。

本文所使用的弱势群体概念是指主要集中于城市中负担不起医疗费用开支的低收入贫困人群，具体可以分为以下三类人员：一是困难的国有、集体企业中的职工。这类企业由于生产和经营有困难，职工没有参加基本医疗保险。当职工患病时，既不能享受基本医疗保险待遇，本企业又无力支付医疗费用；二是享受城市最低生活保障的居民，目前他们还没有被纳入城镇基本医疗保险范围；三是在职职工和退休人员。他们尽管能够享受基本医疗保险待遇，但是一旦发生大额医疗费用，个人自付比例比较高时，其中的低收入职工、体弱多病的职工和退休人员也难以承受。

二、弱势群体的医疗现状

疾病与贫困往往相伴而生，有天然的联系。贫困人口由于长期营养不良，卫生环境恶劣，缺乏医学知识，心理压抑和超负荷体力劳动等原因的作用，非常容易生病。而一旦患病，不仅意味着劳动能力的丧失，收入的减少或中断，且意味着家庭经济开支的增加。更为重要的是，由于负担不起医疗费用，贫困人口常常是有病不看，使疾病得不到及时治疗，小病拖成了大病，结果医疗费用更昂贵，造成生活更加贫困的局面，最终形成"因病致贫，因贫致病"的恶性循环。在此，笔者引用北京市委党校尹志刚教授等人于2001年底所做的，对北京市低收入家庭基本状况的抽样问卷调查的实证资料，来现实地描述弱势群体的医疗状况及其疾病与贫困的关系。

1、贫困人群医疗费用开支情况表1（见表）

从上表可见，贫困人群用于医疗费用的开支还是很高的，平均值为19.6%，最大值为97%。尽管方差指标显示贫困人群在医疗支出上的差异比较大（20.8%），仍然可以断定，弱势群体花在看病治病上的费用是一笔相当大的开支，成为他们日常生活的一大负担。

2、贫困人群的就医情况

表2（见表）是针对调查问卷中"平常家人得了头疼脑热这样的小病，你会选择何种方式处理？（复选）"问题的回答。从填答结果发现，绝大多数人（75.9%）选择自己买药治疗，另外还有相当数量的人（32.2%）是不看病，自己硬挺。究其原因不外乎是因为去医院、诊所、保健站花钱多，而那些已经下岗、失业的人因为已离开原单位，也不方便回单位卫生所就医，或原单位根本就没有卫生机构。

3、贫困人群的医疗保障情况

由表3（见表）可知，在医疗费用支付方面，71.4%的被访者是自己负担。贫困群体本来收入就很拮据，而在求医问药上的开支几乎完全靠自己承受，这必将加重他们的生活困难，使其陷入更深的贫困。

4、疾病是贫困人群生活困难的一个主要原因

调查中的有一道题提问："您家生活困难的最主要原因是什么？（多项选择）"，资料统计并排序后的结果如表4（见表）

表4说明疾病已经成为贫困人群生活困难的主要原因之一。从表4可以看出，有29%的人认为贫困的第一位原因是"家里有长期患病的病人和老人，医药费负担太重"，比例最高；另有19.4%的人将贫困的首要原因归于"家里有残疾人或精神病人，负担重"。将这两项与疾病有关的项目选择人数加总，总比例就会达到48.4%。就是说，将近有一半的人认为主要困难来自疾病。

通过以上的论述不难看出，看病就医已经成为贫困群体生活中的主要问题，是导致或加剧其贫困的主要原因之一；但同时他们的医疗问题却没有得到有效的社会保障，这反映出在社会制度安排中的疏漏或不足。

三、医疗保障的制度性缺陷

从社会正规制度安排来看，理论上人们的医疗保障至少可以从社会医疗保险、最低生活保障制度和商业保险三个渠道获得。但由于制度设计的局限性和制度之间缺乏配套和衔接，最终使弱势群体游离于医疗保障的制度之外，没有得到体制上的保护。

1、弱势群体与医疗保险制度

中国已经初步形成了城镇职工新型的医疗保险制度，其标志是1998年国务院颁布的《关于建立企业职工基本医疗保险制度的决定》。新制度的特点包括：覆盖城镇所有正规就业部门；实行社会统筹和个人帐户相结合；个人和单位共同承担医疗保险费；社会统筹基金的支付确定起付线（职工平均工资的10%）和封顶线（职工平均工资的4倍），支付范围在起付线以上和封顶线以下。

