福建医科大学附属漳州市医院实习医生病例讨论文档

福建医科大学附属漳州市医院实习医生病例讨论查体：体温:

36.8℃

血压:

118/60mmHg。皮肤粘膜色泽苍白，四肢散在瘀点，左臂抽血处瘀斑，未见皮疹、黄染，浅表淋巴结未触及肿大。鼻腔、口腔无活动性出血，双侧扁桃体无肿大，咽无充血。颈软，甲状腺无肿大。胸骨无压痛，心肺未见异常。肝、脾肋下未触及。双下肢无浮肿，脊柱及四肢关节无畸形。辅助检查：血常规：WBC6.9210^9/L，N58.80%，HBG33g/L，MCV60.6fl，MCH247g/L，MCHC14.60Pg，PLT1010^9/L，Ret2.3%。尿粪常规正常，肝肾功能正常。SF7.6ng/mL,Fe

3.8umol/L,TIBC

81umol/L,SAT5%。B型钠尿肽正常。输血前检查：HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性，余(-)。心电图、胸部CT、肝胆胰脾彩超、心脏彩超无异常。骨髓象示有核细胞增生活跃，增生性贫血，巨核细胞增多伴成熟障碍，铁粒幼细胞1%，细胞外铁消失。讨论内容初步诊断及诊断依据鉴别诊断需进一步行哪些检查治疗欢迎同学们踊跃发言！对发言中的诊断进行“表决”“同意”或“不同意”初步诊断特发性血小板减少性紫癜缺铁性贫血乙肝病毒携带者对初步诊断的诊断依据进行“表决”“依据充分”或“依据尚未充分”特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜诊断标准√√√缺铁性贫血缺铁性贫血诊断标准√√√√√√病因诊断十分重要乙肝病毒携带者乙肝病毒携带者HBsAg阳性肝功能正常√√初步诊断特发性血小板减少性紫癜缺铁性贫血乙肝病毒携带者√√ITP鉴别诊断√√√√√2009

ACR系统性红斑狼疮诊断标准临床标准

1.急性或亚急性皮肤狼疮2.慢性皮肤狼疮

3.口腔/鼻溃疡

4.不留瘢痕的脱发

5.炎症性滑膜炎，内科医生观察到的两个或两个以上关节肿胀或伴晨僵的关节触痛

6.浆膜炎

7.肾脏：用尿蛋白/肌酐比值（或24小时尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小时，或有红细胞管型

8.神经系统：癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎（急性精神混乱状态

9.溶血性贫血

10.白细胞减少（至少一次<

4000/mm3）

或淋巴细胞减少（至少一次<

1000/mm3）

11.至少一次血小板减少(<100,000/mm3)

免疫学标准

1.ANA高于实验室参考值范围

2.抗ds-DNA高于实验室参考值范围（ELISA法另外，用此法检测，需两次高于实验室参考值范围）

3.抗sm阳性

4.抗磷脂抗体

①狼疮抗凝物阳性

②梅毒血清学试验假阳性

③抗心磷脂抗体-至少两倍正常值或中高滴度

④抗b2

糖蛋白1阳性

5.低补体

①低C3

②低C4

③低CH50

6.在无溶血性贫血者，直接coombs试验阳性患者满足标准中的4条，其中包括至少一条临床标准和一条免疫学标准国家卫计委ITP临床路径（六）明确诊断及入院常规检查需2-3天（指工作日）。1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；

（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查、血沉、血涂片、血型、自身免疫系统疾病筛查；

（3）胸片、心电图、腹部B超；

2.发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查；

3.骨髓形态学检查。IDA鉴别诊断√√√√需进一步检查：诊断？鉴别诊断？特发性血小板减少性紫癜可能血常规ANA+ENA、Coombs’试验、心磷脂抗体、补体缺铁性贫血红细胞游离原卟啉测定子宫附件彩超、CEA、胃镜、肠镜，必要时胶囊内镜必要时行血红蛋白电泳、染色体检查乙肝病毒携带者HBV-DNA特发性血小板减少性紫癜诊断标准√√√2009

ACR系统性红斑狼疮诊断标准临床标准

1.急性或亚急性皮肤狼疮2.慢性皮肤狼疮

3.口腔/鼻溃疡

4.不留瘢痕的脱发

5.炎症性滑膜炎，内科医生观察到的两个或两个以上关节肿胀或伴晨僵的关节触痛

6.浆膜炎

7.肾脏：用尿蛋白/肌酐比值（或24小时尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小时，或有红细胞管型

8.神经系统：癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎（急性精神混乱状态

9.溶血性贫血

10.白细胞减少（至少一次<

4000/mm3）

或淋巴细胞减少（至少一次<

1000/mm3）

11.至少一次血小板减少(<100,000/mm3)

免疫学标准

1.ANA高于实验室参考值范围

2.抗ds-DNA高于实验室参考值范围（ELISA法另外，用此法检测，需两次高于实验室参考值范围）

3.抗sm阳性

4.抗磷脂抗体

①狼疮抗凝物阳性

②梅毒血清学试验假阳性

③抗心磷脂抗体-至少两倍正常值或中高滴度

④抗b2

糖蛋白1阳性

5.低补体

①低C3

②低C4