2010临床医师实践技能应试指导-病例分析

2010临床医师实践技能病例分析一、慢性阻塞性肺疾病病例摘要：患者，男性，60岁，因咳嗽、咳痰20年，加重伴发热1周入院。患者于20年前，无明显诱因常于秋冬季节出现咳嗽，咳痰，晨起及夜间入睡时为重。痰量不多，为白色泡沫状。不伴发热，胸痛、咯血等。间断服用中药治疗，无效。7年前，上述症状较前加重，患者上3层楼有明显的气促，喘憋，行肺功能检查：FEV1/FVC为50%；FEV1占预计值40%，诊断COPD，给予抗感染，解痉，平喘治疗后症状好转出院。1周前，受凉后出现发热，体温38℃，痰量增多，为黄色脓痰，口唇发绀，气短、喘憋加重，休息时也感呼吸困难，为进一步诊治入院。既往否认高血压、冠心病等病史。吸烟40年，每日20支。无毒物、粉尘接触史。家族史无特殊。查体：T38℃，P100次/分，R25次/分，BP110/70mmhg。慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息。口唇发绀，浅表淋巴结未及增大，巩膜无黄染。心界不大，心音低，心率100次/分，律齐，无杂音。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿罗音。腹软平，肝脾未及。双下肢轻度可凹性水肿。实验室检查：血常规：WBC10*109/L，N85%，PLT180*109/L，Hb150g/L；尿常规（-）。分析步骤：诊断步骤及诊断依据本例初步印象：COPD（重度），急性加重，肺部感染。诊断依据：（1）老年男性，咳、痰、喘20年。长期吸烟史。肺功能检查：FEV1/FVC50%;FEV1占预计值40%。近1周症状加重，伴发热、脓痰，肺部可闻及啰音。鉴别诊断支气管扩张痰量多，常伴咯血，合并感染时有多量脓性痰，肺部影像学有助鉴别。支气管哮喘儿童或青少年期起病，发作性喘息，常有家庭或个人过敏史，气流受限为可逆性。进一步检查胸部影像学可见肺部阴影，确定肺部感染为急性加重诱因。血气分析确定呼吸衰竭的类型。痰涂片及培养感染的病原学证据，指导抗生素治疗。治疗原则控制性氧疗维持养合水平PaO2>60mmHg或SaO2>90%,避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。抗生素可选用β内酯胺类/β内酯胺酶抑制剂、喹诺酮类等，根据痰菌检查结果调整抗生素。支气管舒张剂抗胆碱药和（或）β2肾上腺素受体激动剂雾化吸入。可短期静脉使用糖皮质激素。二、肺炎病例摘要：患者，男性，23岁，工人，因高热、咳嗽5天急诊入院。患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰少呈铁锈色，无痰中带血，无胸痛。门诊给口服先锋霉素VI及止咳药、退热剂3天后不见好转，体温仍波动于38.5℃到40℃.，病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，无药物过敏史。个人史、家族史无特殊。查体：T39℃,P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。急性热病容，神志清楚，无皮疹，浅表淋巴结无增大，巩膜无黄染，咽（-），气管居中。左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻湿性啰音，叩诊心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及，病理反射未引出。实验室检查：Hb140g/L,WBC12*109/L,N82%，L18%，plt2180*109/L,尿常规(-)，粪便常规(-)。分析步骤：诊断及诊断依据本病例初步印象是：左侧肺炎（肺炎球菌性）。其诊断依据是：病史中急性起病，着凉后寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰。左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻及湿性啰音。血WBC增高，中性粒细胞比例增高。鉴别诊断其他类型肺炎①干酪样肺炎：常呈低热，痰中易找到结核杆菌；②葡萄球菌肺炎：痰呈脓性量多，培养性葡萄球菌阳性；③革兰阴性杆菌肺炎：常为院内获得性感染，痰细菌培养可证实诊断。急性肺脓肿早期不易鉴别，但随病程进展会咳出大量脓臭痰。肺癌多见于中年以上人群，病程长，感染中毒症状不重。进一步检查根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应做：X线胸片，可见左肺炎症阴影。痰直接涂片或培养细菌学检查可证实致病菌。治疗原则抗菌药物治疗首选青霉素，对青霉素过敏史或耐药者可用氟喹诺酮类。对症支持治疗。三、支气管哮喘病例摘要：患者，女性，24岁，因简断喘憋10余年，加重2小时入院。患者10余年前无明显诱因逐渐出现发作性喘憋，呼吸急促，伴大汗，口唇发绀，于当地医院就诊诊断“支气管哮喘”，具体治疗不详。曾口服氨茶碱0.2gBid。每年间断发作5～6次。此次发作表现为受凉后呕吐胃内容物100ml，继之出现喘憋、口唇发绀、伴大汗入院。既往过敏性鼻炎15年，花粉、尘螨等过敏。个人史和家族史无特殊。查体：T37.3℃，P140次／分，R26次／分，BP110／70mmHg。神志清楚，言语不能连贯，焦虑、大汗、端坐呼吸。口唇发绀明显，三凹征。心界不大，心率140次／分，律齐。双肺满布哮鸣音。腹平软，肝脾未及。双下肢不肿。实验室检查：血常规：WBC12×109／L，N85%，PLT200×109／L，Hb140g／L；尿常规（一）。1、诊断及诊断依据本病例初步印象是：支气管哮喘急性发作。诊断依据：（1）年轻女性，发作性喘憋（2）查体端坐呼吸，口唇发绀，满肺哮鸣音（3）过敏性鼻炎病史2、鉴别诊断（1）心源性哮喘：年轻，无心脏病史，无典型粉红色泡沫痰等（2）喘息型慢性支气管炎：多见于老年人，常有肺气肿体征（3）支气管肺癌：癌瘤可出现喘鸣与呼吸困难，但肺癌多表现为吸气期喘鸣，症状呈进行性加重，支气管舒张剂疗效不显。纤维支气管镜等检查常可明确诊断3、进一步检查（1）动脉血气：了解血氧及酸碱平衡状况（2）胸部X线检查：除外感染等（3）肺功能检查：控制急性发作后评估监测治疗4、治疗原则（1）吸氧。（2）可静脉应用糖皮质激素（3）支气管舒张剂：速效β肾上腺素受体激动剂（4）急性发作控制后综合防治四、肺癌病例摘要：男性，58岁，室内装修店主，因咳嗽、咳痰2个月，痰中带血1周入院。患者2个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，咳少量灰白色粘痰，伴右胸背胀痛，无发冷、发热、心悸、盗汗。曾于附近医院按呼吸道感染服用抗生素及消炎止咳中药，疗效不显著。l周来间断痰中带血，有时血多痰少，但无大量咯血，即来院就诊。发病以来无明显消瘦，近日稍感疲乏，食欲尚可，大小便正常。既往无肺炎、结核病史。吸烟30余年，每日1包左右。近5年从事室内装修业务，经常检查装修情况。查体：T37℃，P82次/分，R20次/分，BP124/84mmHg.发育正常，营养中等，神清合作，皮肤巩膜无黄染。双侧锁骨上未及肿大淋巴结，气管中位，无声嘶。双胸廓对称，叩清，右上肺可闻及干啰音，无湿啰音，左肺呼吸音正常，心率82次/分，律齐，无杂音。腹平软、未及肝脾或肿物。未见杵状指，膝反射正常。未引出病理征。辅助检查：Hb120g/L，WBC8.1×109/L，胸部X线片示，右上肺前段有一约3cm×4cm大小椭圆形块状阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。分析步骤：1.诊断及诊断依据这是一份呼吸科咳嗽咯血病例，读完后初步印象是：原发性支气管肺癌。其诊断依据是：（1）老年男性，亚急性病程。（2）刺激性咳嗽，咳少量灰白色粘痰2个月，伴右胸背胀痛，间断小量咯血1周。（3）既往吸烟30余年，从事室内装修5年。（4）查体：右上肺可闻及干啰音，无湿啰音。（5）辅助检查胸片示右上肺前段有一约3cm×4cm大小椭圆形块状阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。2.鉴别诊断（1）肺炎：起病急骤，畏寒、发热、咳嗽、咳脓痰，血白细胞多升高，胸片见炎症渗出阴影或肺实变影。患者起病较缓，无畏寒，高热，血白细胞正常，胸片表现与本病不符，考虑可能性较小。（2）慢性支气管炎：患者慢性咳嗽，咳痰，应考虑该病可能。但本病多病程漫长，迁延不愈，反复发作，逐渐加重，早期胸片可无异常，随病程进展可出现肺纹理增粗，紊乱。抗生素治疗有效。与患者胸片表现不符，考虑本病可能性小。（3）肺结核：患者慢性咳嗽，咳痰，胸片示右上肺块状阴影，应考虑该病可能。但本病多见于年轻人，常有低热，乏力，盗汗，消瘦等结核中毒症状，胸片可见两肺尖段渗出阴影或空洞，病灶密度高，有时可有钙化点，边界清楚。考虑本病的可能性较小。可查PPD，痰找结核菌，痰培养等以进一步除外。3.进一步检查（1）胸部CT片进一步鉴别，并了解淋巴结转移及支气管阻塞情况，提供治疗依据。（2）纤维支气管镜及活检，协助确诊。（3）痰脱落细胞检查，或癌胚抗原（CEA)检测，供诊断参考。（4）腹部B超，除外肝转移，提供治疗参考。4.治疗原则（1）手术切除，如病人情况许可，无远处转移，应开胸手术切除病变肺叶。（2）化疗、放疗配合，根据病情及病理结果选用，并可加用中药及免疫调节制剂等综合治疗。呼吸衰竭病例摘要：患者，男性，65岁，主诉：反复咳嗽咳痰15年，加重伴意识障碍2天。患者于15年前开始每年入冬即出现咳嗽、咳黄痰,偶伴发热、喘憋,在当地诊所使用头孢类抗生素和氨茶碱治疗，有一定效果，至第二年春暖时方可完全缓解。2天前患者受凉后咳嗽加重，伴发热，38℃，咳黄黏痰，同时喘憋加重。自服头孢氨苄不缓解，并逐渐出现意识障碍，嗜睡;今日家属发现呼之不醒遂打“120”送来急诊。发病以来，常出现双下肢水肿，间断服用利尿剂治疗。既往:高血压史8年，最高170/90mmHg，未规律服药。吸烟史50余年，30支/日。查体:生命体征:T38.1℃，P85次/分，R25次/分，BP150/80mmHg。对声音有反应，无法对话。口唇发绀，球结膜水肿，颈静脉充盈，双肺可及散在哮呜音，右下肺湿啰音，心(-);腹膨隆，肝脾未及，移动性浊音可疑;双下肢胫前可凹性水肿，病理征未引出。实验室检查:血常规:WBC11.2×109/L，N78，Hb130g/L，PLT138×109/L;尿常规(-);便常规(-);血气分析:pH7.28，PC0284mmHg，P0255mmHg。分析步骤:初步诊断及诊断依据:初步诊断:慢性阻塞性肺疾病，急性加重；慢性肺源性心脏病；肺性脑病；Ⅱ型呼吸衰竭；高血压病2级。诊断依据:(1)病史：季节性咳嗽、咳痰15年，吸烟史，考虑COPD诊断基本明确；反复出现上下肢浮肿，应考虑肺源性心脏病。(2)查体:口唇发绀，肺部哮鸣音和湿啰音;颈静脉充盈，双下肢水肿。(3)实验室检查感染血象，血气分析提示II型呼吸衰竭。（4）高血压病史明确。2.鉴别诊断:COPD主要与如下疾病鉴别：肺部恶性肿瘤支气管哮喘肺结核进一步检查肺部影像学检查胸片，有条件则行胸部CT病原学检查尽量在开始抗生素治疗之前吸取痰液行细菌涂片、培养。中枢神经系统评价有条件可行头颅CT除外脑血管事件。COPD严重度评价待患者病情稳定后，应考虑行肺功能评价患者严重度，指导针对原发病的治疗。治疗原则呼吸支持:机械通气已具备机械通气指征，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，充分氧疗。积极治疗肺部感染解痉、平喘治疗。纠正水、电解质平衡及营养支持治疗。六、（一）结核病病例摘要：女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。查体：T37.4℃，P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。实验室检查：血Hb110g/L，WBC4.5？109/L，N53%，L47%，plt210？109/L，ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）分析步骤:1.