尽管城镇职工医疗保险制度改革已经取得了不小的成就，但仍然存在一些问题，其中最突出的一个问题就是覆盖面窄，不到50%。大量乡镇企业、非正规就业人员、特困企业以及负担重的国有企业尚难参保。据全国总工会对部分省市困难企业参加基本医疗保险状况的调查，发现困难企业参保难是医疗保险范围有限的一个重要原因。造成这种局面的原因主要是一些医改地区政府财力有限，地方企业、特别是中小企业效益较差，无力缴纳医保资金。为了避免出现欠款，确保医保制度的平稳发展，社保部门拒绝困难企业参保。出于同样的考虑，一些地区还对退休职工多的企业参保设置障碍。因为医保缴费是根据在职职工工资比例确定，而医保待遇享受对象则是包括退休职工在内的全体职工。这类企业往往缴费少，而社保部门的支出大，是保险中的"逆选择"。还有一些特困企业没有能力参加保险，它们连工资都发不出来，更不用提缴纳保险费了，所以企业和职工缺乏参保的意识和能力，或者干脆放弃参保。困难企业参保的直接后果就是职工医疗得不到保障，给职工及其家庭生活带来沉重的经济负担。

目前国家实行新的医疗保险制度，基本上仍然是建立在保险运作机制上的，即先缴保险费，再享受医疗待遇，权利与义务对等。覆盖范围也基本上是国有企业或正规就业部门的职工，属于在职保险。即便如此，通过上面分析也可发现，困难企业仍然被排除在医保范围之外。虽然在职，也不一定享受得到医疗保障。那些其他弱势群体成员，就更不可能获得社会医疗保险待遇了，因为他们本身就从体制上被排除在外。尹志刚教授的调查反映了贫困群体享受社会保障的情况（见表）。

在贫困群体中，有近2/3的人没有参加医疗保险（62.7%）和大病统筹（66%），而在参加医保或大病统筹的人口中，能按时足额报销医疗费的不足20%（分别是18.4%和17.7%）；拖欠和领不到的分别为18.8%和16.2%，说明弱势群体基本上没有受到基本医疗保险制度的保护。

城镇职工医疗保险制度的另一个问题是保障水平不足，主要表现在以下几个方面：由于受筹资比例、资金平衡等条件的限制，基本医疗保险制度设立了起付线，对低收入者来说，起付线的门槛偏高。2001年全国职工平均工资为10870元（《中国统计摘要2001》），按职工平均工资10%设定起付线，平均是1087元。一些大中城市的起付线更高。这对于低收入职工、早退休职工来说，单是承担起付线以下的医疗费用就会超过其月收入，更不用提其他自付费用了。

按现行基本医疗保险制度的规定，超过封顶线（职工年平均工资的4倍）以上部分的医疗费用，社会医疗保险不予支付。事实上，超过封顶线以上的高额医疗费用主要发生在患慢性病、重病、特殊病患者和老年人群。据卫生部的一项调查显示，老年人患慢性病的比例达71.4%，比普通人群高1倍多，有42%的老年人患有2种以上的疾病。如果没有其他补充医疗保险来分解这种高额医疗费用风险的话，这部分人就很可能出现因病致贫和因病返贫的现象。

参保职工自付医疗费用比例比较高。依据现行政策，除了上述两项开支外，参保人应当自付的医疗费用还包括：起付线以上、封顶线以下的部分费用，个人自付比例一般为10%左右，有些统筹地区达15-20%。特殊检查、治疗费用（如CT、核磁共振等）自付比例一般为20%，甚至30%-40%。此外，还有不列入基本医疗保险范围的其他项目费用需要个人自付，再加上医药卫生体制因素的不利影响，如某些医院受经济利益驱动，存在乱收费、滥检查、开大处方和开高价药的问题，以及药品生产流通环节存在的虚高定价、吃回扣等问题，进一步加重了患者的医疗费用负担。据一些统筹地区的重点抽样调查，参保者因病住院由个人自付的医疗费用约占住院总费用的30-40%，少数高达50%。

