简约医疗护理病例讨论模板

病例讨论护理查房/病例讨论/治疗方法/培训2020LOGO科目：当图时间：2020LOGO病人病史您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后保留文字01.02.03.04.各项检查您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后保留文字住院治疗您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后保留文字检查分析您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后保留文字目录contentsLOGOPART01病人病史病人资料患者:男年龄：32岁症状：间断咳嗽4月余，低热1周。既往个人史患者4个多月前无明显诱因出现咳嗽，干咳为主，咳少量白粘痰，未见痰中带血，无胸闷气短，无发热，无盗汗，无胸痛。自服“抗感染、止咳”药物治疗后，症状有所好转，因症状较轻，未予重视。1周前淋雨后出现低热，波动于37.8℃左右，多于午后出现，为求进一步诊治，遂就来我院门诊。自发病以来，精神饮食及睡眠情况良好，体重无改变。LOGOPART02各项检查各项检查查体：T

36.5℃

P73次/分

R

14次/分BP115/72mmHg。血常规：WBC10.6x109/L，N79.6%。浅表淋巴结未触及肿大。两肺叩清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体未见异常。双下肢无水肿。既往体健。有吸烟史15年，约10支/日。父亲有“肺结核”。各项检查右肺中叶炎症，建议治疗后复查初步诊断下一步诊治请在此处添加文字LOGOPART03住院治疗住院治疗患者于当地医院抗感染治疗5天后，临床不适症状较前改善，偶有咳嗽，无发热。10天后复查胸部X线检查未见明显异常。结束了么？NO。住院治疗2017-4-8近半月来无明显诱因患者咳嗽症状再次加重，白痰，偶见痰中带血，曾有右侧胸痛，与呼吸相关，后症状消失。伴有气短，活动后加重，伴低热，多于午后出现，有盗汗，于当地诊所对症治疗后（具体用药不详），症状无改善，遂再次就诊于我院门诊。住院治疗进一步诊治B超：右侧大量胸腔积液。行胸腔穿刺术，引流出深黄色胸腔积液。胸水常规：比重1.018，不自凝，黏蛋白实验（李凡他实验）为阳性，细胞数800x109/L，淋巴细胞为主。胸水生化：蛋白38g/L，葡萄糖3.0mmol/L，LDH300U/L，ADA45U/L。胸水脱落细胞学检查：未找到癌细胞。经胸腔抽液后患者气短症状明显改善。患者要求回当地继续治疗。有何建议？住院治疗？2017-6-13患者咳嗽咳痰加重，伴有痰中带血，色鲜红，量较前增多。有气短，症状较轻。有发热，盗汗。于当地给予抗感染、抗结核治疗后，症状未见明显改善，遂再次就诊于我院门诊。住院治疗近2月来体重下降6kg。进一步诊治进一步诊治低-中分化鳞状细胞癌气管镜检查LOGOPART04检查分析检查分析鉴别诊断：肺炎肺结核肺部良性肿瘤诊断依据：1、患者有长期吸烟史。2、慢性咳嗽咳痰，有痰中带血。3、右肺炎症抗感染治疗无效效果差，同一部位反复出现。4、影像学提示右肺占位。5、气管镜镜下所见及病理。肺炎检查分析支持：不支持：1、咳嗽咳痰发热等感染症状2、血常规提示细菌感染3、门诊胸片提示右肺中叶炎症1、抗感染治疗无效2、胸部CT及气管镜检查。检查分析1、咳嗽低热症状2、抗感染治疗无效3、门诊胸片提示右肺中叶炎症4、其父有肺结核病史。5、年轻支持：1、抗结核治疗无效。2、胸部CT及气管镜检查。肺结核不支持：肺癌的病因吸烟（80%-90%肺癌与吸烟有关，约95%的SCLC归因于吸烟，被动吸烟增加肺癌风险）大气污染、室内微小环境的污染职业危害(石棉、氡、铬、镍、砷、铀、镭）电离辐射慢性肺部疾病遗传因素检查分析一、解剖学分类中央型肺癌：发生在段支气管至主支气管的癌肿，约占3/4，以鳞癌和小细胞癌多见。周围型肺癌：发生在段支气管以下的癌肿，约占1/4，以腺癌多见。分类检查分析检查分析中央型癌中央型癌CT周围型癌周围型癌CT细支气管肺泡癌检查分析病理学分类:小细胞肺癌:(15-20%)非小细胞肺癌:(80-85%)鳞癌腺癌大细胞癌腺鳞癌其它诊断1、典型的临床表现2、影像学检查3、病理结果进一步诊治临床表现

原发肿瘤引起的症状和体征咳嗽咯血、痰中带血气短发热体重下降胸内转移引起的症状和体征胸痛声嘶下咽困难上腔静脉梗阻霍纳综合征（Horner）胸外转移引起的症状和体征神经骨骼其他脏器淋巴结局部和远处扩散GinsbergRJ,etal.Cancer:PrinciplesandPracticesofOncology.5thed.1997;858-911.脑(10-50%)引流淋巴结心包肺胸膜肝脏(~35%)肾上腺(10-35%)皮肤骨骼(30-40%)副