ESRD一体化治疗现状课件

终末期肾病肾脏替代

治疗现状

---省血液透析质量控制中心的任务浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心陈江华ESRD一体化治疗现状提纲国内外ESRD肾脏替代治疗现状与面临的困难血液透析质量规范管理的国内外经验浙江省血液透析的现状浙江省血液透析质量控制中心的任务ESRD一体化治疗现状慢性肾病的定义.分期和发病率

期GFR人数（

1000）发病率（%）总发病率

19059003.32608953003.03305976004.310.9%415294000.2

5<153000.1CKD定义：存在肾损伤或GFR

60ml/min/1.73m2≥3个月，肾脏损伤定义为病理学异常或存在损伤标志，包括血、尿液检查或影像学检查异常。ESRD一体化治疗现状CKD一体化治疗的目标延缓肾脏损伤的进展防治心血管及其它并发症的发生

提高生存率及生活质量提高社会、生活重返率ESRD一体化治疗现状慢性肾脏病一体化治疗的内容

人群普查(流行病调查)易感人群监测与防护肾脏疾病的早期诊断与治疗肾脏疾病慢性化过程的治疗肾脏替代治疗(透析、移植）ESRD一体化治疗现状

肾脏替代治疗目的

血液净化电介质、酸硷平衡

液体平衡营养维持

合并症的处理

身体状态的恢复治疗的顺应性和耐受性

社会活动和工作能力的恢复ESRD一体化治疗现状终末期肾病肾脏替代治疗手段肾脏替代-血液净化治疗血液透析腹膜透析肾脏替代-肾脏移植治疗美国肾脏病数据系统2000年统计

72%患者进行透析治疗

28%进行肾移植ESRD一体化治疗现状ESRD一体化治疗现状ESRD一体化治疗现状ESRD一体化治疗现状（美国）终末期肾病的发病数与治疗数变化

USRDS2006在人类死亡原因中的位置：第5－9位ESRD一体化治疗现状（美国）血透、腹透、肾移植及等待移植人数

USRDS2006ESRD一体化治疗现状2004年国际终末期肾病患病率

USRDS2006ESRD一体化治疗现状部分国家终末期肾病患者治疗率32506699308316605611621625712761782870129813531624020040060080010001200140016001800ChinaPhilippinesRussiaThailandMexicoPolandAustraliaChileNetherlandsCzechRep.SwedenCanadaUruguayGermanyU.S.TaiwanJapanSource:USRDS2002(exception:Mexicoisestimatedfromlocaldata)墨西哥：441/PMP中国：

50/PMP(USRDS2004)

预计2020207/PMPCKD流行病学ESRD一体化治疗现状全球透析人口分布透析总人数约200万；52%分布在以下4个国家

巴西、德国、日本、美国占世界人口10.8%23%分布在10个国家墨西哥、英国、法国、韩国等占世界人口9%3.5%分布在中国占世界人口20%剩余

21%分布在100个国家占世界人口

50%以上GrassmanA,et.al.NDT2005;20:2587-93我国透析人数预测ESRD一体化治疗现状上海市ESRD透析年发病率、点透析治疗率

1999年-2005年IncidencePointPrevalence上海市透析登记资料ESRD一体化治疗现状年份Incidence(pmp)中国北京上海台湾日本美国199913.7/1352003//232.33842623412004//262.82005//275.4*pmp=permillionpopulationInternational

Comparisons

Incident&prevalenceofESRD,2003USRDS2005AnnualDataReport上海市透析登记资料北京ESRD一体化治疗现状年份pointprevalence(pmp)*中国北京上海台湾日本美国199929.7/1802003/235.9326.61631179715092004/248.9361.12005//404.1*pmp=permillionpopulationInternational

Comparisons

Incident&prevalenceofESRD,2003USRDS2005AnnualDataReport上海市透析登记资料北京ESRD一体化治疗现状每年新透析人数

ESRD一体化治疗现状llaillillailli（美国）ESRD原发病的发病数与发病率

USRDS2006ESRD一体化治疗现状2004年国际糖尿病发病率

USRDS2006ESRD一体化治疗现状中国人群研究中糖尿病与糖耐量异常的患病率%(N=57154)(N=1041173)(N=90187)(N=29859)(N=38216)(N=29558)#CKD高危人群#:ChinJEndocinolMetab2002;18:280-4ESRD一体化治疗现状（美国）ESRD治疗费用的变化

USRDS2006ESRD一体化治疗现状透析治疗费与卫生总费用的关系DeVecchi,et.al.,NDT,1999andHirth,et.al.,AJKD2001中国(6市)2.60.07