以上分析说明，在现行的医疗保险制度下，弱势群体基本得不到保障，或保障不足。

2、弱势群体与城市最低生活保障制度

针对中国城市出现的贫困化问题，1999年10月，国务院颁布了《城市居民最低生活保障条例》，成为社会保障制度的"最后一道安全防线"。

根据《城市居民最低生活保障条例》规定，享受低保的对象为："持有非农业户口的城市居民，凡共同生活的家庭成员人均收入低于当地城市居民最低生活保障标准的，均有从当地人民政府获得基本生活物质帮助的权利"。救济标准参照当地维持城市居民基本生活所必需的衣、食、住费用，并适当考虑水电燃煤（燃气）费用以及未成年人的义务教育费用确定。可以说，城市居民最低生活保障制度主要解决的是贫困人口的最基本生活问题。

综上所述，无论是现有的城镇职工基本医疗保险制度，还是城市居民最低生活保障制度，在制度设计上，都将城市弱势群体医疗保障置之度外，使其成为"边缘群体"。一方面，弱势群体成员没有在正规就业部门工作，或者在困难企业工作，无法参加和享受社会医疗保险；或者即使能够享受医疗保险，但由于其保障能力有限，不能负担所有的医疗支出。当发生重大疾病或严重的慢性病时，弱势人群同样无法承受。另一方面，作为他们收入的重要来源、甚至唯一来源的最低生活保障津贴只包括吃饭的钱，不包括看病的钱。一旦生病只能用吃饭的钱来看病，结果是陷入更大的贫困。

3、弱势群体与商业医疗保险

国家鼓励发展商业保险，将其作为完整的社会保障体系的一个组成部分。从商业医疗保险的功能上看，它的确具有化解疾病风险，补偿医疗费用的重要作用，因此是人们可以选择的医疗保障方式。

但商业保险原则上认为任何风险都是在一定的价格上可保的，保险人（保险公司）拥有担保哪些风险，接受或拒绝哪些人投保的权利。被保险的事件是那些被认为发生概率较小且随机，可以将风险分散到一个大的人口群体的事件。从制度的观点看，低收入者可能被排除在商业保险之外，这不仅因为他们被保险公司判定为"坏风险"，也因为他们负担不起与他们自身风险相关的保险费。弱势群体事实上是否参加商业保险呢？尹志刚教授的调查中涉及到这一问题，结果如表（见表）。

从整体上看，贫困人群参加各类商业保险的比率偏低，只有4.5%，其中参加大病保险的只有0.5%。对这一结果可能的解释一是由于他们的收入偏低，没有投保能力；二是因为弱势群体通过商业保险来实现自我保障和预防意外风险的意识淡漠，对商业保险缺乏足够的认识。但第一个原因更重要，商业保险以追求最大利益为经营目的。因此它不接受高风险又缺乏投保能力的弱势群体。

综上所述，在现有的社会政策和市场机制安排的框架内，弱势群体的医疗保障问题还没有得到有效的解决。

四、解决弱势群体医疗保障的选择：构筑弱势群体的医疗救助体制

联合国1978年的《阿拉木图宣言》提出，每个国家都要实现"人人享有卫生健康"的目标。因此公民获得医疗保障是其基本的生存权利，政府有责任予以维护。同时，医疗救助也是使贫困家庭最终摆脱贫困，重返主流社会的治本之策。疾病既是贫困的原因，又是贫困的结果。切断"病--贫--病"链条的有效办法就是从根本上去除致贫的根源。

综合国际社会对弱势群体医疗保障的经验，国内一些城市对弱势群体医疗救助办法的探索以及一些学者的主张，在此基础上，本文提出构筑弱势群体医疗救助体制的建议。此建议包括两个方面：

1、完善多层次的医疗保障制度

首先是建立多层次的医疗保障体系，以满足不同社会成员的医疗需求。目前，我国在改革城镇职工医疗保险制度的过程中，多层次的医疗保障体系正在逐渐形成，即以城镇职工基本医疗保险制度为主，以补充医疗保险（包括企业补充保险、公务员医疗补助、工会的大额医疗补助）和商业保险为辅，以社会医疗救助为底线的多层次的医疗保障体系。

职工基本医疗保险是国家强制实施的社会保险，目的是保障在职和退休职工的基本医疗需求。针对困难企业目前参保难的状况，应对现行政策做出某些调整，采取不同的处理方式尽可能地将这些企业纳入到社会保险体系中来。如对生产经营存在暂时困难，资金周转不过来的企业，可以考虑社保机构与其签订缓缴协议（合同），先让职工加入医疗保险，待企业资金好转时，将欠款一并缴清；对有部分缴费能力的企业，可以考虑调低缴费率，先建立住院统筹基金，让职工享受住院保险；对确实无缴费能力，又无其他筹资渠道的企业，可以考虑通过变现部分国有资产，解决职工参保经费问题。

