胸痛的诊断和鉴别诊断

关于胸痛的诊断和鉴别诊断胸痛的原因冠状动脉疾病其他心血管疾病肺/胸膜炎消化系统疾病神经肌肉疾病心理源性胸痛的诊断和鉴别诊断第2页,共61页，星期六，2024年，5月冠状动脉疾病固定狭窄或闭塞：心绞痛、心肌梗死可逆性狭窄：冠脉痉挛解剖异常：心肌桥胸痛的诊断和鉴别诊断第3页,共61页，星期六，2024年，5月其他心血管疾病主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂肥厚性心肌病心肌炎心包炎主动脉夹层严重高血压严重贫血/缺氧瓣膜相关心肌相关心包相关其他胸痛的诊断和鉴别诊断第4页,共61页，星期六，2024年，5月心肌梗死主动脉夹层肺动脉栓塞其他：气胸等急性胸痛急性胸痛的诊断不要忘了胸痛的诊断和鉴别诊断第5页,共61页，星期六，2024年，5月AMI患者心电图无典型改变或完全正常描计时间过早，未能进行系列描记。描计时间不当，发病12-24小时心电图可能出现一过性伪正常化。梗死部位特殊，如单纯心房梗死、右室梗死或后壁梗死，常规12导联常无改变。左回旋支闭塞，50％患者心电图无变化。梗死面积过小（≤25mm，＜左室面积10％）。梗死的深度＜左室厚度50％。其他因素：多支血管阻塞、多部位小灶性梗死。胸痛的诊断和鉴别诊断第6页,共61页，星期六，2024年，5月系列心电图描记，对疑诊AMI者绝不能因为1-2次描记心电图正常而排除。除常规12导联外，对疑诊AMI者应描记18导联。对疑诊AMI者除仔细观察QRS波群和ST段变化外，还应注意PR段和P波变化。每次描记的心电图应与以前描记的心电图仔细对比。为提高心电图诊断AMI的敏感性和特异性：胸痛的诊断和鉴别诊断第7页,共61页，星期六，2024年，5月小Q波（q波）：胸前导联q波未达到Q波的诊断标准，但宽于和深于下一个胸前导联的Q波，即QV3>QV4；QV4>QV5；QV5>QV6；V1~V3均出现q波。进展性Q波：同一个患者在相同的体位下进行动态观察时，原有Q波导联上Q波进行性增宽和加深，或原无Q波的导联出现新的q波，并能排除间歇性束支传导阻滞或预激者。心电图早期诊断AMI等电位Q波：是指因梗死的面积或部位等原因，未形成典型的病理性Q波，而产生各种特征性QRS波群的形态改变，可作为诊断AMI的指标。胸痛的诊断和鉴别诊断第8页,共61页，星期六，2024年，5月QRS波群起始部的切迹、顿挫：QRS波群在起始40ms内，梗死相关导联上的R波出现大于或者等于0.05mv的负相波。R波丢失：因心肌梗死而致相关导联R波振幅的降低。心电图早期诊断AMIV1~V4导联R波递增顺序改变。两个连续的胸前导联R波振幅相差≥50％动态观察同一导联R波进行性丢失RIII≤0.25mv,RavF≤0.25mv,伴QII存在；RII≤0.25mv,伴QII,QavF存在胸痛的诊断和鉴别诊断第9页,共61页，星期六，2024年，5月心电图一过性伪正常化：急性后侧壁心肌梗死发病12～24小时可能出现心电图一过性伪正常化。发病12h内，V2、V3导联出现ST段压低，V8、V9可能出现ST段抬高。发病12～24h，V2、V3导联出现ST段回至基线，心电图出现一过性伪正常化。发病24h之后，V1、V2导联R波增高增宽，R/S>1，V8、V9导联可能出现病理性Q波。心电图早期诊断AMI胸痛的诊断和鉴别诊断第10页,共61页，星期六，2024年，5月发病数小时内描记心电图早期诊断AMI胸痛的诊断和鉴别诊断第11页,共61页，星期六，2024年，5月发病24小时描记心电图早期诊断AMI胸痛的诊断和鉴别诊断第12页,共61页，星期六，2024年，5月（1）右室梗死：右胸导联ST段抬高：V4R、V5R、V6R任一导联ST段抬高>1mmV1导联ST段抬高≥1mm,V2导联ST段压低III导联ST段抬高程度大于II导联V2导联ST段压低／avF导联ST段抬高≤50％V1~V5导联ST段抬高，抬高的程度以V1、V2最明显，向左依次减低（前壁心梗相反），且不伴有R波振幅的降低，该征象较少出现。右胸导联出现QS型：V3R、V4R导联QRS波形变化只有辅助价值。V5R、V6R出现QS型或QR型的机会较多（9.7％、25.6％），故无诊断价值。特殊部位心肌梗死的诊断胸痛的诊断和鉴别诊断第13页,共61页，星期六，2024年，5月（2）正后壁心肌梗死：常规导联仅能反映正后壁心梗的间接征象：V1、V2或者V3出现AMI的“镜面像”：R波增高、增宽，T波高耸且对称。超急期：右胸导联反映为“镜面像”，V1～V3导联出现ST段斜坡状压低，倒置的T波深而宽。充分演变期：

