啤酒厂机械伤害事故的预防与调查处理课件

珠江啤酒厂机械伤害事故的预防与调查处理报告小组：第六小组第六小组成员名单：组长：王铁标组员：卢双邹东欧赵冰周奕呈刘洋罗磊张刘明谭强余鸿飞指导老师：谢财良组员主要职责：1.事故经过〔卢双〕2.事故等级和类别〔赵冰〕3.事故报告的经过〔张刘明〕4.事故调查权调查组确实定〔周奕呈〕5.事故的原因分析(邹东欧〕6.事故的责任分析(罗磊〕7.事故直接经济损失〔刘洋〕8.事故预防措施〔余鸿飞〕一、事故经过广州番禺县珠江啤酒厂灌装车间，有传送带、洗瓶机、烘干机、灌皱机、装箱机、封箱机等胶靴设备。为减轻职业危害的影响，企业为职工配备了防水、耳塞等劳动保护用品。2007年7月8日，维修工甲对洗瓶机进行维修时，将洗瓶机长轴上的一颗内六角螺栓丧失，为了图省事，甲用8号铅丝插入孔中，缠绕固定。

7月22日8时30分，新到岗的洗瓶机操作女工乙在没有接受岗前平安培训的情况下就开始操作。乙没有扣好工作服纽扣，致使工作服内的棉衣角翘出，被随长轴旋转的8号铅丝卷绕在长轴上，情急之下乙用双手推长轴，致使乙整个人都随着旋转的长轴而倒立。由于乙未按规定配戴工作帽，所以倒立时头发自然下垂，被旋转的长轴紧紧缠绕，导致乙头部严重受伤而当场死亡。事故处理完毕后，企业领导决定建立职业健康平安管理体系，引入现代化的管理理念和科学的管理方法，以提升企业的整体平安管理水平。二、事故的等级和类别〔一〕级别该事故属于一般事故。〔事故导致1人死亡，根据?生产平安事故报告和调查处理条例?造成死亡3人以下属于一般事故〕〔二〕类别该事故类别属于机械伤害。(根据?企业职工伤亡事故分类标准?)三、事故报告的经过〔一〕事故现场有关人员：事故该厂平安员在进行日常检查时，发现倒在地上的乙某，随后立即向厂长报告。〔二〕生产经营单位负责人：厂长在接到报告后，迅速启动该厂的应急救援预案，并立即如实报告番禺县人民政府平安生产监督管理部门及负有平安生产监督管理职责的有关部门。〔三〕平安生产监督管理部门及负有平安生产监督管理职责的有关部门：该部门在接到报告后，立即赶往珠江啤酒厂，组织事故抢救工作，并立即逐级上报事故的现场情况，参加事故调查处理，定期统计伤亡情况，及时向社会向社会公布。四、事故调查权限该厂事故属于一般事故，事故调查权应由番禺县人民政府负责调查。五、事故调查组的组成事故的直接原因六、事故的原因分析第一：乙没有系上纽扣第二：乙未戴工作帽第三：甲未按操作规程作业事故的间接原因：〔1〕平安培训不够、平安管理有缺陷。〔2〕新职工平安教育、培训工作没做好。〔3〕乙未经培训上岗；〔4〕检查不到位；〔5〕没有实行验收制度。七、事故的责任分析〔一〕事故性质经调查认定，番禺县珠江啤酒厂“7.22〞一般机械伤害事故是一起责任事故。〔二〕处理决定〔1〕珠江啤酒厂领导缺乏对职工的平安上岗教育，违反五大规程“关于平安教育〞的规定，对本次事故负有领导责任，法人代表刘某，作书面检查；分管平安生产的副经理金某，给予罚款的处分。〔2〕珠江啤酒厂灌装车间主任顾某，对车间的平安管理不力，对本次事故负有重要责任，给予行政警告和罚款的处分。〔3〕车间专职平安员于某，对现场的平安检查监督不力，对本次事故负有一定的责任，给予罚款的处分。〔4〕维修工甲某，为图省事，私自替换零部件，造成机械不符合平安要求，对本次事故负有直接责任。〔5〕操作女工乙,未按规定穿戴工作服〔帽〕，对本次事故中负有主要责任，鉴已死亡，故免于追究。八、事故的直接经济损失序号项目金额（万元）备注一人身伤亡后所支出费用51.5万元1医疗费用（含护理费）0当场死亡2丧葬及抚恤费用1.5万元3补助及救济费用40万元4歇工工资10万元二善后处理费用35万元5现场抢救费用3万元6清理现场费用2万元7处理事故的事务性费用10万元8事故罚款和赔偿费用20万元三财产损失价值15万元9固定资产损失价值15万元机器损坏10流动资产损失价值0合计101.5万元九、事故的预防措施1.健全和落实规章制度2.平安教育措施3.平安防护措施4.鼓励措施番禺县珠江啤酒厂“7.22〞一般机械伤害事故调查报告序言：一、事故概述1.事故发生时间：2007年7月22日8时30分2.事故发生地点：珠江啤酒厂灌装车间3.事故类别：机械伤害事故4.事故死亡：1人死亡4.直接经济损失：101.5万元二、事故单位的根本情况〔一〕集团公司概况广州番禺县珠江啤酒集团〔以下简称珠啤集团〕于1985年建成投产，是一家以啤酒业为主体，以啤酒配套和相关产业为辅助的大型现代化啤酒企业，是全国文明单位、国家环境友好企业，目前，珠啤集团本部产能突破150万吨，是全球单厂最大的啤酒酿造中心，珠江啤酒是全国三大啤酒品牌之一，单一品牌销量位居全国同行第二，在中国啤酒行业中享有“南有珠江〞的美誉。〔二〕事故地点情况事故发生在珠江啤酒厂灌装车间，有传送带、洗瓶机、烘干机、灌皱机、装箱机、封箱机等胶靴设备。该车间机械设备繁多，分布均不合理。〔二〕死者根本情况乙某，女，汉族，小学文化，40岁，番禺县太兴镇荔枝村人。死前系番禺县珠江啤酒厂灌装车间洗瓶机操作工，未经“三级平安教育〞。三、事故发生经过及抢救过程〔一〕事故发生经过：珠江啤酒厂灌装车间，有传送带、洗瓶机、烘干机、灌皱机、装箱机、封箱机等胶靴设备。为减轻职业危害的影响，企业为职工配备了防水、耳塞等劳动保护用品。2007年7月8日，维修工甲对洗瓶机进行维修时，将洗瓶机长轴上的一颗内六角螺栓丧失，为了图省事，甲用8号铅丝插入孔中，缠绕固定。7月22日，新到岗的洗瓶机操作女工乙在没有接受岗前平安培训的情况下就开始操作。乙没有扣好工作服纽扣，致使工作服内的棉衣角翘出，被随长轴旋转的8号铅丝卷绕在长轴上，情急之下乙用双手推长轴，致使乙整个人都随着旋转的长轴而倒立。由于乙未按规定配戴工作帽，所以倒立时头发自然下垂，被旋转的长轴紧紧缠绕，导致乙头部严重受伤而当场死亡。〔二〕抢救过程：事故发生后该厂立即启动应急救援预案，迅速成立救援小组，开始实施救援。如以下图：四、事故原因及性质〔一〕事故直接原因：1、维修工甲为了图省事，，用八号铅丝代替六角螺栓固定洗瓶机长轴(自制或任意改造机械设备不符合平安要求)，造成洗瓶机不平安状态。2、甲用铅丝替代螺栓3、新到岗的洗瓶机操作女工未按规定扣好工作服纽扣，未佩戴工作帽，造成人的不平安行为。