(透析参保患者占全部参保人比例)ESRD一体化治疗现状全球透析人数与透析费用增长趋势ESRD一体化治疗现状我国未来20年透析治疗费用预测￥0￥5￥10￥15￥20￥25￥3020002002200420062008201020122014201620182020Billions年透析费用￥7,143,670,260￥29,087,632,671因素:透析人次以每年9.8%幅度增长治疗选择保持现状：90%血透;10%腹透ESRD一体化治疗现状（美国）5年存活率：1995-1999

USRDS2006ESRD一体化治疗现状维持性血透患者的五年生存率ESRD一体化治疗现状血液透析病人的存活率

日本和美国血透病人5年存活率的比较ESRD一体化治疗现状2006ADR血透病人死亡率ESRD一体化治疗现状肾脏移植手术已日益成为治疗

终末期肾病的最有效治疗手段ESRD一体化治疗现状ESRD一体化治疗现状5年存活率：透析vs移植

USRDS2006ESRD一体化治疗现状

中国肾移植存活率TPMS统计：5年人/肾存活率ESRD一体化治疗现状浙医一院肾移植人/肾存活率目前已累计肾脏移植2503人次

其中：胰肾联合移植6例肝肾联合移植16例心肾联合移植1例亲属活体供肾肾移植76例肾骨髓联合移植106例ESRD一体化治疗现状浙医一院各阶段移植肾存活率ESRD一体化治疗现状治疗费用：透析vs移植

USRDS2006ESRD一体化治疗现状

肾移植存在的问题

供体缺乏免疫抑制剂副作用长期存活率仍有待提高ESRD一体化治疗现状影响透析质量和病人生存率的相关因素

透析技术

透析剂量

－低分子量溶质清除－高分子量溶质清除透析时间及透析方式透析膜－通透性－相容性－重复使用透析用水及透析液－成份－纯洁度

病人因素透析时机贫血酸中毒钙磷乘积血压血脂

社会回归状态微炎症状态营养不良心血管并发症MIAESRD一体化治疗现状ESRD病人产生炎症状态的百分数（%）N=663StevinkelPetal.KidneyInt2002ESRD一体化治疗现状ESRD病人中引起前炎症因子增加的因素

非透析相关因素透析相关因素基因生物不相容残余肾功能透析用水和透析液污染慢性心衰反滤过(backfiltration)

感染并发症冠脉疾病胰岛素抵抗肥胖ESRD一体化治疗现状

上海市10个中心透析用水调查反渗水细菌培养有3家医院阳性，细菌计数均<200CFU／ml，内毒素为(0．519±0．687)EU／ml，其中5家>0．25EU／ml；A浓缩透析液内毒素为(0．235±0．227)EU／ml；B浓缩透析液内毒素为(0．688±0．742)Eu／fnl；透析液入口细菌培养3家阳性，其中l家>2000CFU／ml，内毒素为(1．449±3．473)EU／ml，其中l家>5EU／ml中国血液净化2005；4（1）ESRD一体化治疗现状本中心58例患者水处理系统更换前、更换后1年的血清hCRP的测定结果P0.0076SRLederer,

HSchiffl.NephrolDialTransplant.2001Sep;16(9):1863-9血清hCRP测定结果ESRD一体化治疗现状P0.0008P0.0043本中心58例患者水处理系统更换前、更换后1年的血清TNF-a、IL-6的测定结果SRLederer,

HSchiffl.NephrolDialTransplant.2001Sep;16(9):1863-9血清TNF-a、IL-6测定结果ESRD一体化治疗现状抗HCV阳性率美国7%（172/2440）AJKD2001法国16.3%(216/1323)JMedVirol2000意大利32.1%（1177/2739）AJKD2001新西兰3.4%（76/2286）JInfectDis2000HD患者并发症--抗-HCV发生率(2)ESRD一体化治疗现状抗HCV阳性率埃及80%（169/210）SaudiJKidneyDisTransplant，2001印度30%(86/265)DialTransplant2002土耳其17%（22/129）ClinNephrol2001北京地区16.4%（37/225）中国实用内科杂志2002大陆其他各地区报道20－80％不等HD患者并发症--抗-HCV发生率(3)ESRD一体化治疗现状PereiraBJG,LeveyAS.KidneyInt,1997;51:981-999HD患者并发症--抗-HCV发生率ESRD一体化治疗现状ESRD一体化治疗现状HBsAg和抗-HCV发生率