右胸导联R波增高（R/S>1）并轻度增宽，Rv1、 v2≥0.04s， 右胸导联T波直立，增高并且对称

V1、V2导联ST段压低，凹面向上

V7~V9导联ST段抬高≥0.5～1mm（敏感性由49％提高 到94％）慢性稳定期：急性期出现的R波增高与T波增高增宽长期保留特殊部位心肌梗死的诊断胸痛的诊断和鉴别诊断第14页,共61页，星期六，2024年，5月正后壁心肌梗死特殊部位心肌梗死的诊断胸痛的诊断和鉴别诊断其他部位典型心肌梗死第15页,共61页，星期六，2024年，5月发病5天后描记正后壁心肌梗死特殊部位心肌梗死的诊断胸痛的诊断和鉴别诊断第16页,共61页，星期六，2024年，5月发病数小时内描记发病5天后描记发病24小时描记胸痛的诊断和鉴别诊断第17页,共61页，星期六，2024年，5月正后壁心肌梗死胸痛的诊断和鉴别诊断第18页,共61页，星期六，2024年，5月左束支传导阻滞合并心肌梗死的心电图诊断胸痛的诊断和鉴别诊断第19页,共61页，星期六，2024年，5月左束支传导阻滞合并心肌梗死的心电图诊断ST段抬高取决于心肌梗死的部位，与QRS主波的方向无关抬高的ST段呈凸面向上，抬高的ST段／QRS波振幅可达1:1ST段呈动态变化

原发性ST-T改变伴有动态改变：胸痛的诊断和鉴别诊断第20页,共61页，星期六，2024年，5月胸痛的诊断和鉴别诊断左束支传导阻滞合并心肌梗死的心电图诊断第21页,共61页，星期六，2024年，5月I、avL、V5、V6导联出现Q波，提示前间壁心肌梗死，III、avF出现Q波，提示下壁心梗。V6导联出现RS型波伴有胸前导联R波递增不良，反映左室游离壁梗死。Cabrera征：