诊断及诊断依据本例初步印象是:肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）糖尿病2型诊断依据：（1）5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快（2）查体，有低热，两肺上部有异常体征（3）有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）2、鉴别诊断(5分)（1）支气管扩张（2）肺脓肿（3）肺癌3、进一步检查(4分)（1）肺部影像学检查X线胸片（2）痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测。（3）检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定。4、治疗原则（1）.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能。（2）.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素。结核性胸膜炎病例摘要：患者，男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周。患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。查体：T37.4℃,P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。分析步骤：1、诊断及诊断依据初步诊断：右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大诊断依据：（1）低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快。（2）右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失。2、鉴别诊断（1）肿瘤性胸腔积液（2）心力衰竭致胸腔积液（3）低蛋白血症致胸腔积液（4）其他疾病(如SLE)致胸腔积液3、进一步检查（1）胸部X线片。（2）胸部B超胸腔积液定位（3）胸腔穿刺，胸腔积液常规、生化和细菌、病理学检查（4）PPD或血清结核抗体测定（5）肝、肾功能检查。4、治疗原则（1）病因治疗：抗结核药（2）胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素（三）结核性心包炎病例摘要：患者男性，60岁，以反复胸腔积液、腹腔积液、双下肢水肿1年，在多家医院就诊无效来诊。患者自1年前开始常于劳累后出现双侧胸腔积液、腹腔积液及双下肢水肿，在外院按“肺源性心脏病”、“肝硬化”治疗后效果不佳入院。起病来乏力、食欲不振明显，体温正常。既往年轻时曾患肺结核，治疗情况不详。查体:慢性病容，口唇发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双侧呼吸运动度减弱，双下肺叩诊浊音，双下肺未闻及呼吸音，可及收缩期心尖负性搏动，心脏浊音界不大，心音低钝，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。肝右肋缘下3cm，质硬，轻度压痛，腹部移动性浊音阴性。双下肢轻度水肿。实验室检查：血常规正常；尿常规，Pro（+）；肝功：ALT92U/L,AST74U/L,GGT70U/L,肾功能正常。分析步骤:1.初步诊断及诊断依据初步诊断：多浆膜腔积液，结核性心包炎可能性大。诊断依据是:(1)胸腔积液、腹腔积液、下肢水肿、颈静脉怒张、肝大，均为体循环淤血表现。（2）收缩期心尖负性搏动，心浊音界不大，心音低钝，均为心包缩窄表现。（3）肺结核病史。2.鉴别诊断(1)限制性心肌病。（2）心力衰竭。（3）肝硬化。（4）甲状腺功能减低症。（5）慢性肾小球肾炎。3.进一步检查(1)胸部X线片，CT。（2）超声心动图。（3）PPD或血清结核抗体测定。4.治疗原则(1)规范的抗结核治疗。（2）考虑行心包切开或剥脱术。（四）肠结核病例摘要：患者，女性，34岁，间歇腹胀、伴腹痛2个月，加重5天急诊入院。患者2个月来，无明显诱因间歇发作腹胀、腹痛，停止排便，排气减少，每次发作持续3~4天，经服药和对症治疗后，开始出现腹泻，随之腹胀、腹痛缓解。5天前起，再次发作，上述症状加重，服药无效，已无排气排便2天，呕吐一次，呕吐为为内容物，不能进食。发病以来，乏力、盗汗明显，无明显发热。既往体健。其父曾患开放性肺结核，目前已愈。查体：T37.4℃，P85次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。慢性病容，神清，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。心肺检查未见异常，腹膨隆，未见胃肠型，叩鼓，肝脾未触及，全腹部轻度压痛，无肌紧张。右下腹似可及包块，边界不清，实性感，包块轻度压痛。移动性浊音（-），肠鸣音活跃。辅助检查：血常规：WBC5.3*109/L，N78%；Hb115g/L。X线腹平片：右中腹可见液气平面。分析步骤：1、诊断及诊断依据初步诊断：肠梗阻（不全性），肠结核可能性大。诊断依据：（1）腹痛、大便习惯改变，停止排便排气，呕吐。（2）腹膨隆，右下腹包块，肠鸣音活跃。腹部X线平片可见液气平面，提示肠梗阻。（4）全身中毒症状、结核密切接触史。2、鉴别诊断（1）右半结肠癌。（2）克罗恩病（3）肠扭转3、进一步检查（1）腹部B超、CT(2)X线钡剂灌肠造影。（3）结肠镜检查4、治疗原则（1）胃肠减压，通便治疗，静脉营养支持。（2）规范的抗结核治疗。七、胸部闭合性损伤（一）多发肋骨骨折，张力性气胸，伴有休克病例摘要:男性，28岁，l0分钟前左上胸部被汽车撞伤，胸痛，憋气。既往体健，无特殊病史。查体:BP80/50mmHg，P148次/分，R40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4，5，6肋)，局部压痛明显。皮下气肿，上自颈、胸部直至上腹部均可触及皮下积气感。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及啰音；右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律整，心率148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛或肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及。下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射。分析步骤:1.诊断及诊断依据初步诊断:多发性肋骨骨折，张力性气胸，伴有休克。其诊断依据是:(1)胸部外伤史，血压下降，脉率增快等休克体征。(2)外伤后左胸第4，5，6肋有骨擦音，局部明显压痛，提示多根肋骨骨折。(3)外伤性肋骨骨折、休克、呼吸困难，口唇发绀、广泛皮下气肿、气管右移、左胸叩鼓、呼吸音消失等症状和体征，均提示张力性气胸。2.鉴别诊断主要需与其他胸部闭合性损伤相鉴别:(1)闭合性气胸:症状相对较轻，多半无发绀或休克等(2)血胸:如有血胸，则有伤侧胸部叩诊浊音，胸腔积液的体征。（3）连枷胸本例无浮动胸壁，无反常呼吸等多根多处肋骨骨折的临床表现。(4)心包堵塞(心包积血)如有心包堵塞则可有颈静脉怒张，舒张压上升，脉压缩小等3.进一步检查因属急诊，检查与紧急处理要相结合:(1)立即胸穿，抽气，行胸腔闭式引流术。(2)摄胸部X线正、侧位片。(3)持续心电、血压、血氧监测，做血气分析。4.治疗原则(1)纠正休克，输血补液，保持呼吸道通畅，吸氧。(2)胸腔穿刺，闭式引流，密切观察病情，必要时开胸探查。(3)抗生素防治感染，同时行对症处理，包括镇痛，局部阻滞麻醉和固定胸廓等。（二）右胸肋骨骨折病例摘要：患者，男性，50岁，右胸部被撞伤2小时。患者于2小时前，坐在某大客车的第一排座位上外出旅游，当大客车行驶到高速公路上时突然发现前方交通有障碍，司机急刹车，患者因惯性作用右胸向前撞在客车的大横铁杆上，当即患者感到右前胸疼痛难耐。深呼吸、咳嗽或变动体位时右胸痛加重，不敢深呼吸，随即送往医院。查体：T37℃，P80次/分，R18次/分，BP130/90mmHg。神志清，步行入诊室，回答切题，颈部气管居中，胸部无明显畸形，皮下无明显气肿，心肺听诊叩诊未见异常，右胸壁4~5前肋局部稍肿，按之有压痛，用手挤压前后胸部，局部疼痛加重，有骨摩擦音。腹软无压痛。分析步骤：1、诊断及诊断依据诊断为右胸肋骨骨折。诊断依据：（1）右胸有外伤史。（2）右胸4~5前肋局部肿胀有压痛。2、鉴别诊断右胸壁挫伤：胸压痛不局限，无骨摩擦音，行胸肋骨和骨相关检查可鉴别。3、进一步检查（1）右胸肋骨x线摄片。（2）胸部x线正侧位片。4、治疗原则（1）止痛。（2）局部固定。八、原发性高血压病病例摘要：患者，男性，56岁，干部，因间断头晕、头痛1年余来诊。患者于1年多以前发现劳累或生气后常有头晕、头痛，头晕非旋转性，不伴恶心和呕吐，休息后则完全恢复正常，不影响日常工作和生活，因此未到医院看过，半年前单位体检时测血压140/90mmHg，嘱注意休息，未服药，一直上班。发病以来无心悸、气短和心前区痛，进食、睡眠好，二便正常，体重无明显变化。既往体健，无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病史，无药物过敏史。吸烟30余年，不嗜酒，父亲死于高血压脑出血。查体:T36℃，P80次/分，R18次/分，BP145/95mmHg。，一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，心肺(-)下未触及，腹平软，肝脾肋，未闻及血管杂音，下肢不肿。实验室检查:Hb135g/L，WBC6.0×109/L，N70，L30，PLT205×109/L;尿常，粪便常规(-)规(-)。分析步骤:1.诊断及诊断依据本例初步印象是:高血压病1级，因为病例摘要中检查资料不全，故尚难确定危险度分层。其诊断依据是:(1)病史中有间断头晕，头痛，曾测血压高于正常，患者男性和吸烟是危险因素，有高血压家族史。(2)查体血压145/95mmHg，达到1级高血压的标准，腹部未闻及血管杂音。（3）化验尿常规阴性可基本除外肾性高血压或高血压肾损害。2.鉴别诊断需与继发性高血压鉴别，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等，继发性高血压均可查到引起高血压的原因，不难鉴别。3.进一步检查(1)确定高血压危险度分层的检查血脂、血糖、肾功能、X线胸片、心电图和眼底检查，必要时做超声心动图检查。(2)除外继发性高血压的检查如血钾等。(3)动态血压监测有条件者可用仪器自动监测24小时或更长时间的血压变化，有助于诊断和治疗。4.治疗原则(1)非药物治疗包括戒烟、合理膳食、减轻体重、适当运动等。(2)降压药物治疗需合理选药，终身用药，保持血压在理想水平。九、心律失常(一）期前收缩病例摘要:患者，男性，28岁，因体检ECG发现室性早搏1个月来诊。患者于1个月前体检查ECG示频发室性早搏，患者无心季胸闷及胸痛，日常活动不受限。近来进食和睡眠正常，体重无下降，二便正常。既往体健。查体:T36.8℃，P82次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。一般状况无明显异常，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心界不大，心律不齐，可闻及早搏，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。肺部腹部检查未见异常。实验室检查:ECG如下图所示。分析步骤:1.诊断及诊断依据:初步诊断:心律失常、室性早搏。诊断依据:(1)青年男性，无明显症状。(2)查体心律不齐，可闻及早搏。(3)辅助检查心电图检查示QRS波提早出现，其形态异常，时限大多>0.12s，T波与QRS波主波方向相反，ST随T波移位，其前无P波。2.鉴别诊断房性早搏伴室内差异性传导：也可出现宽大畸形QRS波群，但QRS波群前可见提早畸形的P波。3.进一步检查(1)24小时动态心电图可详细记录早搏发生的多少，发生的规律，治疗效果等。怀疑心肌炎者可行血心肌酶学检查。(2)心脏超声检查可发现瓣膜病、心肌病和冠心病等器质性心脏病患者。治疗原则

