初级护师-外科护理学 第十一章 损伤病人的护理

第十一章损伤病人的护理

第一节概述

（一）分类

锐器f刺伤、切割伤

钝性暴力f挫伤、挤压伤

致伤原因子弹、弹片f火器伤

高压高速气浪f冲击伤、擦伤、撕裂伤、烧伤、冻伤、挤压伤

等

致伤物沿体表切线方向擦过所

切线伤

致的沟槽状损伤

开放伤按伤道的形态反跳伤入口和出口在同一点

非贯通伤（盲管伤）只有人口没有出口者

贯通伤既有人口又有出口者

（二）伤口愈合类型

概念多见于

一期是以原来细胞为主,仅含少量纤维组织，局部无感染、损伤程度轻、范围小、无感染的伤

愈合血肿或坏死组织，结构和功能修复良好口或创面

二期是以纤维组织修复为主，不同程度地影响结构和功能损伤重、范围大、坏死组织多、感

愈合恢复染而未经合理处理的伤口

(三)影响创伤愈合的因素

局部血供+全身营养+免疫低下+全身并发症+缝合技术等。

(四)临床表现

1.局部症状：疼痛+局部肿胀+功能障碍+伤口。

附：伤口分为三类

伤口类

概念治疗

型

清洁伤

无菌手术切口，清创后也可变成清洁伤口可获一期愈合

□

污染伤被异物或细菌沾染、但未发生感染的伤口(伤后8小时以内处冲创术，使其转化为清洁

口理的伤口)伤口

感染伤

已发生感染的伤口换药，以获二期愈合

口

2.全身症状：发热、乏力、食欲不振等。

(五)治疗原则

全身治疗抗休克、保护器官功能、营养支持，预防继发感染和破伤风

颅内血肿、内脏破裂紧急手术

局部治疗

开放性损伤及早清创缝合

局部并发症伤口出血、伤口感染、伤口裂开

并发症和防治

全身并发症休克、急性肾衰竭和呼衰

(六)护理措施

1.现场急救

(1)保持呼吸道通畅和换气。

(2)控制外出血：压迫法等。

(3)迅速补充血容量：血压V90nlmHg-----抗休克裤。

(4)包扎、封闭体腔伤口。

(5)有效固定骨折、脱位。

(6)严格监护：生命体征监测每5〜15分钟一次。

2.伤员转送。

3.一般护理

(1)体位和制动：多取平卧位，体位变化宜慢，以利于呼吸和静脉回流。可用绷带等制动。

(2)防治感染。

(3)镇静、镇痛。

(4)禁饮食或置鼻胃管减压。

(5)维持体液平衡和营养。

4.软组织闭合性损伤的护理

(1)局部制动：抬高患肢15°〜30°。伤处先复位,再制动。

(2)局部治疗：小范围软组织创伤后早期局部冷敷。24小时后热敷和理疗。血肿较大者，应穿刺抽吸。

(3)促进功能恢复：理疗、按摩和功能锻炼。

第二节清创术与更换敷料

一、清创术

伤后6〜8小时内一一手术的最佳时机。

若伤口污染轻,位于头面部的伤口，在早期应用有效抗生素的情况下，可延长至伤后12小时或更迟。

步骤(略)。

二、更换敷料(换药)

目的：动态观察伤口变化，保持引流通畅，控制局部感染，使肉芽组织健康生长，以利于愈合或为植

皮做好准备。

(-)换药室的管理

不进行换药时间晨间护理时、病人进餐时、病人睡眠时、家属探视时、上手术前

清洁伤口一污染伤口一感染伤口

换药顺序

PS：特异性感染伤口需专人换药

清洁伤口术后第3日换药一次，拆线再换

肉芽健康，分泌物少Qd或隔日1次

换药次数感染重、脓液多一日多次

引流伤口渗出较多时应及时更换

脓肿切开引流次日可不换药（避免出血）

（―）换药方法

（三）不同伤口的处理

伤口类型处理原则

无引流伤口至拆线时换药

缝合术中渗血多或污染伤口伤口内放引流，引流术后24〜48小时拔出

伤口头、面和颈部---4〜5日；四肢----10〜12日；其他部位一

拆线时间

7〜8日；减张缝合一一14日

健康肉芽生理盐水棉球蘸吸除去分泌物

肉芽生长过度剪平，以棉球压迫止血

肉芽肉芽水肿3%〜5%高渗氯化钠液湿敷

创面伤面脓液量多而稀薄用含抗菌溶液的纱布湿敷

伤面脓液稠厚，坏死组织

用含氯石灰硼酸溶液（氯亚明）湿敷

多且有臭味

浅部伤口凡士林或液状石蜡纱布

脓腔

伤口较小而深凡士林纱条送达创口底部（不可堵塞外口）

伤口

伤口深而脓液多引流通畅，必要时冲洗

第三节烧伤

(-)病理生理

严重烧伤后，最早的反应——体液渗出。

烧伤后48小时内，最大的危险一低血容量性休克。

(-)临床表现和诊断

中国新九分法烧伤面积计算

部位成人体表%儿童体表％

发部3

头颈面部39+(12—年龄)

