肝性脑病课件

肝性脑病病人的护理

hepaticencephalopathy主讲人：姜芬1肝性脑病严重肝病代谢紊乱

主要临床表现意识障碍行为失常和昏迷中枢神经系统功能失调

概念2肝性脑病肝硬化：占70%，特别是肝炎后肝硬化重症肝炎（病毒性、中毒性、药物性）门体分流术后

其它：原发性肝癌、急性妊赈脂肪肝、胆道感染一病因3肝性脑病二、发病机理两个主要病理基础各种原因致肝脏严重病变肝脏解毒功能减弱侧支循环形成4肝性脑病氨中毒学说氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用假神经递质学说GABA/BZ复合体学说氨基酸代谢不平衡学说发病机理5肝性脑病1、氨的形成;血氨主要来自胃肠道、肾脏和骨骼肌生成的氨，但胃肠道是氨进入身体的主要门户。2、氨的清除：肝脏：鸟氨酸代谢环合成尿素脑、肝、肾、肺1、氨中毒学说一、氨的形成和代谢6肝性脑病

清除减少生成过多肝功能衰竭时清除能力降低，门体分流氨绕过肝脏进入体循环

二、肝性脑病时血氨增加的原因7肝性脑病诱因：

摄入过多的含氮食物：高蛋白消化道出血：肠腔内血液分解产氨增加

低钾性碱中毒：大量排钾利尿、放腹水。促使NH3透过血脑屏障便秘：有利于毒性产物吸收。

感染：组织分解代谢产氨增加。

低血糖：脑内去氨活动降低、氨毒性增加。

其它：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担。

8肝性脑病三、氨对中枢神经的毒性作用

干扰脑的能量代谢ATP减少，脑细胞能量供应不足。生成大量谷胺酰胺，谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿。谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质，缺少则使大脑抑制增加。氨直接干扰神经传导而影响大脑的功能。9肝性脑病一期（前驱期）

二期（昏迷前期）

三期（昏睡期）四期（昏迷期）

三、临床表现10肝性脑病 Ⅰ期轻度性格改变可有肝震颤 （－）（前驱期）

行为异常

Ⅱ期意识错乱肝震颤（+）（昏迷前期）

睡眠障碍腱反射肌张力异常

行为异常巴氏征（+）

Ⅲ期昏睡加重异常（昏睡期）

精神错乱

Ⅳ期昏迷 肝震颤无法引出异常（昏迷期）

腱反射减弱/消失

意识障碍N-S体征脑电图11肝性脑病临床表现由轻到重：性格行为轻微改变精神错乱行为异常昏睡昏迷12肝性脑病13肝性脑病实验室和其他检查

血氨增高脑电图:可见慢节律的波型甚至三相波简易智力测验14肝性脑病15肝性脑病

诊断要点1、严重肝病和（或）广泛门-体静脉侧支循环2、精神错乱、昏睡或昏迷3、肝性脑病的诱因4、明显肝功能损害或血氨增高5、扑翼样震颤和典型的脑电图改变16肝性脑病

治疗要点

1.消除诱因，避免诱发和加重肝性脑病

2.减少肠内毒物的生成和吸收

饮食灌肠和导泻抑制肠道细菌生长

17肝性脑病灌肠灌肠液：生理盐水或弱酸性溶液使肠内pH值5.0～6.0利于NH3排出禁用肥皂水灌肠急性门体分流性脑病者首选66.7%乳果糖500ml灌肠导泻硫酸镁：口服或鼻饲25%硫酸镁30～60ml导泻乳果糖：30～60g/d，分三次口服，小剂量开始调整到每日排便2～3次，粪便PH5～6为宜乳梨醇：疗效与乳果糖相同，30～45g/d，分三次服18肝性脑病

治疗要点1）降氨药：谷氨酸钠（钾）精氨酸：促进尿素的合成降低血氨2）纠正氨基酸代谢紊乱的药物：支链氨基酸为主的氨基酸混合液3）GABA/BZ复合受体拮抗剂4）人工肝：用活性炭、树脂等进行血液灌注可清除血氨3、促进有毒物质的代谢和清除4、对症治疗5、特殊疗法：人工肝肝移植

19肝性脑病病例引入

男性、55岁、患乙型肝炎5年、近一年来腹胀，腹围加大、当地医院诊断为肝硬化腹水、常自服利尿剂，3天前赴宴会后出现黑便，每天一次，软便，量约50Ml/次，昨晚始出现神志模糊，体查患者消廋，BP100/60mmHg神志欠清，能喊醒、不能正确回答问题、肝病面容，肝掌，胸前可见蜘蛛痣，腹隆，拒按压，移动性浊音阳性。写出该患者可能的诊断并应用护理程序对该患者进行护理？20肝性脑病主要护理诊断/问题

1、急性意识障碍与未经肝脏解毒的有毒代谢产物引起大脑功能紊乱有关

3、照顾者角色困难与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关

2、营养失调：低于机体需要量与代谢紊乱、进食少等有关21肝性脑病

护理措施病情观察

注意早期征象加强生命体征的监测并作记录定期复查肝、肾功能，电解质的变化消除和避免诱因

保持大便通畅

慎用镇静、麻醉药物

注意保持水和电解质的平衡

预防感染

积极控制上消化道出血

防止输液过多避免发生低血糖

22肝性脑病

护理措施

饮食护理

昏迷：无蛋白、高热量、高维生素饮食神志清醒：逐渐恢复蛋白质饮食，20g/d，增加10g/3－5d，以碳水化合物和植物蛋白为好，脂肪少用。不宜用VitB6，因其在外周神经处转变为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经的正常传递递质。23肝性脑病

护理措施用药护理谷氨酸钾：肝肾综合症、尿少、尿闭慎用以防血钾过高谷氨酸钠：严重水肿、腹水、心力衰竭脑水肿时慎用精氨酸：滴速不宜过快,否则可出现流涎、呕吐、面色潮红等精氨酸系酸性溶液,含氯离子,不宜与碱性溶液配伍。乳果糖：轻泻－每日排便2～3次；产气较多,易出现腹胀、腹痛恶心、呕吐,也可引起电解质紊乱，宜从小剂量开始。

新霉素：引起听力和肾功能损害，用药不宜超过1个月大量输注葡萄糖：须警惕低血钾、心力衰竭和脑水肿

昏迷病人的护理24肝性脑病

护理措施照顾者的教育和指导1、评估照顾者存在的困难和应对能力2、给照顾者提供各种社会支持25肝性脑病

护理措施

心理护理

健康指导1.疾病预防知识的指导2.用药指导3.家庭指导

26肝性脑病思考题1根据你所学知识，