无器质性心脏病基础的过早搏动，大多不需特殊治疗。有症状者宜解除顾虑，由紧张过度情绪激动或运动诱发的过早搏动可试用镇静剂和β受体阻滞剂。频繁发作，症状明显或伴有器质性心脏病者，宜尽快找出早搏发作的病因和诱因，给予相应的病因和诱因治疗，同时正确识别其潜在致命可能，积极治疗病因和对症治疗。阵发性室上性心动过速病例摘要：患者，女性，30岁，因阵发性心慌3年，复发1小时来诊。患者于3年前无诱因间断出现心慌，与活动无关，突然发作，伴轻度胸闷，无胸痛，持续20~30分钟可以自行好转，无症状时查心电图正常，每年发作2~3次，未进一步检查。1小时前患者再次突然发作心慌，性质程度同前，急来就诊。病来进食和睡眠正常，体重无下降，二便正常。既往体健。查体：T36．8℃，P160次／分，R25次／分，BP110／70mmHg。一般状况无明显异常，

浅表淋巴结无增大，巩膜无黄染。心界不大，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。肺

部腹部检查未见异常。

实验室检查：ECG如下图所示。

分析步骤：

1．诊断及诊断依据本例初步印象是：阵发性室上性心动过速。其诊断依据是：

(1)病史病青年女性，症状突发突止，反复发作。

(2)体检心率160～240次／分，快而整齐，心音有力，无心脏杂音，血压正常。

(3)辅助检查心电图检查示QRS波呈室上形(小于O.12s)，快而整齐，QRS波前未

见明显P波。2．鉴别诊断

(1)窦性心动过速心律规则，心率多在100—150次／分之间，QRS前可见规律P波。

(2)房性心动过速P波多低小而不清晰，P—P规则，心房率在160一280次／分之间。

(3)阵发性室性心动过速绝大多数见于器质性心脏病患者，如冠心病、急性心肌梗

死和心肌病，少数见于无明显器质性心脏病和药物中毒、低血钾者。ECG示连续3次以上

快速的宽大畸形QRS波，与P波无关，有时可见到心室夺获和室性融合波。

3．进一步检查ECG基本可以确诊，如无：ECG证据可行食管调搏在多数患者能诱发室上速，明确诊断，并可初步分型。

4．治疗原则

(1)无血流动力学障碍者可选择刺激迷走神经或静脉给药的方法终止室上速。刺激迷

走神经的方法包括：①刺激腭垂诱发恶心呕吐；②深吸气后屏气(Valsalva法)。

(2)无心力衰竭者首选维拉帕米(异搏定)5mg稀释后缓慢静推，无效时可追加，一

般总量不超过15mg，有心力衰竭者首选西地兰，首剂0．4mg，稀释后缓慢静推。快速静推

ATP20mg可终止室上速，但老年人及病窦综合征者禁用。静脉推注普罗帕酮(心律平)