颈部3

躯干前13

躯干躯干后139X3

会阴1

双臀5/6

双大腿21

双下肢9X5+1-（12一年龄）

双小腿13

双足7/6

烧伤深度

一一烧伤深度的鉴别和转归

、分度II度（水疱性）

I度（红斑性）III度（焦痂性）

项浅深

表皮浅层，生发层健表皮生发层，真皮皮肤真皮层，残留皮全皮层，甚至皮下、

深度

在乳头层肤附件肌骨骼

水泡无大小不一水疱可有小水疱无

红斑状干燥，轻度红创面红润，潮湿红创面微湿，红白相间，焦黄炭化焦痂，树枝

创面

肿，无感染肿明显水肿明显状栓塞血管

感觉烧灼感疼痛明显痛觉较迟钝痛觉消失

拔毛剧痛痛微痛不痛，易拔除

局部温度微增增高略低降低

愈合3〜7d1〜2w3〜4w>4w

预后无瘢痕无瘢痕，色素沉着瘢痕愈合需植皮

烧伤严重性程度

分度【［度面积川度面积并发症

轻度<9%

中度10-29%不足10%(<10%)

重度30%〜49%10〜19%休克，较重复合伤，中重度吸入伤

特重>50%>20%严重并发症

吸入性损伤（呼吸道烧伤）

致病原因不仅是热力本身，还包括热力作用（燃烧）时产生的含有损害性化学物质的烟雾吸入支气管

和肺泡后，局部腐蚀和全身毒性作用。

因吸入性窒息，有些甚至无体表烧伤即已死亡。

（三）治疗原则

1.现场救护

A.烧伤的现场急救最重要的是灭火、救人、迅速脱离热源。手、足部烧伤剧痛时可持续冷敷。

B.贴身衣服应剪开，不可撕脱,以防扯破被粘贴的创面皮肤。

2.烧伤处理

（1）保护烧伤创面、防止和清除外源性污染:

轻度烧伤——创面处理。

（2）治疗低血容量性休克。

静脉输液一一补液公式

.................................

第二企图小时补液里...............

=睁重（kg）x烧伤面世xi.5（成人｝+基础需水里

第1个24h内第2个24h内

每设面积/kg补液量（为额外丢失）成人1.5ml儿童2ml第1个24小时的1/2

中、重2：11：1同左

晶体液胶体液

特重度1：11：1同左

基础需水量2L100ml/kg同左

（护师教材：小儿为1.8ml,婴儿为2ml,详情见后）

成人晶体（非特重度）=体重X烧伤面积XL5X2/3

成人胶体（非特重度）=体重X烧伤面积XI.5X1/3

成人晶胶（特重度）=体重X烧伤面积XL5X1/2

儿童胶和晶体=体重X烧伤面积X1

补液公式

第一个24小时补液量=体重（kg）X烧伤面积XI.5（成人）+基础需水量

第1个24h内第2个24h内

每1%面积/kg补液量（为额外丢失）成人1.5ml儿童1.8ml婴儿2.0ml第1个24小时的1/2

中、重2:11:11:1同左

晶体液胶体液

特重度1:11:11:1同左

基础需水量2L60〜80ml/kg100ml/kg同左

烧伤补液的种类、安排及观察指标

晶体液首选平衡盐液，次选用等渗盐水

胶体液首选血浆

液体的种类烧伤后第1个8h内渗液最快（输入上述总量的1/2）,其余在而后的16小

方法

与安排时内输完

补液原先晶后胶、先盐后糖、先快后慢，胶、晶液体交替输入（心肺功能不全者应

则避免过快而引起心衰和肺水肿）

成人尿量需不低于20m1/h,最好30~50ml/h

观察指标

其他血压、呼吸、脉搏、CVP等

（3）防治感染：

①深度烧伤创面：及早切痂、削痂和植皮；

②合理使用抗生素：感染控制后，应及时停药,以防菌群失调或并发二重感染；

③尽可能选择肠内营养。

（四）护理措施

1.吸入性损伤的护理

保持呼吸道通畅+吸氧（氧浓度＜40%,一氧化碳中毒者给纯氧吸入）+控制观察输液量及速度，少输

库存血,防止急性肺水肿等发生。

2.休克期护理

液体疗法有效的评估标准：

伤员神志清醒、尿量成人为30〜50ml/h（儿童为20ml/h,婴儿为1ml/（kg•h）,CVP6~12cmH2O,血

清电解质，如［K+］、［Na+］值正常。

3.创面护理

（1）包孔疗法一一小面积或肢体部位创面。

n度烧伤者的水疱可保留或用空针抽出内液，破裂的水疱囊及异物应予清除，创面用巡磺胺喀咤银糊

等涂布。

（2）暴露疗法一一特殊部位，如头、面、颈、会阴部不便包扎的创面、

（3）半暴露创面：用单层抗生素或薄油纱布紧密覆盖于创面。注意保持创面干燥，预防感染。

青年男性，大面积烧伤8小时，己静脉输液3000ml,判断其血容量是否补足的简便、可靠指标是

A.脉搏

B.血压

C.呼吸

D.尿量

E.中心静脉压

［正确答案JD

［答案解析J判断血容量是否补足，简便、可靠指标是尿量。

头面部烧伤，应特别警惕