DB32T-超声引导下经皮肝脏恶性肿瘤热消融治疗

Q/LB.□XXXXX-XXXX目次TOC\o"1-1"\h前言 II引言 III1范围 12规范性引用文件 13术语和定义 14缩略语 25治疗原则 26应用范围 37设备器材和人员资质 38术前准备 39手术步骤 410特殊部位肿瘤个体化治疗 411并发症 412疗效评价及随访 5附录A（资料性）超声引导下经皮肝脏恶性肿瘤热消融技术流程 7附录B（资料性）改良实体瘤疗效评价标准（mRECIST） 8参考文献 9前言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由江苏省卫生健康标准化技术委员会提出并归口。本文件起草单位：南京市第二医院、南京鼓楼医院、南京市卫生健康委、江苏省肿瘤医院、苏州大学附属第一医院、东南大学附属中大医院、南京市第一医院、镇江市第三人民医院、淮安市第四人民医院。本文件主要起草人：邱洁、邱君斓、魏强、尹国文、赵卫峰、胡中倩、高启、赵伯翔、谭友文、吕春、杨立新、赵天慧、李品青。引言本文件是针对开展超声引导下经皮肝脏恶性肿瘤热消融的临床医师和相关技术人员而制定。目的是进一步规范肝脏恶性肿瘤经皮热消融治疗技术的适应证、禁忌证、术前准备、手术步骤、治疗方法、并发症防治、随访及疗效评价等，以保障医疗安全，防控手术风险，提高热消融技术在肝脏恶性肿瘤领域应用的科学性和安全性，同时也为热消融技术培训和推广提供理论基础和技术保障。超声引导下经皮肝脏恶性肿瘤热消融治疗技术规范范围本文件规定了超声引导下经皮肝脏恶性肿瘤热消融治疗技术的治疗原则、应用范围（适应证及禁忌证）、治疗方案的计划和实施过程、并发症防治及疗效评价和随访。本文件适用于医疗部门临床医师和相关技术人员开展超声引导下经皮热消融技术治疗原发性肝癌的技术参考，转移性肝癌可参照执行。规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB9708医用电气设备YY0650射频消融治疗设备通用技术要求YY0678医用冷冻外科治疗设备性能和安全中国原发性癌诊疗指南术语和定义下列术语和定义适用于本文件。

原发性肝癌primaryhepaticcarcinoma，PHC发生于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，病理类型上分三种，分别是肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC），占85%-90%；肝内胆管（intrahepaticcholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型等，三者在发病机制、生物学行为、分子特征、临床表现、病理组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大。本文件所指肝癌仅指HCC。

转移性肝癌metastatichepaticcarcinoma由全身其他部位原发的恶性肿瘤转移至肝脏，并在肝脏形成单个或多个的癌灶。

热消融thermalablation属于能量依赖型消融（energybasedablation）的一种，是针对某一脏器中特定的一个或多个肿瘤病灶，利用热能产生的生物学效应直接导致病灶组织中的肿瘤细胞发生不可逆损伤或凝固性坏死的一种精准微创治疗技术。

超声造影contrast-enhancedultrasound，CEUS在常规超声基础上，通过静脉注射超声造影剂增强人体的血流散射信号，实时动态的观察组织的微血管灌注信息，对病变的良恶性进行鉴别及消融术后的疗效评价。

肝功能分级方法Child-Pugh评价肝硬化患者肝脏储备功能的最常用手段之一，对患者的预后有重要的预测价值。该评分将肝功能分为A、B、C三级，预示着三种不同严重程度的肝脏损害。

无水乙醇注射治疗percutaneousethanolinjection，PEI在超声或CT等影像引导下，将高渗的无水乙醇注入肿瘤后，导致肿瘤细胞脱水、细胞结构蛋白的变性，肿瘤血管床小血管血栓形成、血流阻断，最终导致肿瘤坏死。

中国肝癌分期Chinalivercancerstaging，CNLC由多个领域的中国专家基于我国的医疗体系和实践经验总结后提出。该分期综合考虑了患者的健康状况、肝功能以及肿瘤负荷，同时为肝癌患者提供了更加积极的治疗策略。