HBSAgHCV-IgG

本中心

10.5610.22

上海(1)64.64

上海(2)20.455.7

北京

45.58.1

沈阳

43.942.6诊断学理论与实践,2004;3(1)肾脏病与透析肾移植杂志,1999;8(5)中国实用内科杂志,2002;22(7)中国公共卫生,2002;18(5)ESRD一体化治疗现状

与国外维持性血透长期生存率的比较国家1年2年3年5年（％）美国8074.45039日本87.767新西兰89.579.972.9意大利84.57459本中心94.9793.1287.4582.54

K.I.2004,65(6)K.I.2004,66(3)EURJCardioyhoracSurg,1999,15JASN,2003,14:2851ESRD一体化治疗现状

与国内维持性血透长期生存率比较地区例数1年2年3年5年10年（％）天津*

22483.572.263.543.5北京＃

10779.9164.36南京＋

200493.264.255.1本中心281794.9793.1287.4582.5463.0

*天津市解放军第464医院，临床医学，1996，9（2）＃首都医科大学附属北京友谊医院，中华流行病学杂志2003.24(6)＋南京军区总院，肾脏病与透析肾移植杂志，2000，9（5）ESRD一体化治疗现状浙一肾脏病中心肾脏疾病的一体化治疗肾脏病早期临床、病理分型，中西医结合治疗早期肾功能不全延缓肾衰综合治疗

晚期尿毒症透析、肾移植治疗

恢复正常生活与工作ESRD一体化治疗现状提纲国内外ESRD肾脏替代治疗现状与面临的困难血液透析质量规范管理的国内外经验浙江省血液透析的现状浙江省血液透析质量控制中心的任务ESRD一体化治疗现状各国的透析登记和质控组织

AustralianNewZealandRegistry(ANZDATA)ÖsterreichischesDialyseundTransplantationsRegister(OEDTR)(Austria)NederlandstaligeBelgischeVerenigingvoorNefrologie(NBVN)(Belgium)TheSocietyofNephrology,DialysisandTransplantationinBosniaandHerzegovinaRegistry(UNDT)(BosniaHR)BrazilianKidneyTransplantandDialysisRegistries-latestupdate1997CanadianRegistry(CHCI)(Canada)CanadianOrganReplacementRegister(CORR)Munuais-jaSiirtopotilaidenLiittoRy(Finland)RegistredeDialysePéritonéaledeLangueFrançaise-néphrologie-dialyse(RDPLF)(France)LeRéseauEpidémiologieetInformationenNéphrologie(REIN)(France)QuaSi-Niere(Germany)RegistroItalianodiDialisieTrapianto(RIDT)(Italy)NationalRenalRegistry(NRR)(Malaysia)RegistratieNierfunktievervangingNederland(RENINE)(Netherlands)TheNorwegianRenalRegistry(Norway)ScottishRenalRegistry(Scotland)l'OrganitzacióCatalanadeTrasplantaments(OCATT)(Spain-Catalonia)SvensktRegisterförAktivUremivård(SRAU)(Sweden)TürkNefrolojiDerneği-RegistryRaporları(Turkey)UnitedKingdomRenalRegistry(UK)UnitedStatesRenalDataSystem(USA)ESRD一体化治疗现状主要的国际透析登记和质控协作组织EuropeanDialysisandTransplantAssociationRegistry(EDTA)

from1998,欧洲资料InternationalFederationofRenalRegistries(IFRR)

from1997,ISN主办,最近资料更新2000年DialysisOutcomesandPracticePatternsStudy(DOPPS)

from1996以临床科研协作为主TheUnitedStatesRenalDataSystem(USRDS)

from1998以美国数据为主,最全面,兼顾与欧洲等地区的比较ESRD一体化治疗现状K／DOQI与DOPPS《肾脏疾病预后质量指导》（kidneydiseaseoutcomesqualityinitiative，K／DOQI)截止到2007年6月已发表了:透析心血管病、CKD高血压和降压药物、CKD中骨代谢异常和疾病的处理、儿童CKD中骨代谢异常和疾病的处理、血脂异常的处理、慢性肾脏病评价与分级、慢性肾功能衰竭营养治疗、贫血的治疗、血管通路、腹膜透析、血透充分性、糖尿病和CKD共12个临床实践指南。ESRD一体化治疗现状K／DOQI与DOPPS“透析预后与实践模式研究”(DialysisOutcomesandPracticePatternStudy，DOPPS)，从1996年DOPPS开始以来，已经完成了两个阶段的研究，即DOPPSI和DOPPSII，2005年又开展了DOPPSIII的研究。DOPPS关注对K/DOQI的执行情况DOPPS研究内容涉及血液透析中诸多领域的问题，包括:国际流行病学评估、分析和分层资料对血液透析患者病死率、住院率、血管通路及生活质量的影响,等。ESRD一体化治疗现状中国大陆的透析质控与登记工作

