院士工作站建站申报书

院士工作站建站申报书院士工作站名称：建站单位：（盖章）建站单位负责人：建站单位联系电话：主管部门：（盖章）专业领域：

一、建站单位基本情况单位概况名称联系电话地址邮政编码固定资产（）1.高等院校2.科研院所3.医疗卫生机构4.科技型企业（）1.国有2.非公3.外资4.其他行政主管部门归属区域人员情况及结构员工总数研发人员数人员结构（人）博士硕士本科其他高职中职初职其他科技创新活动情况（）近5年）拥有授权专利数其中：已经授权发明专利转化应用科技成果（项）获科技奖励（项）承担市级以上科研项目拟建院士工作站基本情况工作站负责人（项目负责人）姓名性别在单位担任职务出生年月专业职称办公电话手机号码电子邮箱工作站独立研发面积㎡是否建有院士及其团队必需的生活保障配套□是（请提供佐证材料）□否是否为院士配有专职助手（秘书）□是（请填写下表信息，配备多人的，请在下方添加表格）□否院士专职助手（秘书）姓名性别在单位担任职务出生年月专业职称办公电话手机号码电子邮箱工作站专职研发人员（建站单位拥有一支相适应的科研队伍）姓名出生年月学历/学位专业/职称在单位（院系）职务在工作站承担的岗位业务是否全职拟进站院士及其团队基本情况进站院士姓名性别出生年月联系方式电子邮箱在工作站每年全职工作时间个月现研究方向院士管理机构□中国科学院□中国工程院□其他院士所在单位或特聘单位单位地址院士团队联系人姓名性别工作单位出生年月专业职称办公电话手机号码电子邮箱院士团队人员基本情况姓名出生年月现工作单位专业/职称现研究方向在工作站岗位业务每年为工作站工作时间（天）院士近5年研发成果及技术转化情况包括成果名称、内容、转化情况、经济社会效益、所获奖项等：四、与院士及院士所在单位合作基础情况与院士及院士所在单位签订合作协议时间合作年限起止时间合作形式（可多选）□战略咨询□联合攻关□成果转化□培养人才□项目合作□其他（请具体说明）合作协议约定预期目标、任务分工及知识产权权属情况（简要描述）五、工作站运行保障基础情况管理体制与运行体制建设情况（可多选，并附佐证材料）□制定院士工作站管理办法□制定知识产权管理制度□建立内部绩效考核和激励措施等□其他（请具体说明）六、项目经费情况资金来源开支科目市级资助资金（万元）自筹资金（万元）其他资金（万元）合计直接费用设备费直接费用材料费直接费用测试化验加工费直接费用燃料动力费直接费用差旅费直接费用会议费直接费用国际合作与交流费直接费用出版/文献/信息传播/知识产权事务费直接费用劳务费直接费用专家咨询费直接费用其他支出间接费用管理费间接费用绩效支出费合计其他经费来源渠道说明：七、项目组建的意义与必要性

所涉及的技术领域国内外发展现状、今后发展趋势，现有的优势和存在的主要问题，项目组建对相关产业发展、科技创新的作用与意义等。（限1500字内）1、所涉及的技术领域国内外发展现状、今后发展趋势；2、现有的优势和存在的主要问题；3、项目组建对相关产业发展、科技创新的作用与意义等。

八、项目实施基础1、建站单位基本情况（单位基本介绍、已建平台、科研团队等情况）；2、对引进院士及其团队所必需的生活条件、管理服务人员、经费支持等准备情况；3、近年来申报单位与院士及其团队具体实质性科研合作情况（科研项目及合同、合作典型案例或取得的重大成效1-2例）。

九、项目主要目标和建设任务1、总体目标；2、主要研发方向；3、项目建设地点（文字描述并附图）；4、主要任务及考核指标（建设期为3年）。（1）与院士团队合作研究的具体内容（包括院士团队在其中发挥的作用等）（2）硬件设施及技术平台建设任务（场地、设备、子平台等）（3）人才培养与团队建设任务（4）主要合作模式（5）主要任务与具体考核指标简述（限500字内，考核指标要定性与定量相结合，以量化为主，具有可考核性）十、项目实施计划阶段性工作目标第一阶段：起止期限：实施内容：实施目标：第二阶段：起止期限：实施内容：实施目标：第三阶段：起止期限：实施内容：实施目标：十一、审核推荐意见建站单位意见：单位领导签字单位（公章）年月日推荐单位意见：所在地科技部门（公章）