75mg或胺碘酮150mg：亦可终止室上速发作。药物不能终止发作者可选用经食管快速心房

调搏。(3)伴有血流动力学障碍或上述方法无效时可选用同步直流电复律，能量在100-200J为宜。经导管射频消融能有效根治阵发性室上性心动过速。冠状动脉粥样硬化性心脏病病例摘要：患者，男性，55岁，工人，因胸骨后持续性疼痛3小时急诊入院。患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与口服硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、无心悸、气短，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包，不嗜酒。查体：T36.8℃，P100次/分，R18次/分,BP130/70mmHg。急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，叩诊心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，未闻及杂音和心包膜擦音，肺清无啰音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。心电图：STⅠ、Ⅲ。avF升高呈弓背向上型，QRSⅡ、Ⅲ、avF呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。分析步骤：诊断及诊断依据本例初步印象是：冠心病，急性下壁心肌梗死，室性期前收缩，心功能I级。其诊断依据是：(1)典型心绞痛而持续3小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)。(2)查体有期前收缩，无心力衰竭表现。(3)心电图示急性下壁心肌梗死，室性期前收缩。鉴别诊断心绞痛疼痛持续时间短，多在15分钟内，休息或口含硝酸甘油后会迅速缓解，心电图呈缺血表现。(2)主动脉夹层疼痛放射至背、肋、腹、腰和下肢，超声心动图有助确诊。(3)急性心包炎疼痛常与发热同时出现，早期即有心包摩擦音，心电图无异常Q波。进一步检查根据初步诊断和鉴别诊断，为确诊和有助治疗应作：（1）继续心电图检查，以观察其动态变化。（2）血清心肌酶测定。（3）化验血脂、血糖、肾功能和血电解质。（4）凝血功能检查，以备溶栓和抗凝治疗。（5）恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Hoher、超声心动图检查。4．治疗原则（1）监护和一般治疗包括卧床休息、保持大便通畅；吸氧；持续心电监护。（2）解除疼痛用哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油等。（3）溶栓治疗发病在6小时内(本例3小时)若无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶或链激酶静脉溶栓。（4）急诊冠状动脉造影及介入治疗。（5）消除心律失常首选利多卡因。（6）药物治疗β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类调脂药、硝酸脂、抗血小板及抗凝治疗。心力衰竭病例摘要：患者，男性，58岁，因为反复呼吸困难2年，加重3个月入院。入院前两年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳。因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗3周。近3个月患者呼吸困难加重夜间只能端坐入睡。夜尿（2~3次/夜），有重度水肿，体重增加8kg。既往史与家族史：高血压史10年，用降压O号治疗效果欠佳。有糖尿病家族史，患者未控制饮食。体格检查：BP160/110mmHg;脉搏110次/分，呼吸频率29次/分，体重79kg。劲静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿罗音和双侧干啰音。心脏检查可闻及舒张早期奔马律；最强博动点位于第六肋间，据胸骨正中线12cm。肝大，可触及；肝劲静脉回流征阳性。四肢凹陷性水肿。实验室检查：血常规正常；Na131mmol/L;K3.1mmol/L;cl98mmol/L;二氧化碳31mmol/L;快速血糖（FBS）6.5mmol/L.尿酸420umol/L;BUN23mmol/L血肌酐115umol/L,谷丙转氨酶102U/L.胸片：提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。心电图：左室高电压。未见ST--T缺血样改变。超声心动图：测量左室舒张末期内径60mm.射血分数为35%。分析步骤：1．诊断及诊断依据本例初步印象是：高血压、高血压性心脏病、全心衰竭(心功能Ⅲ级)。其诊断依据是：有病因(高血压10年，控制不佳)。左心衰症状、体征呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)、发绀、心动过速、呼吸急促、肺部干湿啰音、左心扩大。右心衰的症状、体征水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加8kg)、胸腔积液、肝大、肝颈征(+)。(4)检查LVEDV60mm，EF射血分数为35％；BNP5700pg／ml。鉴别诊断慢性阻塞性肺病多有慢支病史多年，有咳嗽咳痰喘息症状，秋冬季加重。临床主要表现为肺心病、右心衰症状，ECG可见肺性P波，UCG可见右心肥厚或增大表现，肺功能检查可以进一步确诊。心包积液也可以有呼吸困难及端坐呼吸，但ECG可见肢导低电压，UCG可以确诊。(3)慢性肺动脉栓塞可以有呼吸困难。多由于下肢静脉血栓脱落造成，ECG及UCG可见右心负荷增加表现，肺CTPA可以基本确诊。3．进一步检查(1)血气分析明确有无严重低氧血症。(2)冠状动脉造影患者有多个冠心病危险因素：老年男性、肥胖、高血压史，糖尿病家族史，心脏扩大需注意除外缺血性心肌病可能。(3)OGTF明确糖尿病诊断。治疗原则(1)限水限盐，监测体重。(2)强心药洋地黄。(3)利尿药速尿(以每日体重能降0．5～1kg为宜，如口服效差可静脉)。