补充医疗保险，无论何种形式，都可用于补助职工患重大疾病后，医疗费用开支超过基本医疗保险的最高支付限额之后的部分，缓解个人自付医疗费用的压力和满足更高的医疗需求。应加快补充医疗保险制度的建设，特别是企业补充医疗保险和工会举办的职工医疗补助制度，妥善解决职工基本医疗保险范围以外的费用负担。使参保职工，特别是困难职工一旦发生大额医疗费用时，可以通过补充医疗保险途径得到补偿。

医疗救助是专门对罹患疾病的弱势群体的社会帮助。对于弱势群体中的在职或退休职工，先由基本医疗保险和补充保险两个层次进行保障，如果仍然无力支付医疗费用时，再由医疗救助给予适当的援助；对于弱势群体中没有工作或失去劳动能力的残疾人的就医，要给予更多的帮助。目的是使弱势群体同其他社会成员一样，公平地享有健康的权利，不致因贫困而放弃这一人的最基本需求。

医疗保障体系的每一个层次均有其特定的服务对象、服务手段、服务标准和服务目的。应强化不同层次的医疗保障分工和职能，能够在基本医疗保险和补充保险层次解决的医疗费用补偿问题，尽可能由这两个层次解决。医疗救助只负责前两个层次不能覆盖的社会成员，处理前两个层次不能承担的医疗费用问题。三个层次就象三个支柱，共同支撑起我国的医疗保障制度大厦。

2、建立弱势群体的医疗救助制度

针对不能由基本医疗保险覆盖的弱势群体的医疗问题，政府应设立专门的保障制度，即医疗救助制度。弱势群体的医疗救助应该是以政府为主导，社会力量广泛参与，通过医疗机构提供服务的综合援助行为，旨在恢复患者健康，维持其基本生活权利。

具体而言，在筹资机制上，以政府投资为主，同时充分利用民间力量多方筹集医疗救助资金。借助非政府组织（如慈善机构）参与和社会捐赠，以及其他资金来源（福利彩票和社会义卖的收益），大力开展民间救助事业。

在资金管理上，采用专项基金形式。基金的管理，既可以纳入城镇最低生活保障基金，交由当地民政部门统一管理，统一使用；亦可以通过成立基金会，由专门机构负责者运营。

在救助方式上，实行三级医疗救助体制和双向转诊制度。社区卫生服务、福利医院（专门为弱势群体服务的医院）和市（省）中心医院构成救助网络，分别承担不同的功能。社区卫生服务（社区医院）负责一般疾病治疗和慢性病的长期护理，以及社区健康和预防工作。救助对象看病，先接受社区医生治疗。当社区医生无法治疗时，再将病人转移到福利医院。如果福利医院也无计可施时，可进一步将病人上送到市中心医院（三甲医院）。与此同时，建立从中心医院→福利医院→社区医院的向下逐级转诊制度。当病人在上一级医院确诊或手术后，治疗和康复阶段可以在下一级医疗机构进行。这样做的好处是，既可以使患者得到及时救治，又可以有效配置卫生资源和节省医疗费用开支。