完全消融completeablation经动态增强CT、MRI扫描，或超声造影随访，肿瘤消融病灶动脉期未见强化，提示肿瘤完全坏死。

姑息消融palliativeablation通过消融，最大限度地诱导肿瘤凝固性坏死，达到减轻肿瘤负荷、缓解症状和改善患者生活质量的目的。

多学科会诊multi-disciplinarytreatment，MDT由多学科专家针对某一种或某一系统疾病的病例进行讨论，在综合各学科意见的基础上制定出最佳的治疗方案的治疗模式。缩略语CT：电子计算机断层扫描（computerizedtomography）MRI：核磁共振成像（magneticresonanceimaging）ECOG：体力状态分级（ECOGscorestandard）AFP：甲胎蛋白（alphafetoprotein）CEA：癌胚抗原（carcinoembryonicantigen）CA99：糖类抗原199（carbohydrateantigen199）治疗原则热消融技术属于肝癌局部治疗手段，肝脏恶性肿瘤治疗推荐多学科综合治疗方案及科学合理的随访计划。治疗前充分影像学评估，根据肿瘤浸润范围、位置等制定治疗方案。完全消融是小肝癌根治性治疗的重要手段。姑息消融应联合全身系统治疗及其他局部治疗，达到控制中晚期肝癌中肿瘤生长的目的。超声引导穿刺路径，监控治疗过程，有条件者应基于多模态消融临床治疗规划系统，精准制定消融策略。超声引导经皮热消融治疗肝脏恶性肿瘤的治疗计划（见附录A）应用范围适应证完全消融主要包括：不接受手术治疗的肝恶性肿瘤，单发肿瘤，病灶直径≤5cm；多发肿瘤，单个病灶直径≤3cm，病灶数≤5。姑息消融主要包括：肝恶性肿瘤无法完全消融，无消融治疗禁忌证。禁忌证包括但不限于：肿瘤弥漫分布。侵犯邻近空腔脏器。无法纠正的Child-PughC级肝功能。顽固性大量腹水、恶液质。严重心、肺、肝、肾功能不全及凝血功能障碍；。ECOG分级2级,预计生存期＜３个月。未得到控制的伴发疾病，包括但不限于：控制较差的高血压或糖尿病，持续存在的活动性感染，或不能配合治疗的其他状况。设备器材和人员资质热消融手术平台应符合YY0678、YY0650、GB9708等相关标准文件的规定。消融手术医师：具有5年以上肿瘤临床诊疗工作经验，经过超声引导下肿瘤射频消融系统培训，有肿瘤消融治疗技术临床应用能力的5年以上主治医师及以上专业技术人员。可配备参与肿瘤射频消融治疗的其他卫生专业技术人员助手及设备操作人员。术前准备常规检查主要包括血肿瘤标记物（如AFP、CEA、CA199等）、影像学检查（如CEUS、增强CT、增强MRI等），以及患者重要基础性疾病的相关检查。如高度怀疑存在肝外转移可能，在消融前行胸部CT、全身PET-CT检查等其他检查排除或发现远处转移病灶。患者评估患者评估患者术前常规行多学科会诊，参与人员一般应包括并不限于肝胆外科(普外科)、肿瘤科、感染科、介入医学科、影像科等，职称应副主任医师以上。进行消融手术前讨论，排除高危状态并采取相关措施。制定消融方案，记录结果并签署患者（家属）书面知情同意书。药品及监护设备准备术前应准备麻醉、镇痛、镇咳、止血、扩血管、降压等药物，抢救药品以及监护、麻醉、吸痰、吸氧等设备。患者准备按以下步骤执行：局部麻醉前禁食禁水4h，全身麻醉前禁食6h、禁水禁水2h。建立静脉通道。患者局麻术前呼吸训练。手术步骤患者采取仰卧、侧卧以及其他适宜体位。行超声设计穿刺路径及确定皮肤穿刺点并标记。麻醉方案选择局部麻醉或联合静脉镇痛、静脉麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉等。超声引导下经皮进针，经由正常肝组织布针，采用单针单点、单针多点、多针多点靶病灶消融。大于3.5cm肿瘤采用5cm球形消融灶需进行多灶重叠消融，消融顺序一般以肿瘤深部为先，特殊部位肿瘤以与相邻其他脏器区域为先。多针组合时按照1.5cm-2.0cm间距适形排列。必要时可在进针前行CEUS检查。热消融安全范围应完全覆盖并超出癌周0.5cm；边界不清晰、不规则的恶性肿瘤经CEUS检查，热消融范围至少大于等于癌周1cm为宜。术中实时监测患者生命体征和心电图等。消融结束后退针时行针道消融。消融后必要时行CEUS即刻评估。术后常规监测生命体征4-6小时。视情况给予对症治疗。特殊部位肿瘤个体化治疗邻近胆囊病灶的消融，选择液体（或胶体）隔离技术。邻近胃肠道者术前应充分清洁肠道，在术前视情况放置胃管减压。