(4)扩血管药硝普钠或硝酸甘油。(5)抑制RAS系统的药物ACEI(或ARB)、醛固酮拮抗剂。(6)抑制交感系统药物β受体阻滞剂(可暂不使用，先把水肿和心衰症状处理好再用)。(7)降压药如果应用利尿剂及ACEI、β受体阻滞剂后血压仍不满意可以加其他降压药，比如CCB类。心脏瓣膜病主动脉瓣关闭不全病例摘要：患者，男性，67岁，农民，体力活动耐力下降1年，加重1个月。患者1年前出现田间劳作时乏力、易疲劳，休息后可缓解，未在意，近1月症状加重，伴有胸闷、、憋气，偶有头晕，无胸痛。于当地医院行ECG示：窦性心率，左室高电压，偶发房性早搏。起病以来食欲、睡眠可，夜可平卧入睡，二便正常。既往体健，否认高血压、高脂血症、糖尿病、风湿病等病史。无烟酒嗜好。祖父曾于46岁时死于心脏病，病因不明。查体：体温36．5℃，脉搏96次／分，呼吸24次／分，血压112／82mmHg。神志清楚，自动体位，呼吸较急促，口唇无发绀，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称，双肺底闻及细小水泡音。心界左大，心率96次／分，心律齐，于胸骨左缘第3肋间隙可闻及4／6级粗糙的收缩期杂音。腹部平坦，全腹无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。毛细血管搏动征(+)。实验室检查：血清心肌酶学均在正常范围。WBC10．O×109／L，NO．78，LO．22。血沉l小时10mm。胸部x线：心影左下增大，心胸比例O.55。心电图见下图：分析步骤：1．诊断及诊断依据,初步诊断左心功能不全、主动脉瓣关闭不全。其诊断依据是：(1)病史1年，表现为活动耐力下降，近1个月出现胸闷、憋气，无胸痛，夜间可平卧人睡。(2)查体胸骨左缘第3肋间隙可闻及舒张期杂音。(3)辅助检查心肌酶谱正常；胸片提示心界左下扩大。2．鉴别诊断(1)高血压心脏病有明确的高血压病史，一般无心脏杂音及周围血管征：(2)冠心病多有相关的危险因素，表现为胸痛或心前区疼痛，与活动相关，休息或服用硝酸酯类药物可缓解。(3)肥厚梗阻型心肌病可有晕厥发作，心电图可有广泛导联的ST-T改变，UCG可见室间隔异常肥厚。3．进一步检查根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应做超声心动图。4。治疗原则。避免剧烈活动，低盐饮食，应用ACEI类药物。半年至一年复查UCG。病例2二尖瓣狭窄并主动脉瓣关闭不全病例摘要：患者，女性，55岁，工人，劳力性呼吸困难5年。患者5年前出现体力活动时胸闷、憋气，伴乏力，偶有胸痛。2年前出现双下肢轻度水肿，当地卫生院给予口服地高辛o.125mgqd氢氯噻嗪25mgqd，症状好转。此后长期口服地高辛、氢氯噻嗪等。起病以来食欲、睡眠可，夜可平卧入睡，二便正常。既往否认高血压、高脂血症、糖尿病等病史，儿童时期曾因患咽喉肿痛行扁桃体摘除术，以后有膝关节肿痛史。否认烟酒嗜好。查体：体温36．5℃，脉搏75次／分，呼吸20次／分，血压120／80mmHg。神志清楚，自动体位，二尖瓣面容，颜面及双眼睑轻度水肿，结膜无水肿、口唇无发绀，未见颈静脉怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及中小水泡音。心界左大，心率75次／分，心律齐，胸骨左缘第3肋间隙可闻及5／6级粗糙的收缩期杂音，心尖部可闻及4／6级舒张期隆隆样杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢可凹性水肿(+)实验室检查：白细胞8．3×lO的9次方／L，中性粒细胞0．56。ECG：偶见房性早搏。分析步骤1．诊断及诊断依据初步诊断风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全。其诊断依据是：(1)病史5年，表现为劳力性呼吸困难，2年前出现双下肢轻度水肿，强心、利尿治疗后好转。既往有扁桃体炎及关节痛提示有风湿热病史。(2)查体二尖瓣面容，胸骨左缘第3肋间隙可闻及舒张期杂音，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音。(3)辅助检查EGG：。PⅡ>0．12s，偶见房性期前收缩。2．鉴别诊断(1)冠心病多有相关的危险因素，表现为胸痛或心前区疼痛，与活动相关，休息或服用硝酸酯类药物可缓解。(2)心律失常快速性心律失常如房颤可有胸闷、气短、心悸，ECG可见典型大F波、心律绝对不齐。3．进一步检查根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应做：(1)x线胸片。(2)超声心动图。4．治疗原则避免剧烈活动，低盐饮食，应用利尿药、洋地黄、ACEI类药物。定期复查UCG、ECG。休克急性心肌梗死心源性休克病历摘要：患者，男性，65岁，退休工人，因胸痛、胸闷、气短2天来诊。患者前天凌晨4时左右睡眠中无明显诱因突然出现胸骨后胸痛、胸闷、气短，同时伴有乏力、全身大汗、心悸，持续1小时余不缓解，就诊外院急诊科，考虑:急性上呼吸道感染，予以抗感染治疗(具体不详)，症状未改善。一小时前上述症状再次加重，伴有全身大汗、头晕、四肢厥冷，故来我院急诊科。既往史:诊断高血压10年，平时不规律服用复方降压片，最高血压180/110mmHg，未规律监测血压。否认糖尿病病史。个人史:吸烟20支/天，30年，否认药物过敏史。家族史:父亲60岁猝死，病因不详。查体:T35.8℃，P116次/分，R22次/分，BP80/50mmHg。痛苦面容，反应稍差，皮肤巩膜无黄染，脉搏细速，颈静脉充盈，双肺少量细湿啰音，心界无明显扩大，心音低钝，双下肢无水肿。辅助检查:心电图提示:窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高0.2~0.4mV，I、aVL、ST段下移0.05~0.2mV。分析步骤:1.诊断和诊断依据:初步诊断:急性心肌梗死心源性休克诊断依据:(1)患者为中老年男性，有吸烟和高血压的危险因素，可疑心源性猝死的家族史，此次急性发病，表现为突发胸骨后疼痛，持续超过30分钟。(2)查体提示低血压、心率增快，脉搏细速，有颈静脉充盈和双肺细湿啰音。(3)心电图提示下壁和右室心肌梗死。2.鉴别诊断（1）肺栓塞:可发生胸痛、胸闷，但往往有深静脉血栓形成的危险因素，可以表现为咯血，心电图可见Ⅰ导深S波，Ⅲ导出现Q波和T波导致。（2）急性心肌炎:发病前往往有上呼吸道感染的前驱症状，心界扩大，呼吸困难和气短较为严重，但是胸痛剧烈程度相对较轻，心电图可见广泛导联的ST段抬高。（3）主动脉夹层破裂：突然起病，往往有高血压病史。多为持续性剧烈疼痛，心电图检查无特殊性改变。3、进一步检查:(1)冠状动脉造影患者目前临床诊断急性心肌梗死较为明确，因为是SF段抬高的心肌梗死，需要紧急进行冠状动脉造影明确诊断，同时可以立即进行开通梗死血管的治疗，不需要等待心肌酶检查的结果。(2)心肌酶学检查CKMB和cTnI的心肌特异性高，其升高提示心肌细胞的坏死，结合患者的病史和心电图表现，对于急性心肌梗死能够明确诊断。(3)超声心动检查再血管化后患者需要行超声心动的检查。部分患者能够发现局部室壁运动障碍，室壁变薄或者心功能的下降。4.治疗原则（1）积极进行冠状动脉的再血管化治疗，解决原发病因。（2）尽可能维持灌注血压，强心药物相对禁忌的情况下必要时可以应用主动脉内球囊反搏(IABP)。急性心肌炎心源性休克病历摘要：患者，男性，19岁，学生，因胸闷、气短3天来诊。患者10天前在打篮球后出汗较多自觉受凉，有发热、咳嗽、流涕。3天前出现胸闷、气短，活动后和夜间平卧时明显，同时伴有乏力，出汗较多、心悸，今日症状进一步加重，胸闷、憋气明显，咳出粉红色泡沫痰，遂来我院急诊科。既往史：体健、否认药物、食物过敏史，家族史;否认家族遗传病史。查体：T38.8度，P120次/分，R26次/分，BP70/40mmHg.急性病容，回答切题，皮肤巩膜无黄染，脉搏细速，四肢发凉，双肺可闻湿��音，心界向双侧明显扩大，心音低钝，未及杂音双下肢无水肿。医学|教育|网网友tianshuo90整理。辅助检查：胸部X线检查提示心影增大，双侧肺门增大。分析步骤：1、诊断和诊断依据本例的诊断考虑急性心肌炎，心源性休克。其诊断依据是：（1）患者为年轻男性，有前驱上呼吸道感染症状，1周后出现胸闷气短，逐渐加重并出现急性左心衰表现。（2）查体提示低血压、心率增快，肺水肿和外周循环灌注不良情况。（3）胸部X线提示心脏扩大和肺水肿表现。2、鉴别诊断（1）感染性心内膜炎也有发热和心力衰竭的表现，但是往往有心脏杂音，外周血检查提示WBC和中性粒细胞增高，血培养可以阳性。（2）风湿性心脏病在风湿热后出现瓣膜的病变，起病相对较为缓慢，有链球菌感染的前驱病因（如此化脓性扁桃体炎），听诊有心脏杂音，二尖瓣狭窄以左心房增大为著。3、进一步检查为进一步明确诊断和治疗需要进行：（1）心电图检查急性心肌炎可以出现广泛导联ST短抬高，T波改变。（2）心肌酶学特异性心肌酶的升高提示心肌细胞坏死。（3）超声心动超声心动的检查可以观察各房室的大小、室壁厚度和左室收缩功能，测定左室射血分数。4、治疗原则（1）注意休息，监测生命体征，强心治疗为主，适当提升外周动脉灌注压。