通过完善社会医疗保障体制和建立专门针对弱势群体的医疗救助制度，可以至少部分地缓解目前城市弱势群体就医困难的问题，使社会保障制度真正发挥保障的功能。弱势群体主要是指因为某些自然或社会原因而使得其权利处于不利地位的特定群体。[1-2]弱势群体在社会经济各个领域广泛存在，其弱势地位常常表现为经济、政治和社会机会的缺失与资源的匮乏。在医疗服务领域，可以从社会特征、经济特征、医学特征、人口特征以及保险特征等方面综合评判某群体或个人是否属于弱势，其中最基本的是经济特征和医学特征。[3]弱势群体通常收入水平低、生活贫困，生活质量低下，对风险的承受力差，这些特征决定了他们的疾病风险比普通人更大，极易陷入“贫一病一贫”和“病一贫一病”的恶性循环。[4]虽然，单纯从经济角度来划分医疗上的弱势群体是不全面的，如艾滋病病人或精神病患者可能由于受到社会歧视而得不到及时的医疗服务，地域上的原因也可能造成相对的医疗弱势群体，如偏远山区因缺医少药而得不到基本的医疗服务。[5]但是，贫困人群与医疗弱势人群常常高度重叠，且弱势群体的其他特征也往往会导致贫困。因此，弱势群体对医疗保障的需要更加迫切。医疗保障制度是一项重要的社会制度，对于分散疾病经济风险，保障居民健康权力，消除社会两极分化，促进社会有序整合，保持经济和社会稳定具有重要作用。[6]中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》将基本医疗保障作为医药卫生体制改革“四大体系”之一，并提出“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。”多层次的医疗保障制度框架主要包括基本医疗保险、补充医疗保险、社会医疗救助及商业健康保险，其中社会医疗救助与基本医疗保险属于基本医疗保障范畴，补充医疗保险和商业健康保险则用于解决基本医疗保障之外的需求。本文将主要针对上海市低收入群体以及由于疾病、残疾等原因导致贫困或可能导致贫困的城市人群的医疗保障制度进行分析。1上海市城市弱势群体医疗保障制度的基本情况上海市在进行医疗保障改革之初，就明确了多层次医疗保障的发展理念，以基本医疗保险（包括地方附加医疗保险）为主体，补充医疗保险为辅助，各种社会团体医疗救助为补充，民政部门的医疗救助为扶持的多层次结构。[7]2008年随着城镇居民基本医疗保险的全面推行，以及各项医疗救助、医保减负政策的不断补充和完善，上海市城市弱势群体的医疗保障制度体系基本形成。1.1基本医疗保险1.1.1制度体系上海市建立的基本医疗保险制度与全国其他地区基本相同，分为城镇职工基本医疗保险（简称城保）和城镇居民基本医疗保险（简称居保）。由于历史原因，还有小城镇基本医疗保险（简称镇保）以及自由职业人员基本医疗保险（简称个保）。通过这四种保险，基本覆盖全市所有户籍人口，也包括城市中的弱势群体。这四种医疗保险的参保对象主要依据其社会特征（是否有职业、职业性质、单位性质）进行区分。2008年开始施行的居保主要针对未参加城保、镇保的城镇居民，并将原来通过政府财政、医疗保险、社会慈善等形式承担的城镇职工老年遗属医疗保障、城镇高龄无保障老人医疗保障、城镇重残人员医疗保障一并纳入。参加居保的群体多由于存在社会或经济障碍而无法参加其他基本医疗保险，相对于其他三种基本医疗保险参保者，居保制度所覆盖人群总体上处于弱势地位。而居保制度设计初衷也就是为了减轻城镇非从业人员等城市弱势群体的疾病风险，提高医疗服务的公平性。[8]目前上海市居保筹资水平随着参保人员年龄的增长而递增，其中个人筹资额随年龄的增长而递减，保障范围（包括门诊和住院）报销比例随年龄增加而递增。1.1.2医保减负医保减负是上海市基本医疗保险制度中比较特别的一项政策，主要针对参加城保的群体。在城保基本政策中，已经体现了对弱势群体的倾斜，如“门诊大病、家庭病床不设起付线，且报销比例高于普通门诊”、“统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80%”等。而一些具有特殊困难的参保者在按照城保基本规定享受门急诊、住院或门诊大病报销补偿之外，如果符合一定条件并提出申请，其在基本医疗保险保障范围内的自付部分还可以再次获得一定比例的补偿（即减负），减负资金由地方附加医疗保险基金或政府财政专项资金承担（表1）。这一做法类似于“二次补偿”，而一些真正困难的群体，如低保家庭中患尿毒症的病人，则有可能获得三次甚至四次补偿。减负人群可以分为三类，前两类主要根据人群的疾病或收入静态特征判定，最后一类支付高额医疗费困难人员（即综合减负人员）则是将个人负担与个人收入挂钩，动态确定，其减负范围是扣除其他各项减负、补充医疗保险支付后的自付费用部分。