V2、V4导联的S波（呈rS或QS型）升支出 现切迹，持续时限0.05sChapman征：

I、avL、V6导联的R波升支出现切迹左束支传导阻滞合并心肌梗死的心电图诊断胸痛的诊断和鉴别诊断第22页,共61页，星期六，2024年，5月QRS主波向上的导联ST段抬高≥1mm（计5分）QRS主波向下的导联ST段抬高≥5mm（计2分）V1～V3导联ST段压低≥1mm（计3分）Sgarbosso计分：计分≥3者诊断AMI的特异性为90％，计分≥2者为80％。胸痛的诊断和鉴别诊断左束支传导阻滞合并心肌梗死的心电图诊断第23页,共61页，星期六，2024年，5月左束支传导阻滞合并心肌梗死的心电图诊断胸痛的诊断和鉴别诊断第24页,共61页，星期六，2024年，5月常用心脏标记物的研究进展肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）CK-MB于心梗6小时后增高，持续约24～48小时。敏感性不高，不能诊断微小心肌梗死。CK-MB的心肌特异性较差，亦存在于骨骼肌中。正常人血中存在，与病理性增加之间有交叉。CK-MB仅以一种形式存在于血浆中，与常规方法测定CK-MB比较，CK-MB2的绝对浓度>1u/L，或CK-MB2／CK-MB1>1.5，可以提高前6小时诊断AMI的敏感性和特异性，但所需试验设备条件较高。胸痛的诊断和鉴别诊断第25页,共61页，星期六，2024年，5月肌红蛋白敏感性高，常于胸痛发作后1～2小时开始升高，AMI发作后4～8小时达到峰值，是诊断AMI的早期标记物。如果胸痛发作后8小时肌红蛋白仍在正常范围内，可排除AMI的诊断。非心脏特异性标记物，在骨骼肌损伤或疾病时特异性较差。在血液中持续时间较短（0.5～1天），限制其后期敏感性。与肌钙蛋白I（cTnI）联合应用被认为是早期诊断AMI的最佳搭配。常用心脏标记物的研究进展胸痛的诊断和鉴别诊断第26页,共61页，星期六，2024年，5月肌钙蛋白cTnT、cTnI目前是心肌损伤最特异的标记物。肌钙蛋白于心肌梗死4～6小时即可出现在血液中，持续增高时间：cTnT5～14天、TnI4～10天。敏感性高，可诊断微小心肌梗死。肌钙蛋白的增高和不良心脏事件相关，是ACS的高危病人，这些病人对LMWH和GPIIb/IIIa干预的获益也越大。肌钙蛋白在MI的极早期敏感性低，若为阴性，8～12小时需重复测定。胸痛的诊断和鉴别诊断常用心脏标记物的研究进展第27页,共61页，星期六，2024年，5月不能单凭心肌标志物诊断心肌梗死心内膜微小心肌损伤：充血性心力衰竭或者高血压左室肥厚导致的室壁应力增加；心动过速和血流动力学损害（如休克）；肺栓塞导致的右室损害。心脏损伤和心肌毒性物质：如阿霉素、败血症释放的内源性毒性物质。机械损伤：如射频消融、ICD复律放电、心脏电复律。病毒感染：可引起肌钙蛋白的轻度升高。胸痛的诊断和鉴别诊断第28页,共61页，星期六，2024年，5月CASPAR(CoronaryArterySpasmInPatientsWithAcuteCoronarySyndrome)28%患者冠脉造影提示正常，未发现严重狭窄（>50%）OngP,etal.JACC,2008;52(7):523-527胸痛的诊断和鉴别诊断第29页,共61页，星期六，2024年，5月Method:LCA:incrementaldosesof2/20/100µgacetylcholine,i.c.3min.RCA:80µgacetylcholine,i.c.3min.Testpositive:vasoconstriction>75%andreproductionofthereportedsymptomstogetherwithischemicECG-changes.ACH-Testprotocol:OngP,etal.JACC,2008;52(7):523-527胸痛的诊断和鉴别诊断第30页,共61页，星期六，2024年，5月CASPAR49%OngP,etal.JACC,2008;52(7):523-527胸痛的诊断和鉴别诊断第31页,共61页，星期六，2024年，5月每四个ACS，就有一个患者其冠脉造影无法发现罪犯血管这些患者中，冠脉痉挛约占50%！CASPAR：冠脉痉挛是导致ACS的一个常见原因OngP,etal.JACC,2008;52(7):523-527胸痛的诊断和鉴别诊断第32页,共61页，星期六，2024年，5月MehtaACetal.Chest1999;115:598-600胸痛的诊断和鉴别诊断心肌梗死？冠脉痉挛?心包炎？第33页,共61页，星期六，2024年，5月ChoiHY,etal.CoronaryArteryDisease,2005;16(3):135-139冠脉内注射硝酸甘油100微克胸痛的诊断和鉴别诊断第34页,共61页，星期六，2024年，5月心肌梗死？冠脉痉挛?心包炎？胸痛的诊断和鉴别诊断第35页,共61页，星期六，2024年，5月PericarditisUsuallybeginsoversternumandmayradiatetoneckorleftshoulder,oftenlocalizedAggravatedbydeepbreathing,rotatingchest,orsupineposition;relievedbysittingupandleaningforwardPericardialfrictionrub胸痛的诊断和鉴别诊断急性心包炎第36页,共61页，星期六，2024年，5月EKGinAcutePericarditisandAcuteIschemia