（2）对症治疗，如降低体温可以减少基础代谢率，减少耗氧量。（3）予以极化液和改善心肌代谢药物。胃食管反流病病历摘要：患者，女性，42岁，反酸、胃部灼热感1月。餐后明显，主要有胸骨后不适感。胃镜显示：食管下段红色条样糜烂带，最长径小于5mm，不融合。分析步骤:诊断及诊断依据初步诊断:反流性食管炎（LA-A）诊断依据是:有典型胃灼热感、反流症状;餐后明显。内镜检查可及食管黏膜糜烂，但无肿瘤证据。鉴别诊断(1)贲门失弛缓症:可有有间歇性咽下困难，食管吞钡可见“鸟嘴征”，食管测压可有异常发现。(2)食管癌:内镜检查有肿瘤发现。(3)食管其他疾病:如食管裂孔疝、食管静脉曲张、纵隔肿瘤、左房大、主动脉瘤外压、纵隔淋巴结增大、意球症，可进一步检查明确或除外。3、进一步检查因内镜已明确存在反流性食管炎，明确诊断，进一步检查为除外并发症检查，必要时可行食管呑钡、食管测压及胸部CT检查。4、治疗原则（1）强化和维护下括约肌功能，增强抗反流能力，减少胃内容物反流，增强食管排空能力；可加用促胃肠动力药物治疗。（2）减少酸碱对粘膜刺激；结合24小时PH监测，加用PPI类或H2R类治疗（多数为酸反流导致）。（3）强化食管粘膜防御机制；可加用粘膜保护剂。胃炎病例摘要：患者，男性，28岁，已婚，职员，因饮酒后腹痛半天就诊。患者半天前快速大量饮白酒1.5市斤后出现明显中上腹痛，按压加重，恶心呕吐，未排便。轻度畏寒，体温不高。既往史，个人史和家族史无特殊。人院检查：T37．3℃，。P110次／分，R20次／分，BP90／60mmHg，身高180cm，体重85kg，急性病容，浅表淋巴结未及，心肺(一)，腹软，上腹部压痛(+)；肝脾肋下未及，肠鸣音活跃，7-8次／分。肛诊：未触及异常。辅助检查：血常规：WBC11．6×10的9次方/L，GR79．8％，Hb135g／L，。PLT350×10的9次方／L；便常规+OB：肝功：ALT44u／L，AST32U／L，TBilO.9m/dl，DBil0.4mg／dl，ALB4.3g／dl；Amy44U／L；CXR(一)。分析步骤：1．诊断及诊断依据初步诊断是：急性胃炎(胃黏膜糜烂?)。诊断依据：青年男性，急性病程，过量饮酒史，、中上腹痛，恶心呕吐。2．鉴别诊断该患者主要症状为上腹痛、恶心及呕吐，故主要与下述疾病相鉴别：(1)急性阑尾炎多有转移性右下腹痛，伴发热、血白细胞高等；(2)急性胆囊炎多有油腻餐史，有右上腹痛，可有Murphy征阳性(3)急性胰腺炎多有胆囊疾病史、暴饮暴食史等，有上腹或脐周痛，弯腰可缓解，可有束带征；可有发热；血白细胞、淀粉酶可升高；影像学可有胰腺大，胰周渗出等。3．进一步检查(1)急诊胃镜检查。(2)腹部B超检查。(3)必要时可行消化道造影检查。4．治疗原则(1)对症治疗清淡细软饮食。，避免进一步的刺激病变部位。(2)药物治疗保护胃黏膜药物治疗。酌情抑酸／制酸治疗。十六、消化性溃疡病历摘要：患者，男性，35岁，农民，因间断上腹痛5年、加重一周来诊。患者自5年前开始间断出现上腹胀痛，空腹时明显，进食后可自行缓解，有时夜间痛醒，无放射痛，有暖气和反酸，常因进食不当或生气诱发，每年冬春季节易发病，曾看过中医好转，未系统检查过。1周前因吃凉白薯后再犯，腹痛较前重，但部位和规律同前，自服中药后无明显减轻来诊。发病以来无恶心、呕吐和呕血，饮食好，二便正常，无便血和黑便，体重无明显变化。既往体健，无肝肾疾病和胆囊炎和胆石症病史，无手术、外伤和药物过敏史。无烟酒嗜好。查体：T36.7℃，P80次/分，R18次/分，BR120/80mmHg。一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无增大，巩膜无黄染。心肺（–），腹平软，上腹中有压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包快，肝脾肋下未触及，Murphy征（–），移动性浊音（–），肠鸣音4次/分，双下肢不肿。实验室检查：血Hb132g/L，WBC5.5×109/L，N70%，L30%,PLT250×109/L。分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：消化性溃疡（十二指肠溃疡）。其诊断依据是：周期性、节律性上腹痛是消化性溃疡的特点，而空腹痛、夜间痛醒和进食后缓解支持十二指肠溃疡。查体上腹中压痛。2.鉴别诊断（1）慢性胃炎可有间断上腹胀痛和嗳气、反酸，但腹痛无规律，于进食后更明显。（2）胃癌有上腹痛，但无规律，多以上腹饱胀为主要表现，进食后加重，常伴消瘦。（3）慢性胆囊炎、胆石症腹痛部位为右上腹，并向右背部放射，Murphy征阳性，常伴有发热。3.进一步检查根据初步诊断和鉴别诊断，为确诊应做：（1）X线钡剂检查可见龛影或十二指肠球部激惹和变形。（2）胃镜可直接见到溃疡，并可取活检和进行快速尿素酶试验查幽门螺杆菌（Hp）。（3）粪便隐血试验若每日溃疡部位少量出血（＞5～10ml），可隐血阳性而无黑便。（4）腹部B超可检查肝、脾、胆囊和腹部有无包快。4.治疗原则（1）一般治疗包括劳逸结合和注意饮食。（2）抗溃疡病药物治疗溃疡活动期首选奥美拉唑，若有Hp感染，应采用三联疗法根除Hp。十七、溃疡性结肠炎病历摘要：患者，女性，60岁，已婚，农民，因反复腹泻、脓血便8年，加重伴血水便、消瘦4个月入院。结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”。予“锡类散、云南白药”等灌肠治疗，便次减少至2～3次/日，血便减少。灌肠停止症状再现。不伴发热、盗汗、头晕、心悸、腹痛及腹部包快史。有轻度口干，否认光过敏、关节痛、皮疹、眼干、口腔溃疡、脱发及雷诺现象等。体重近3年减轻约15kg。入院查体：T36.8℃，HR92次/分，营养欠佳，无皮疹，全身浅表淋巴结未及增大，心肺（–）。腹平软，未见胃肠型，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及。全腹扣鼓，移动性浊音（–）。肠鸣音稍活跃。双下肢无可凹性水肿。肛诊：未及异常，指套有少量粘液和血。辅助检查：血WBC6.3×109/L,Hb98g/L；便常规：红褐色稀便、WBC大量、RBC40～50/HP、OB（＋）；ESR65mm/1h；血ALB3.40g/dl，余肝功能、电解质尚正常。分析步骤：1.诊断及诊断依据完整诊断：溃疡性结肠炎（慢性复发型重型全结肠性活动期），诊断依据：慢性腹泻、腹痛和粘液脓血便；外院结肠镜结果；便常规和ESR结果；病情严重程度尚须考虑：日排便次数、体温、脉搏、Hb。2.鉴别诊断（1）感染性肠炎（包括慢性菌痢及阿米巴肠炎）主要是多次便培养和寄生虫检查和肠镜结果。（2）Crohn病多以肠梗阻、便血、肠穿孔、营养不良为表现，脓血便少见；结肠镜及病理；钡剂灌肠可协诊。（3）结肠癌年龄需考虑，且需考虑到溃结癌变可能，但结合病程和结肠镜表现，暂不考虑。（4）其他Bechet病：往往有眼炎、生殖器、口腔溃疡史，病理可有血管炎表现，好发于回盲部，溃疡间黏膜完好，与本例不同，也可进一步行HLA-B5、针刺试验、眼科检查等以鉴别。缺血性肠炎：相关病史及内镜、血管造影可鉴别。放射性肠炎：相关病史可鉴别。肠易激综合症：粪便有黏液无脓血，结肠镜检查无器质性病变。结肠息肉病、憩室炎：病程、结肠镜、钡灌肠可鉴别。3.进一步检查根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应作：多次便培养和寄生虫检查；肝肾功能检查、血蛋白电泳、P-ANCA检查；结肠镜；钡剂灌肠，注意在爆发型及集中型可能会诱发中毒性巨结肠，导致预后差，不宜行结肠镜、钡剂灌肠检查。4.治疗原则（1）一般治疗充分休息、调整饮食。维持水、电解质平衡。另外可予心理治疗。如果Hb很低可输血，ALB很低可输注血清清蛋白。（2）药物治疗柳氮碘胺吡啶(SASP)和糖皮质激素，必要时需加用/换用免疫抑制剂（激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续性病例）。（3）手术治疗紧急手术指征：并发大出血、肠穿孔、重型特别是并合中毒性巨结肠经内科积极治疗无效且伴严重毒血症状者。择期手术指征：并发结肠癌变、慢性持续性病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽激素可控制病情但副作用太大不能耐受者。可有全结肠切除加回肠造瘘术或回肠肛门小袋吻合术。（4）病程长者癌变危险性增加，应注意随访。十八、肛门、直肠良性疾病病历摘要：患者，男性，30岁，司机。间断便血1年余。患者于1年前出现大便干燥，每3~5一次，有时呈羊粪样，伴有便血，多为鲜血，附着于大便表面而不与大便相混，有时于便后滴出鲜血或呈喷射状流出，可自数滴至数十毫升。伴肛门周围异物感，有时于排便时肛门剧痛。当便秘好转时，便血可减少或停止。患者食欲正常，喜辣食，体重无变化。分析步骤：1.诊断本例为便血待查，考虑肛门良性病变（如痔、肛裂、息肉）可能性大。进一步明确诊断有待查体和辅助检查结果。2.诊断依据（1）诱因大便干燥。当便秘好转时，便血可减少或停止。（2）症状大便带血，为鲜血，附着于大便表面而不与大便相混，提示病变位于消化道近肛门段。