1.2医疗救助上海对弱势群体医疗保障的特别关注是从医疗救助起步的，其历史可以追溯到1956年对贫苦市民实施的急病医疗补助。改革开放后，1990年上海市颁布并实施了《贫困市民疾病医疗困难补助办法》。医疗救助是指政府通过提供财务、政策和技术上的支持以及社会通过各种慈善行为，对贫困人群患病且无经济能力治疗的人群，或者因支付数额庞大的医疗费用而陷入困境的人群，实施专项帮助和经济支持，使他们获得必要的卫生服务，以维持其基本生存能力，改善目标人群健康状况的一种医疗保障制度。[9]医疗救助包括由政府实施的医疗救助以及社会慈善医疗救助。目前阶段，政府救助主要通过医疗保险缴费补助、医疗费用补助和临时性救助三种形式加以实施。1.2.1医疗保险缴费补助由于城保、镇保的保费由政府强制征缴，未参加这两种保险的居民可参加居保，但居保当前还属于自愿参加，缴费困难往往成为部分贫困居民获得保障的主要障碍。上海对城镇低保人员等的个人缴费部分给予补助，每月随低保金发放；享受本市民政部门定期定量生活补助的政府特殊救济人员个人缴费则实行全额补助。1.2.2医疗费用补助这是目前政府医疗救助的主体部分，发生在基本医疗保险补偿及各种渠道的费用补助和减免之后，由民政部门实施。民政部门界定的救助对象主要包括：（1）无生活来源、无劳动能力又无法定赡养人或抚养人的人员，主要是指享受民政部门定期定量救济的孤老、孤儿、孤残等人员；（2）低保家庭中患病住院以及门诊大病治疗的人员；（3）低收入家庭（人均收入在本市城镇最低生活保障标准150%以下的家庭）中患尿毒症透析、精神病、恶性肿瘤等大病重病，个人负担医疗费有困难且影响家庭基本生活的人员。对上述三类人群的救助范围包括住院、急观、门诊大病、家庭病床，不包括门急诊。对低保家庭成员救助没有病种限制，对低收入家庭成员救助限制在8种大病重病内。救助标准方面，第一类人员给予酌情补助；后两类人员自付医疗费低于（含）3万元的，按照50%救助；超过3万元的，3万元以上部分按照60%救助；全年累计救助总额不超过5万元。救助对象中城保人员的医疗救助申请采取“分类分段”方法：实际自付医疗费在其年收入一定比例以下的部分，可直接申请医疗救助；超过部分，则须先办理医保综合减负后再申请医疗救助。1.2.3临时性救助除上述常规医疗救助外，在之前一段时间内享受医疗救助以及低保或低收入家庭中因患常见病、慢性病，门急诊费用较大且影响其家庭基本生活的人员，还可以获得一定额度的现金救助。1.2.4社会慈善医疗救助上海市慈善基金会、上海市安济医疗救助基金、上海市公惠医院等社会慈善力量，通过发放慈善医疗卡、提供专业医疗服务项目、设立慈善医院以及医疗经费补偿等形式[10]，惠及众多弱势群体，成为政府医疗救助的补充。1.3补充医疗保险补充医疗保险和商业健康保险是对主体医疗保险的补充，成为满足不同层次医疗服务需求的重要筹资机制，而且也是提高医疗费用风险共担与控制道德损害的平衡机制。主体医疗保险着重于关注卫生服务的公平性，而补充性医疗保险强调卫生服务的效率。[11]《上海市职工保障互助会特种重病团体互助医疗保障计划》针对恶性肿瘤等九种重病住院提供定额给付、《上海市在职职工住院补充医疗互助保障计划》和《上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划》针对门诊大病、住院、急观、家庭病床费用中个人自付部分予以一定比例补偿，这些补充医疗保险在基本医疗保险基础上，进一步缓解个人自付医疗费用的压力，从而可减少一般人群由于患大病或长期患病而陷入贫困的现象，可以说是一种对潜在弱势群体的保护和风险规避，降低了因病致贫的可能性。由于商业健康保险保费高昂以及“逆向选择”问题，目前上海市商业健康保险对弱势群体的作用还十分有限，在此不作细述。2上海市城市弱势群体医疗保障面临的挑战通过上述对上海市医疗保障制度的整体分析，可以看到，上海市医疗保障制度经历了一定时期的发展，不只限于贫困人群，对弱势群体以及潜在弱势群体的医疗保障也十分关注，在一系列政策实施过程中，各项投入不断加大，体现了政府责任，保障对象、保障内容、保障水平也不断提升和优化，保障体系中各层次之间衔接基本形成。