AcutepericarditisAcuteischemiaJ-STDiffuseelevatedLocalized,Usu.concaveUsu.convexPRDepressionNochangeQNoneCommonTInvertedafterInvertedwhileJpointreturnedSTelevated胸痛的诊断和鉴别诊断第37页,共61页，星期六，2024年，5月Tako-Tsubo综合征（TTC）临床特征包括伴有胸痛的一过性左室心尖部和左室中段可逆性球形膨胀及室壁运动障碍，心电图ST-T改变和心肌酶升高等，表现类似AMI。发病前多有明显心理和躯体刺激，缺乏显著冠脉病变。最早由日本的HikaruSato教授于1990年报道并命名,亦被称为心尖部球形综合征（Apicalballooningsyndrome）,应激性心肌病（Stressinducedcardiomyopathy），应激性心肌顿抑（Stressinducedstunning）等。胸痛的诊断和鉴别诊断第38页,共61页，星期六，2024年，5月入院ECG（2007-11-21）胸痛的诊断和鉴别诊断患者，女，73岁2007-11-19洗高温热水澡后出现胸骨后压榨样疼痛，持续半小时，2天后再次出现胸痛不缓解至我院就诊。辅助检查：cTnT0.826ng/ml,D-D0.51mg/L,第39页,共61页，星期六，2024年，5月胸痛的诊断和鉴别诊断急诊冠脉造影未见明显狭窄第40页,共61页，星期六，2024年，5月胸痛的诊断和鉴别诊断左室造影：左室心尖部呈球形，收缩活动消失，左室中段和心底收缩活动强烈，LVEF=63%第41页,共61页，星期六，2024年，5月缺乏统一诊断标准，尚无准确流行病学数据。TTC约占疑似ACS且行CAG患者的0.7%-2%，85%为60-70岁的绝经后妇女，80%体表面积较小（<1.62m2）好发于亚洲人群与环地中海人群50%以上存在明确诱发因素：灾难性的事件、社会家庭冲突、自然灾害、严重的非心源性疾病等

PigrimTM,etal.Takotsubocardiomyopathyortransientleftventricularapicalballooningsyndrome:Asystematicreview.IntJCardiol,2007;24283-292WittsteinIS,etal.Neurohumoralfeaturesofmyocardialstunningduetosuddenemotionalstress.NEnglJMed2005;352:539–48.SharkeySW,etal.AcuteandreversiblecardiomyopathyprovokedbystressinwomenfromUnitedStates.Circulation2005;111:472–9Tako-Tsubo综合征（TTC）胸痛的诊断和鉴别诊断第42页,共61页，星期六，2024年，5月诊断标准—Mayo标准与AMI无法鉴别时，及时行急诊CAG和左室造影诊断标准1.一过性可逆左室心尖部和心室中段运动减弱或消失，室壁运动异常区域超过单支冠状动脉供血范围2.心电图上新出现的与AMI相似的ST段或T波改变排除标准1.相关室壁运动异常区域冠状动脉闭塞病变或CAG/IVUS可见相关区域主要冠脉急性斑块破裂征象2.近期严重头颅创伤、颅内出血3.嗜铬细胞瘤4.急性心肌炎BybeeKA,PrasadA,BarnessGW,LermanA,JaffeAS,MurphyJG,etal.Clinicalcharacteristicsandthrombolysisinmyocardialinfarctionframecountsinwomenwithtransientleftventricularballooningsyndrome.AmJCardiol2004;94:343–6.胸痛的诊断和鉴别诊断第43页,共61页，星期六，2024年，5月男，56岁，因活动后胸闷1年，加重3个月收入院无高血压、糖尿病病史抽烟史20年，每天10支，饮酒史30年，每天2两，已戒5年2月前我院门诊运动试验阳性查体未见阳性体征静息心电图未见异常胸痛的诊断和鉴别诊断第44页,共61页，星期六，2024年，5月冠脉造影结果注入硝酸甘油前注入硝酸甘油后胸痛的诊断和鉴别诊断第45页,共61页，星期六，2024年，5月胸痛的诊断和鉴别诊断第46页,共61页，星期六，2024年，5月心肌桥是一种冠状动脉解剖的异常，心外膜中冠状动脉局部血管被长短不一的心肌纤维覆盖而形成，在心肌内的冠状动脉又被称为心肌桥段动脉。MöhlenkampS,HortW,GeJ,etal.Circulation2002;106:2616-2622胸痛的诊断和鉴别诊断第47页,共61页，星期六，2024年，5月主动脉夹层SuddenonsetseverepainTearing,sharp,stabbingSubsternalwithradiationtobackMostseverewhendissectionhappen,incontrasttoMIwhichhasacrescendopatternPulseasymmetry,neurologicdeficit胸痛的诊断和鉴别诊断第48页,共61页，星期六，2024年，5月胸痛的诊断和鉴别诊断第49页,共61页，星期六，2024年，5月胸痛的诊断和鉴别诊断第50页,共61页，星期六，2024年，5月胸痛的诊断和鉴别诊断第51页,共61页，星期六，2024年，5月肺动脉栓塞Substernal,pleuritic,maybeaggravatedbybreathHighlevelofsuspicionneededD-dime