1999年中华医学会肾脏病学分会组织的全国透析登记

1999年上海市率先成立了血液透析质量控制中心

2002年北京市血液透析质量控制和改进中心成立

2004年湖南省血液透析质量控制中心成立

2006年12月浙江省血液透析质量控制中心批准成立……ESRD一体化治疗现状提纲国内外ESRD肾脏替代治疗现状与面临的困难血液透析质量规范管理的国内外经验浙江省血液透析的现状浙江省血液透析质量控制中心的任务ESRD一体化治疗现状浙江省透析领域现状血液透析患者总数接近5000人/年?并每年新增加血液透析患者近1000人?我省二级以上的医院95%以上开展透析技术，血液透析机器超过500台?血液透析机器超过20台的大中心已近10家腹膜透析规模也日益扩大目前国外能够开展的绝大多数透析方式均在我省得到应用透析专业队伍也迅速壮大，从业医务人员超过1000人?透析技术正在日益发展成为我省各级医院必不可少的重症病人综合治疗手段之一ESRD一体化治疗现状浙江省透析方面存在的问题

血液透析的质量存在较大的差异：水质、材料、复用、管理、病人生存质量等透析治疗中的院内感染问题部分单位较突出：肝炎病毒、透析液的污染、血液透析环境和操作的污染等ESRD一体化治疗现状2005年7月后，浙江省开始执行新的透析收费改革方案,试运行一年半后发现：患者人均发生的透析费用有了明显的下降。北京上海广州深圳浙江长沙郑州透析器严禁复用，血透次均定价根据医院等级、治疗水平等从420至480元/次不等如透析器不复用，血透次均定价为400元/次；如果复用，为335元透析器可复用，第一次透析时透析器和管路另外收费，第二次以后平均价格是400元/次透析器可复用，第一次透析时透析器和管路另外收费，第二次以后均价是420元/次透析器可复用，透析价格300元+透析器100元/次,合计400元/次湖南省直医保报销为400元/次透析器可复用，前三次复用是透析价格加管路透析器平均价格，第四次后平均400元/次浙江省透析方面存在的问题

—医费改革后的利弊

ESRD一体化治疗现状浙江省透析医疗改革中发现的部分问题浙江省经济、人民生活水平和医疗技术高速度发展与患者医保限定下不能及时享受高医疗服务品质的矛盾血液透析治疗高成本与浙江省较低的收费标准的矛盾高风险手术或治疗与低收费甚至零收费的矛盾关于透析器复用,成本下降与院内感染和潜在医疗纠纷增加的矛盾ESRD一体化治疗现状提纲国内外ESRD肾脏替代治疗现状与面临的困难血液透析质量规范管理的国内外经验浙江省血液透析的现状浙江省血液透析质量控制中心的任务ESRD一体化治疗现状浙江省血液透析质量控制中心

--成立的宗旨规范血液透析中心的诊疗行为统一质量标准建立浙江省透析单位和人员的资质准入制度保证透析治疗安全提高透析病人的生存质量维护患者、医院和医护人员的合法权益ESRD一体化治疗现状浙江省血液透析质量控制中心

--工作任务（1）制定完善浙江省血液透析质量控制标准第一章总则第二章血液透析室（中心）的布局及要求第三章血液透析室（中心）的岗位设置与职责第四章血液透析室（中心）设备要求第五章透析用水和透析液的要求第六章血液透析的适应症与及禁忌证第七章血液透析的血管通路第八章血液透析治疗程序及监测第九章血液透析的抗凝及抗凝监测第十章血液透析时并发症及处理第十一章透析病人健康状况评价及标准第十二章血液透析室（中心）消毒隔离制度第十三章可复用透析器的重复使用标准第十四章血液透析室（中心）的规章制度第十五章血液透析病历管理第十六章附件

ESRD一体化治疗现状完善省内血液透析医护、技术人员的培训体系浙江省血液透析质量控制中心

--工作任务（2）

结合省情，和地区差异，循序进行新旧分开，逐步过渡培训班和临床进修实践相结合统一组织培训队伍，每年各地区巡回，以尽量减轻基层医护人员负担培训证书和学分制相结合----逐步过渡到透析专科医师和护士资格证书ESRD一体化治疗现状依靠质控中心专家委员会，督察透析质量浙江省血液透析质量控制中心