2008年居保覆盖203万人，覆盖大部分应参保人口，参保人群受益面达68.24%；医保综合减负人数和金额不断上涨，2008年人均医保综合减负金额4797元；医疗救助人次和金额分别从2006年的6.28万人次和7680.6万元上升到2008年的11.66万人次和1.77亿元，人均救助金额由1223元增长到3257元，在全国范围内趋于前列。保障体系发展至今，随着弱势群体及其需求的演化扩充，也面临一些新的挑战和要求。2.1相对贫困人群医疗保障需求亟需满足与其他城市一样，上海市对弱势群体的医疗保障起步于对特困户、低保户等“绝对贫困”人群的保障，即依据收入情况确定保障对象。然而近年来，相当数量的低保边缘家庭，其人均收入超过低保标准，但由于缺乏政策倾斜，其受到大额医疗、教育、住房等硬支出挤压的程度往往较低保对象严重，如调查显示上海市低收入对象门诊总医药费中自付比例几乎是低保对象的2倍[7]，造成其实际生活水平可能低于低保水平，这部分人群被称为“相对贫困人群”或“支出型贫困人群”，据估算，这类人群在上海大约有200万，约占城市人口的10%。上海市城保减负政策演变过程中，实际已逐步引入对城保对象中相对贫困人群加以着重保障的理念，从最初依据病种到后来根据收入再到将实际支付医疗费用与个人收入挂钩。但是，每年可以享受到综合减负的人员仍相对有限（2008年为45725人），仍存在大量因未参加城保而更易于因疾病而人不敷出的人员。然而，与城保政策相比较而言，为保障公平性且更具广泛性的救助政策目前仍以收入作为判定救助对象的标准，虽已将保障范围从低保人群扩充至低收入人群，但依然没有解决“不是因为收入少，而是因为支出多”而引致的新型弱势群体的保障问题。2.2基本医疗保险制度差异引起人群之间不公平上海市各类基本医疗保险制度的建立，对防止“因病致贫”即弱势群体的产生有重要意义。之前有调查显示，上海市非医保对象总医药费中自付比例是医保对象自付比例的2.14倍。[7]然而在医保制度覆盖人群中，不同医疗保险制度设计差异仍然存在，不同群体由于职业、社会经济因素的差异形成的医疗保障水平差异仍是客观现实。上海市居保的保障范围和水平明显低于城保，加之城保综合减负政策的叠加，如果同为弱势人群，居保对象获得的医疗待遇通常少于城保对象，受益程度明显低于后者，个人经济负担却高于后者。数据显示，2008年上海市城保人群人均门诊10.95次，住院率为11.67%，普通门诊补偿比为50%-70%，住院补偿比为85%，甚至更高，人均自付医疗费用为632.59元；居保人群人均门诊4.79次，住院率2.69%，普通门诊补偿比为50%，住院补偿比为50%-70%，人均自付医疗费用为723.17元。而且，通常情况下，居保人群社会经济情况、患病情况往往比城保人群相对较差，具有更高的基本医疗保障需求。2.3常见病、慢性病保障需求加剧现行保障制度偏重于对重大疾病的保障，医疗救助也只针对住院和门诊大病，对于部分人员的救助仅限于几个“大病病种”，而不涉及常见病和慢性病门诊治疗，这对于减少因病致贫、因病返贫意义重大。但是许多弱势群体常常在疾病初期就陷于贫困，往往因为无钱医治小病而导致疾病恶化甚至危及生命，或者等小病拖成大病才能申请医疗救助，这无疑加重了患者自身、医疗保障以及全社会的负担。有研究印证了这一结果，调查显示，基于所患疾病病种和严重程度不同等原因，救助对象的门诊次均费用显著高于普通患者。[7]同时，随着疾病谱的改变，慢性病发病率与患病率越来越高，第四次卫生服务调查显示，调查地区居民慢性病患病率（按病例数计算）为20.0%（其中：城市28.3%、农村17.1%），与2003年调查相比，患病率增加4.9%。上海市这类发达城市慢性病患病率则更高，据第四次卫生服务调查，上海市卢湾区、崇明县患病率（按病例数计算）分别达到53.0%和36.1%。