4、甲未按操作规程作业。5、缺乏平安装置。如有的机械传动带、齿机、接近地面的联轴节、皮带轮、飞轮等易伤害人体部位没有完好防护装置；还有的人孔、投料口绞笼井等部位缺护栏及盖板，无警示牌，人一疏忽误接触这些部位，就会造成事故。〔二〕事故间接原因：1、平安培训不够、平安管理有缺陷。2、新职工平安教育、培训工作没做好。3、乙未经培训上岗；4、检查不到位；5、没有实行验收制度。五、事故责任划分及处理意见〔一〕事故处理结果：1、事故单位根据事故联合调查小组的调查分析，对有关责任人作以下处理：〔1〕珠江啤酒厂领导缺乏对职工的平安上岗教育，违反五大规程“关于平安教育〞的规定，对本次事故负有领导责任，法人代表刘某，作书面检查；分管平安生产的副经理金某，给予罚款的处分。〔2〕珠江啤酒厂灌装车间主任顾某，对车间的平安管理不力，对本次事故负有重要责任，给予行政警告和罚款的处分。〔3〕车间专职平安员于某，对现场的平安检查监督不力，对本次事故负有一定的责任，给予罚款的处分。〔4〕维修工甲某，为图省事，私自替换零部件，造成机械不符合平安要求，对本次事故负有直接责任。〔5〕操作女工乙,未按规定穿戴工作服〔帽〕，对本次事故中负有主要责任，鉴已死亡，故免于追究。六、防范措施和建议〔一〕事故预防措施：

1、规章制度措施。平安生产规章制度是企业平安管理的根底，其作为有效约束、控制违章指挥、违章作业这种人为不平安行为的主要措施，是各级领导、管理人员和每一个员工在平安工作上的标准标准和行为准那么，而建全和落实规章制度，那么是预防事故的必需条件。2、平安教育措施。违章作业究其根源，在于操作者平安意识的淡薄。要控制和防止违章作业，就必须认真抓好平安教育，珠江啤酒集团公司乃至下属企业公司坚持实施入厂职工三级平安教育，坚持对调岗和换岗职工的三级平安教育，提高职工的平安意识。4、鼓励措施。在落实平安生产，预防事故发生的工作中，从集团公司到下属企业近年