（3）伴随症状肛门异物感（痔、息肉），有时于排便时肛门剧痛（肛裂）。3.鉴别诊断（1）良性疾病痔、肛裂、息肉。（2）恶性疾病直肠癌。4.进一步检查（1）全身查体，肛门指诊。（2）直肠镜检。（3）根据上述检查结果决定是否筛查癌抗原CA系列。5.治疗原则（1）如为良性疾病，反复出血，有手术治疗指征。根据病因可行痔切除术、息肉摘除术或局麻下行肛管扩张疗法，同时切除前哨痔及慢性肛裂。（2）如为恶性疾病，则需根据分期，患者一般状况确定治疗方案。十九、肝硬化病历摘要：患者，男性，60岁，农民。因乏力、腹胀9年，加重1个月入院。患者乏力、腹胀9年，1月前无明显诱因出现乏力、纳差、腹胀，进行性加重，伴尿少。食欲下降，大便基本2天1次，未见明显黑便。为进一步诊治入院。既往乙肝史，未特别治疗。平素吸烟20支/日，少量饮酒。查体：T37.2℃，HR92次/分，BP130/90mmHg。精神差，神清，皮肤湿润巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未及异常增大。右下肺呼吸音消失。心未及明显异常。腹膨隆，触软，压痛（–），危机明显包快；肝脾触诊不满意；移动性浊音（＋）。肠鸣音3次/分。肛诊：内外痔。双下肢轻度可凹性水肿。辅助检查：血常规：WBC3.46×109/L，GR60.8%，Hb81g/L,PLT67×109/L；便常规：OB（–）。肝功：ALT44U/L,AST32U/L,TBil35.9mg/dl，DBil35.9mg/dl，DBil20.4mg/dl，ALB2.6g/dl。肾功能：（–）。外院BUS：肝脏缩小，脾大，腹腔积液。分析步骤：诊断及诊断依据诊断为：乙肝后肝硬化，门脉高压、腹腔积液、低清蛋白血症。诊断依据：乙肝病史。肝功能失代偿及门脉高压症状及体征。辅助检查支持。2.鉴别诊断主要为腹腔积液鉴别诊断：（1）心、肾等系统疾病所致腹腔积液无明显心、肾等疾病病史及体征，辅助检查不支持。（2）结核性腹膜炎所致腹腔积液无明显发热、盗汗及结核病史，无明显体征，但患者多年营养欠佳，不排除继发可能，需进一步检查以明确。（3）肿瘤性腹腔积液老年，短期内出现腹腔积液，需考虑，但之前病程长，需进一步检查以除外。3.进一步检查（1）腹腔积液检查常规及生化检查，腹腔积液CA系列、培养等；计算血清-腹腔积液白蛋白梯度（SAAG）。SAAG≥11g/L时为门脉高压性腹腔积液，病因多为肝硬化、门脉高压；布-加综合征；心源性腹腔积液；粘液性水肿等。SAAG＜11g/L时为非门脉高压性腹腔积液，多为恶性肿瘤性腹腔积液、结核性腹腔积液、胰源性腹腔积液、肾病综合征、自身免疫病性浆膜炎。（2）PPD试验（3）血清PT+A。（4）血蛋白电泳。（5）血CA系列和AFP。（6）随访肝功能、血脂等检查。（7）消化道造影。（8）消化道内镜。（9）胸腹部CT。4.治疗原则（1）一般原则休息、高热量、高蛋白质（非肝性脑病时）、维生素丰富的易消化饮食，注意最好细软饮食。限制水钠摄入。（2）药物治疗无特效药，明确诊断后，可暂予安体舒通：呋塞米（速尿）5：2比例服用，以每天体重减少0.5～1kg为宜。（3）对症处理放腹腔积液；胸腔积液可暂不抽取。可输注人血清蛋白制品等。（4）可予护肝治疗，如维生素等。二十、胆石病、胆道感染病历摘要：患者，女性，49岁，因反复发作性上腹痛半年入院。患者半年前因一次油腻饮食后，诱发右上腹剧烈疼痛，继而发热，黄疸，伴恶心、呕吐而住院，经输液、抗炎，对症止痛治疗后逐渐缓解。此后患者以素食为主，有时仍感到右上腹隐痛不适，时轻时重，但未有剧烈疼痛、或黄疸。发病以来精神、睡眠好，食欲可，无明显消瘦，大便色黄、成形，1bpd，小便色清。平素体健，20年前曾行“输卵管结扎”。无肝炎、结核史、无药物过敏史。查体：T36.4℃，P78bpm，R24bpm，BP120/80mmHg。发育正常、营养中等，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不增大，头颅未见异常，双乳头未及肿块，心肺（-），腹平坦，未见肠型或蠕动波，无腹壁曲张静脉，右上腹触诊稍感不适、无明显压痛，未及肝脾或包块、Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常。辅助检查：Hb120g/L，WBC4.7×10^9^/L。B超提示，胆囊7.0cm×2.7cm大小，囊内可见多个小强回声光团，后方有声影，最大直径约0.5cm。肝、胰、脾、双肾大小形态正常。分析步骤：诊断及诊断依据本病例初步诊断是胆囊结石，胆囊炎。其诊断依据是：典型的进油腻饮食后急性发作病史。间歇性右上腹隐痛不适，表明有慢性刺激和炎症。腹部B超所见。2.鉴别诊断由于对胆囊结石的认识和B超检查的广泛应用，胆囊结石的诊断已不困难，但应分析是否合并其他病变。（1）胆总管结石半年前发作时有黄疸。可能是胆囊小结石排入胆总管引起，但也不排除有原发胆管结石。（2）慢性胰腺炎常是胆源性胰腺炎。（3）胃十二指肠炎症或溃疡本例无明显反酸、胃灼热等病史。3.进一步检查：（1）重复B超，注意观察有无胆管结石.（2）内镜B超观察胆总管有无结石及胰腺情况。（3）腹部CT检查肝胆胰脾腹膜后。4.治疗原则：（1）开腹探查，胆囊切除术，或腹腔镜胆囊切除术（2）注意检查胆总管（直径粗细、压力、壁厚薄、有无结石），必要时行经胆囊管胆道造影，确定无结石后，不做胆道探查。病历摘要：患者，女性，55岁，反复发作右上腹痛15年。患者于15年前开始感右上腹隐痛不适，与进食油腻有关，伴右背部痛。无发冷发热，自服消炎利胆片能缓解，食欲可，二便未见异常。体检发现有胆囊结石。查体：T36.4℃，P84bpm，R20bpm，BP100/60mmHg。无病容，自主体位，浅表淋巴结未及增大，皮肤黏膜无黄染。Murphy征（±），肝胆肋下未及。B超示胆囊壁欠光滑，内有多发小结石。分析步骤：诊断及诊断依据诊断为慢性胆囊炎、胆囊结石。其诊断依据是：中年女性，反复发作右上腹痛，与进食油腻有关。Murphy征（±）B超示胆囊壁欠光滑，腔内有多发小结石。鉴别诊断胆管结石本例无黄疸、高热。消化道溃疡本例无消化道病病史。胆囊息肉样变本例无症状。胆囊癌本病例B超示胆囊壁欠光滑，由CT检查确定。胰腺炎可查血清淀粉酶。进一步检查血清转氨酶、胆红素测定。腹部CT。4.治疗原则外科手术：①LC术（腹腔镜胆囊切除）；②开腹切除胆囊。二十一、急性胰腺炎病历摘要：患者，男性，40岁，职员。因腹痛1天入院。患者1天前酒席宴会后出现中上腹钝痛，进食略加重，与排便无关，偶有反酸，无恶心、呕吐，自服胃黏膜保护剂有一定疗效，但疼痛持续存在，前弓位可略缓解，影响进食;进食鱼汤后上腹痛明显加重，动则痛甚，解痉药无效，恶心、呕吐1次，为胃内容物。大便基本2天1次，未见明显黑便。为进一步诊治入院。既往曾因饮酒后出现上腹部不适，于外院行B超:胆囊炎，胆囊多发结石。胃镜:慢性浅表性胃炎，HP()。查体:T:37.5℃，HR:96次/分，BP:130/85mmHg。神清语利，被动蜷曲位，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未触及。心肺未触及明显异常。服软，中上腹压痛()，未触及包块，肝、脾未触及。肠鸣音3-5次/分。肛诊:(-)。辅助检查:血常规:WBC:12.9×109/LGR:81.8Hb:126g/L，PLT:380×10/L;血淀粉酶546U/L.分析步骤：诊断及诊断依据初步诊断：急性胰腺炎（胆源性？），急性胆囊炎（胆管结石？）诊断依据是：中年男性，暴饮暴食、油腻餐后出现急性上腹痛伴上腹压痛；被动蜷曲位；曾有胆囊多发结石，本次皮肤巩膜黄染；血白细胞升高，血淀粉酶3倍以上升高等。鉴别诊断急性胃炎需胃镜检查明确；血淀粉酶升高不超过正常高限的3倍；B超等影像学检查未发现胰腺明显病变。消化性溃疡常有发复性、季节性、节律性等上腹不适改变，血淀粉酶升高不超过正常高限的3倍，胃镜检查可明确。肠痉挛多为一过性，辅助检查无明显改变。消化道穿孔可有剧烈性腹痛、板样腹、肠鸣音消失，肝浊音界消失，血白细胞升高，膈下游离气体等改变。消化道肿瘤可有慢性消耗表现，相应部位体征，相应肿瘤标志物可阳性，影像学检查有提示。进一步检查肝功能全套监测血淀粉酶、脂肪酶变化。腹部B超必要实行增强CT、胃镜检查。治疗原则支持及时对症治疗禁食、胃肠减压、镇痛治疗。注意事项：诊断未明前禁用吗啡类镇痛药。急性胰腺炎时禁用吗啡，可予哌替啶（杜冷丁）镇痛。药物治疗肠外营养/肠内营养（根据情况决定，建议予空肠营养管行肠内营养），抑制胰酶分泌（生长抑素）、抗生素治疗（考虑为胆石性胰腺炎时应用）。介入治疗如有胆道结石，应行ERCP取石治疗；无法行ERCP时，可行经皮经肝胆道穿刺引流术（PTCD）缓解胆道梗阻症状。必要时手术治疗。二十二、急腹症病例1腹痛原因待查，消化道穿孔可能性大病历摘要：患者，男性，28岁，间断上腹痛1年，加重6小时，来急诊。患者于1年前出现空腹、餐后上腹痛，隐痛，进食后可缓解。6小时前晚餐后进食较多食物，餐后l小时出现剑突下偏左剧烈绞痛，持续性，伴恶心呕吐，之后腹痛逐渐蔓延至全腹，服用胃药后无明显减轻来急诊。发病以来，无呕血，大小便正常，体重无明显下降。既往体健，无肝肾疾病及胆囊炎和胆石症病史，无手术、外伤等病史。不嗜烟酒。