[12]慢性病防治主要在早期预防和日常治疗，其日益增加的防治费用对弱势群体来说是很大负担，但如果不进行稳定治疗则可能诱发更为严重的疾病，给家庭和社会带来更大负担。2.4保障体系整体运行效率有待进一步提升一方面，保障资源的限制、弱势人群范围扩大及其医疗需求的释放、医疗费用的快速上涨给保障体系的整体运行效率提出了更高的要求；另一方面，现行保障体系内部仍然存在着定位不清、衔接不好等问题，可能影响政策执行的效果和效率。比如前面提到的城保“减负”政策与医疗救助中的“医疗费用补助”政策，在理念和策略上有一定交叠，却属于不同的政策制定和实施范畴。再比如，目前仅低保人员和特殊救济人员可获得居保保险缴费补助，仍有少部分居民因无力承担且未获补助而没有参加任何医疗保险。3完善上海市城市弱势群体医疗保障制度的建议理论和实践都显示，对弱势人群的保障主要集中在基本医疗保障层次，即医疗救助与基本医疗保险，而两者之中，从功能定位和制度设计来说，显然医疗救助对于弱势群体有更重要的意义。为使两种制度更好协同，不断完善，需要明确其各自定位，处理好两者关系，并且在现行制度基础上进一步梳理并调整保障对象及保障范围，即在提高制度体系整体效率的同时，实现保障制度的公平性目标，以更好地满足城市弱势群体的医疗保障需求。基于上述对上海市弱势群体医疗保障现状及面临挑战的分析，提出以下设想供决策参考。3.1明确定位，加强制度衔接为实现对弱势人群的高效保障，必须实现基本医疗保险与医疗救助的有效衔接。首先在政策层面，既要确立健康保障的共同目标，又要明确各自不同定位，兼顾公平和效率的平衡。基本医疗保险着眼于参保者共同的疾病经济风险，以建立有效风险分摊及在一定程度上控制道德风险为其基本目标，而医疗救助则在有限资源约束下尽最大可能对经济贫困者和医疗贫困者给予必要的经济救济。鉴于目前上海市这两项制度间还存在一定交叉，因此需要进一步根据医疗保险和医疗救助制度的内涵明确各项制度的定位和职能分工。此外，由于当前仍有部分人群未被医疗保险覆盖，且不同医疗保险制度实际保障水平仍然存在较大差异，作为“医疗兜底”机制的政府医疗救助制度，作为对基本医疗保险制度主体的扶持系统，除对绝对贫困群体给予持续的全面救助外，更需关注不同基本医疗保险制度对潜在贫困群体可能带来的不同影响，尽可能弥合由于人群本身弱势特征及制度差异所引起的不公平，以加强制度间的互补和衔接。3.2建立收入支出相关联的保障对象确定机制弱势群体并非单纯贫困人群，而是受很多因素综合影响。在今后医疗保障政策修订与完善时，应进一步将收入、支出、疾病、职业、年龄等因素一同纳入考虑，并逐步将这些因素交叉结合，综合权衡，以确定优先重点人群，扩大保障对象范围。近期，建议在信息系统高速发展、资产核查手段不断加强的情况下，在医疗救助制度中逐步建立起救助对象医疗费用负担与其支付能力相匹配的救助机制，由单纯的“收入型贫困”向“支出型贫困”延伸，应成为今后确定救助保障对象的发展方向。3.3对居保参保人群予以政策倾斜在现行制度框架下，居保人群总体受益面窄，受益水平较低，保障不足。为提高医疗保障的公平性，一方面应进一步提高居保参保者的待遇，另一方面可考虑将医疗救助政策向居保参保人群适度倾斜，以家庭收入与疾病支出挂钩的原则优先放宽居保参保人员救助对象及救助范围。同时，可通过支持居保人员参加补充医疗保险和商业健康保险方式，拓宽卫生筹资渠道。3.4保障范围向常见病、慢性病辐射对医疗救助和基本医疗保险的调整，应着重加强对弱势群体常见病、多发病、慢性病的保障，以体现基本医疗保障的基础性保障作用，实现社会福利的最大化。因此建议在实施医疗救助时，应适时扩大病种，将一些危害较大、所需治疗资金较多的常见病、慢性病也列入救助范围；甚至于取消对病种及住院范围等救助限制，而依据医疗经济负担与收入情况，判断是否救助及救助程度。这样才能切实使更多的困难群众享受到医疗救助。

案

号：

311案

由：

关于进一步完善城镇弱势群体医疗保障的提案第一提案者：

王象礼界

别：

农工党

派：

农工移动电话：