--工作任务（3）

成立省血液透析质控中心专家委员会依据省血液透析质量控制标准和每年下发的质控检查要点逐步进行，分年分级进行督促整改，提高认识，以消除医疗纠纷和事故隐患为目的质控检查结果报卫生厅作为等级医院评审和资质准入等的依据

硬件：布局、设备软件：人员、理论技术、记录、病历、档案、水质、复用医疗质量：生活质量、生存率、评价指标（营养、贫血、骨代谢、心血管、病毒感染、充分性、通路）ESRD一体化治疗现状完善透析登记体系，准备与全国和国际接轨浙江省血液透析质量控制中心

--工作任务（4）

拟直接采用网上登记的方法先简后全，逐步完善作为考核的重点内容数据反馈各单位，并保密ESRD一体化治疗现状作好患者、医院、医护人员、政府主管部门间的桥梁作用浙江省血液透析质量控制中心

--工作任务（5）

维护患者的权益，使其得到和浙江省经济水平相称的医疗服务品质使新技术能及时运用、正规治疗能更合理定价，促进透析学科的发展推动更科学合理的医学经济学评价体系，推动透析质量相关支付模式（PaymentforQualityinDialysisCare）ESRD一体化治疗现状依托浙江省专业学会专家，成立质控中心专家委员会（2007年6月）制定完善浙江省血液透析质量控制标准（2007年7月前）推动和完善省血液透析登记的网站建设与透析登记（2007年7月-2008年6月）完成质控中心骨干的培训（2007年10月前）分批完成省内三级医院的质控检查（2007年12月前）完成3期透析专业技术人员的培训（2007年7月-2008年12月）完成省内二级医院的质控检查（2008年6月-2008年12月）督促和指导各透析单位的自查和整改（2007年7月-2008年12月）浙江省血液透析质量控制中心

2007年-2008年工作重点ESRD一体化治疗现状2007年12月25日-27日

浙江省56家三级医院与肾脏病专科医院血液透析工作质量检查的情况分析浙北：杭州，湖州，嘉兴浙东：宁波，舟山，绍兴浙西：衢州，金华浙南：温州，台州，丽水ESRD一体化治疗现状检查中发现被查单位普遍存在的问题

抢救设备方面基本缺除颤仪；以下几方面需加强：清洁区与污染区严格区分、工作人员和病人进入透析区的通道分别设置；大多血液透析单位未配专职技术员一名，往往由设备科人员兼职；大多数单位不能做到每月应测定一次内毒素含量和细菌培养、透析液的溶质浓度每配置一次至少测定一次，并登记归档；消毒隔离需完善，无菌操作概念欠严格；ESRD一体化治疗现状需完善交接班制度、库房管理制度；透析质量方面：如缺透析充分性评估（无URR、KT/V），营养指标检测率、代谢指标检测率、白蛋白、Ca、P、PTH、胸片、血脂检测率未达标；对病历管理不重视，如缺血液透析记录和资料、缺透析病史、药物过敏及血型记录，无治疗处方记录，检查记录不完整，血透签字单不完整，工作人员学习培训欠缺；B、C肝炎标示不醒目ESRD一体化治疗现状细菌菌落数与内毒素测定细菌菌落数超标的比例较高：水处理输出端—16.1%（9/56）透析机入口处—20%（11/55）1例未查透析器透析液入口—33.9%（19/56)B液—48.2%(27/56）内毒素测定阳性率：水处理输出端—19.6%（11/56）透析机入口处—25%(14/56)

透析器透析液入口—57.1%(32/56)

ESRD一体化治疗现状细菌菌落数超标与内毒素测定阳性率的相关性水处理输出端2/9透析机入口处1/11透析器透析液入口11/19细菌菌落数超标：9家单位2点以上培养出同一种细菌，其中1家单位3点同一种细菌内毒素测定阳性：15家单位2点以上内毒素阳性或可疑阳性，10家单位3点以上内毒素阳性或可疑阳性ESRD一体化治疗现状内毒素均阴性、细菌培养均达标：

杭州地区4家：浙一本部、市一、市中、省人医衢州地区1家：衢州人民医院舟山地区1家：舟山人民医院ESRD一体化治疗现状被检查透析单位对质控检查的建议：血透室医护人员是接触传染病的高危人群，须加强体检、预防接种，应有适当的传染病补贴，希望质控中心予以呼吁；医疗用场地面积需扩大，水设备需更新，人员需要培训，需要领导的支持。要求透析用水的细菌培养和内毒素含量有集中检测的地方，可定时送标本检测，有利于标准化；建议制定一套血透护理质控标准（具体化），如上下机器的消毒隔离流程，有一个统一的标准供各家