邻近膈肌的肿瘤可通过人工胸腹水等辅助下治疗。邻近肝门部或靠近一、二级胆管的肝癌采用热消融采用安全的消融参数(低功率、短时间、间断辐射)。推荐使用温度监测方法消融时肿瘤与一、二级肝管之间要有足够的安全距离(至少>0.5cm)，可联合无水乙醇注射治疗。。必要时行开腹术中或腹腔镜下消融。并发症不良反应发热、疼痛、血清酶升高、皮肤损伤及乏力、全身不适、恶心、呕吐等不良反应经过对症处理多能短期内恢复正常。其严重程度及持续时间与消融肿瘤体积有关。出血原因：肝包膜、肝实质撕裂，肿瘤破裂、血管损伤、针道消融不充分等。处理：监测患者生命体征，少量出血保守治疗；动脉性活动性出血同时行动脉栓塞或消融止血；对有失血性休克的患者积极抗休克治疗，必要时手术探查止血。预防：避开较大血管分支穿刺，减少穿刺次数，离开肝包膜调整消融针及术毕退针时应消融针道。胆管损伤原因：消融针引起的胆管机械性损伤或热损伤。处理：无症状体征的轻微胆管扩张保守治疗；梗阻性黄疸行经皮经肝或逆行胆道引流及胆道成形术；对有症状及逐渐增大的胆汁瘤可行经皮引流术。预防：消融时避免损伤较大肝内胆管；病灶邻近肝内较大胆管应调整消融功率，也可行胆管置管，消融时泵入生理盐水保护胆管，也可采用消融联合PEI。胆心反射原因：手术刺激胆道系统引起迷走神经兴奋导致的冠状动脉痉挛和心功能障碍，表现为心动过缓，可伴血压下降、心律失常、心肌缺血甚至发生心室纤颤或心脏停跳。疼痛也可引起迷走神经兴奋，造成心动过缓。处理：即刻停止消融治疗，静脉注射阿托品；对血压下降、心律失常、心脏停跳患者给予相应的急诊抢救治疗。预防：对肿瘤邻近胆囊、胆管的患者，术前可应用阿托品；应用镇静、镇痛药，控制疼痛；消融可从小功率开始，逐渐调至预定参数。肝脓肿原因：热消融治疗区组织液化坏死继发感染或消融区形成胆汁瘤继发感染。处理：及时行经皮脓肿引流及抗感染治疗。预防：严格无菌操作，对有感染危险因素(糖尿病、十二指肠乳头切开术后等)及消融体积较大的患者可预防性应用抗生素。罕见并发症包括并不限于气胸、膈肌损伤、胃肠道损伤、胆囊损伤、肋间动脉、肋间神经及肺组织损伤、肝动脉一门静脉或肝动脉一肝静脉瘘、肿瘤种植。疗效评价及随访局部疗效依照随访计划（详见12.4随访），通过影像学指标按mRECIST标准(见附录B)，将热消融疗效分为以下4种情况：完全消融：术后首次影像学随访提示肿瘤消融区及边缘0.5-1.0cm无肿瘤活性。消融区周边伴或不伴炎性反应带，增强CT、MRI显示同心、匀称、光滑的环形强化带。部分消融、肿瘤残余：术后首次影像学随访提示肿瘤消融区存在肿瘤血供。局部肿瘤进展：原先判断定为完全消融的消融区内在之后任何一次影像学随访中出现肿瘤血供。新发肿瘤：术后任何一次影像学随访提示原消融区以外的肝实质内出现新生恶性肿瘤。血清肿瘤标志物评价术前肿瘤标志物异常升高的患者应通过敏感肿瘤标志物复查，辅助评价消融疗效。生存评价评价指标包括肿瘤进展时间(TTP)、无进展生存期(PFS)、总体生存期（OS)等。随访术后前3个月每月行肝脏增强CT、MRI及血清肿瘤标志物检查，按mRECIST标准评价消融效果；如结果阴性则间隔3个月重复上述检查。如任何一次复查出现肿瘤残余、局部肿瘤进展、新发肿瘤中的任何一种或多种情况，有消融适应证可再予消融后继续按上述方案随访。如无消融指征，应及时干预，通过MDT讨论确定治疗方案。随访期间应继续原有全身系统治疗方案。

（资料性）

超声引导下经皮肝脏恶性肿瘤热消融技术流程图A.1超声引导下经皮肝脏恶性肿瘤热消融技术流程图

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改良实体瘤疗效评价标准（mRECIST）2008年美国肝脏病研究协会（AASLD）组织专家组针对原发性肝癌制定的RECIST的修订标准，主要通过对肿瘤的直径变化进行评价，将肿瘤的直径分为靶病灶和非靶病灶。靶病灶是指初步筛选出的肿瘤部位，通常是最大的病灶或病灶数目最多的部位。非靶病灶是指除目标病灶以外的其他肿瘤部位。根据mRECIST标准，在治疗前后通过影像学方法测量肿瘤病灶的直径变化，再结合临床症状和实验室检查结果，进行疗效评价。靶病灶反应评价包括：完全缓解：所有靶病灶的瘤内动脉期强化消失；部分缓解：活性（动脉期增强）靶病灶直径总和较基线至少减少30%；疾病进展：活性（动脉期增强）靶病灶直径总和较研究中的最小值增大至少20%；疾病稳定：任