查体：T38.1℃，P80次／分，R20次／分，BP110／80mmHg。一般状况可，心肺(一)，腹部呈板状，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以剑突下为重，肠鸣音活跃，Murphy征(一)，麦氏点压痛可疑。输尿管走行的压痛点均(一)。

实验室检查：WBC17×10的9次方／L，N86％，Hbl30/L。

分析步骤：

诊断和诊断依据本例初步印象：腹痛原因待查，消化道穿孔可能性大。其诊断依据是：

(1)多数有溃疡症状或溃疡病史，而且近期有溃疡病活动的特征。

(2)临床表现多数在饮食不当或清晨空腹时发生，穿孔后表现为急剧的腹痛，剧烈呈刀割样或烧灼样持续性疼痛，疼痛起初多在上腹部，而后迅速蔓延至全腹，可以伴有发热，严重时可能出现感染性休克。(3)查体显著的腹膜刺激征为该病的特点，表现为腹部的压痛、反跳痛和肌紧张，腹部拒按。鉴别诊断

(1)急性胰腺炎临床症状相似，腹痛不如溃疡穿孔急骤，腹痛有由轻及重的过程，疼痛部位位于上腹偏左及背部，血清淀粉酶明显升高。

(2)胆石症、急性胆囊炎多数有胆囊结石的病史，疼痛为阵发性绞痛，位于右上腹，查体Murphy征常为阳性，B超检查常可明确诊断。

(3)急性阑尾炎溃疡穿孔后，胃、十二指肠内容物常可沿升结肠旁沟或小肠系膜根部流至右下腹，仔细询问病史和开始疼痛的特点和部位应可诊断。

(4)胃癌穿孑L因为与溃疡穿孔的情况相似，术前常难以鉴别。老年患者，尤其是无溃疡病病史而近期有胃部不适、消化不良、消瘦及恶病质等症状者，当出现溃疡病急性穿孔症状及体征时，应考虑到胃癌穿孔的可能。

进一步检查

(1)血液检查血常规、肝功能、胰腺淀粉酶等。

(2)腹部x线卧立位腹平片检查是否有膈下游离气体，但约20％左右的患者穿孔后可无气腹表现。

(3)腹部B超明确腹腔是否有渗出、腹腔积液，胰腺周围轮廓和渗出情况、胰管是否扩张，胆囊回声、囊壁厚度、胆囊管及胆总管的直径、胆囊内及胆总管内是否有异常回声。

(4)腹部CT注意盆腔、腹腔的积液、占位、胰腺周围的情况、胰管是否扩张以及胆总管是否扩张。4.治疗原则

(1)首先是终止胃肠内容物继续渗入腹腔包括胃肠减压、补液、维持水电解质平衡、抑制胃酸分泌等。

(2)因患者有腹膜炎症状，有手术探查指征。

(3)穿孔缝合术为治疗穿孔的主要手段。病例2急性阑尾炎

病例摘要：患者，女性，30岁，转移性右下腹疼痛12小时来急诊。

患者于12小时前无明显诱因出现胃部不适，胀痛为主，2小时后逐渐转移至右下腹，伴恶心、呕吐。发病以来，无大小便异常。

既往体健，无肝肾疾病及胆囊炎和胆石症病史，无手术、外伤等病史。不嗜烟酒。月经基本正常。

查体：T38．5℃，P80次／分，R18次／分，BP120／70mmHg。一般状况可，心肺(一)，腹部平软，右下腹麦氏点压痛，反跳痛，无肌紧张。肠鸣音4次／分，腰背部叩痛(一)。

实验室检查：WBCl4×109／L，N80％，Hbl34g／L。

分析步骤：

诊断和诊断依据本例初步印象：急性阑尾炎。其诊断依据是：

(1)转移性右下腹痛为该病的主要特点，可以伴随发热、恶心、呕吐等症状。

(2)右下腹压痛为最主要体征，早期局部可触及右下腹压痛，位置较为局限于麦氏点，局部反跳痛能够提示局部炎症的存在；阑尾部的腹肌紧张也是阑尾炎的重要体征。

(3)实验室检查血常规：WBC常超过(10一15)×lO的9次方／L，中性粒细胞分类增多。

鉴别诊断

(1)Meckel憩室炎

憩室炎往往没有转移性腹痛，多见于儿童，曾有黑便史。

(2)宫外孕破裂早期可有局部出血刺激腹膜，出血量大可表现面色苍白、四肢发凉、脉搏细速、血压下降，早期询问月经情况应当明确诊断。

(3)右侧卵巢囊肿扭转

表现为疼痛突然，压痛位置较低，妇科双合诊检查可明确诊断。

(4)溃疡病穿孔有溃疡病史，发病突然，腹痛起自右上腹，腹部x线平片可发现气腹。

进一步检查

(1)腹部x线平片可发现右下腹盲肠和回肠末端部位肠腔积气和液气平面，右下腹软组织块影。

(2)B超显示阑尾低回声管状结构，僵硬，其横截面呈同心圆显影。

治疗原则

(1)非手术治疗

①卧床；②禁食；③水电解质和热量输入；④抗炎治疗，青霉素(或二、三代头孢菌素)+甲硝唑联合静脉输入。

(2)手术治疗①首选阑尾切除手术；②急性阑尾炎合并弥漫性腹膜炎时，及早手术，同时去除腹腔内的脓性分泌物，腹腔放置引流管。

病例3异位妊娠

病例摘要：患者，女性，27岁，因停经45天，阴道出血1周，下腹痛1小时急诊人院。

患者平素月经规律，5／30天，量中，痛经(+)，未婚有性生活，不避孕，停经45天，阴道少量出血1周，l小时前突然出现左下腹剧痛，伴头晕、心慌，曾有一过性意识丧失。

入院检查：急性病容，神志清楚，BP90／50mmHg，P132次／分，T36．8℃，皮肤无黄染，显干燥，弹性差，心肺正常，腹膨隆，全腹压痛，反跳痛，移