2023脓毒症的急诊诊治

2023脓毒症的急诊诊治一位患有糖尿病和高血压的40岁女性来您的诊所进行常规随访。昏昏欲睡，发热3天和排尿困难的病史。生命体征如下：R：22次/分钟，HR：120次/分钟，HP:100/60mmHg。经检查，她的精神状态正常，胸部表现正常，左肾角压痛，毛细血管再充盈时间为4秒。尿试纸条检测显示白细胞为3+，亚硝酸盐为1+，表明存在尿路感染，疑似左肾盂肾炎引起的脓毒症。脓毒性的诊断和定义脓毒症是宿主对感染的失调反应，由病原体（病毒、细菌、真菌和寄生虫）引起的感染性疾病。鉴别脓毒症的关键是可疑的感染，这需要临床经验和技巧。感染的明显症状和体征包括发热和局部感染（即蜂窝织炎、关节发炎、脓痰）。轻微的感染症状和体征在免疫功能低下的患者和老年人中更为常见，他们无法对病原体产生强烈的炎症反应，并且可能持续不发热。这些微妙的症状包括嗜睡、轻度意识模糊和轻微的行为改变。有时，可以通过体格检查（例如严重蜂窝织炎）或即时检测（例如尿液试纸分析）立即确认感染。在其他时候，感染是在一段时间后发现的，只有使用其他无菌部位的培养物，如血液、脑脊液和关节液来确认。无论何时确诊，当怀疑感染时，应采取措施评估其严重程度并酌情提供经验性治疗。感染的严重程度可以从宿主的反应中确定。在病情较轻的病例中，感染者的生命体征保持正常。在更严重的病例中，我们称之为脓毒症，感染者将表现出机体反应失调，表现为以下任何特征：低氧性呼吸衰竭、低血压、低灌流、精神状态低落、胆红素升高、血小板减少或肌酐升高(表明急性肾脏损伤)。脓毒性休克是最严重的感染形式，当严重的血管扩张超过心脏代偿，导致低血压时，尽管进行了足够的容量复苏，仍可诊断为脓毒性休克。血压可以使用无创或有创的方式测量；平均动脉压被认为是收缩压的三分之一和舒张压的三分之二之和。低血压被定义为平均动脉压＜65mmHg。血管升压药依赖型低血压意味着患者需要血管升压药(例如静脉输注去甲肾上腺素、加压素或多巴胺)来维持平均动脉压≥65mmHg。低灌注可伴有或不伴有低血压。其标志是毛细血管再充盈时间增加>3秒或血液乳酸水平增加>2mmol/L(用动脉、静脉或毛细血管血液测量)。由于脓毒性休克严格要求同时存在血管升压药依赖性低血压和血乳酸水平>2mmol/L，尽管有足够的容量复苏，但它不太可能被院前和普通病房的一线临床医生诊断。在没有实验室检测的临床情况下，当存在以下三个标准中的至少两个时(即快速序贯器官衰竭评估[qSOFA]评分≥2)，可以怀疑脓毒症，但不能确诊:(a)精神状态改变(即GCS评分<15)；(b)R≥22次呼吸/分；和(c)收缩压≤100mmHg。鉴于该评分比脓毒症的敏感性更具特异性，即使qSOFA评分<2，如果临床医生认为患者患病或灌注不足，脓毒症仍有可能发生。一线临床医生治疗脓毒性的方法脓毒症是普遍的，并在世界范围内造成了高发病率和死亡率。因此，迅速治疗对降低发病率和死亡率至关重要。例如，抗生素每延迟一小时应用，脓毒性休克的死亡风险就会增加7.6%。为了避免治疗延误，可疑脓毒症应被视为与明确的脓毒症一样严重。社区获得性脓毒症患者通常出现在院前环境中，而医院获得性脓毒症患者通常出现在普通病房中。脓毒症的早期识别是提高治疗质量和结果的关键第一步。诊所、急诊科和普通病房的一线临床医生需要做好准备，使用qSOFA等简单的床边工具以及毛细管充盈时间来识别可疑的脓毒症。一旦确定脓毒症，一线临床医生必须准备好开始简单但能挽救生命的治疗(即及时的抗生素和液体复苏)。关键临床概念1:组织灌注组织低灌注是由于氧供(相对较低)和需求(相对较高)不匹配，或由于终末器官无法利用输送的氧气而发生的，例如细胞毒性损伤或微循环功能障碍。血压或心输出量的测量提示关于循环的信息，但不能提示关于需求或组织低灌注量的信息。检测低血流灌注的常见方法包括床边检查方法(如毛细血管再充盈时间、皮肤花斑)和血乳酸测量。一例脓毒性休克患者（糖尿病合并肝脓肿）的体征：皮肤花斑对于一线临床医生来说，毛细血管再充盈时间具有特殊的价值，因为它易于获得，成本低，可重复性好。它可以用任何数字来测量，尽管在存在严重的外周血管疾病时是不可能测量的。相反，皮肤花驳是组织低灌流的晚期迹象，而血乳酸可能在没有组织低灌流的情况下升高(例如，应用β-激动剂、肝功能障碍、口服二甲双胍)。毛细管再充盈时间可以以标准化和可重复的方式测量(方框1)。毛细血管再充盈时间超过3秒表明存在低灌注量，需要治疗。延长的毛细血管再充盈时间可能区别包括严重的外周血管疾病和冰冷冷的外周，尽管这些情况很容易被识别，后者可以通过加热手指来缓解。关键临床概念2：及时使用抗生素和控制感染源脓毒症的抗菌治疗需要在发病的三个小时内快速进行，优选在一个小时内。考虑到脓毒症的症状和体征可能是非特异性的，可能存在过度使用抗菌药物，这引起了对过度药物不良反应和抗菌药物耐药性的关注。为了减轻过度治疗和抗生素耐药性，一旦临床进展明确，且2-3天后可获得培养结果，立即降级或停用抗生素非常重要。此外，抗生素的持续时间需要最小化。这种策略避免了将适当的抗菌药物使用的不适当的责任落在一线临床医生身上，并最小化延迟治疗患者的风险和并发症。如果可能的话，快速分子技术可以使抗菌疗法的早期调整成为可能。这些技术也有助于阐明培养阴性脓毒症的病因，其死亡率与培养阳性脓毒症相似。经验性抗微生物治疗应针对致病病原体，通常是细菌或病毒。在临床不确定的情况下，流行病学证据支持革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌的广谱覆盖。如果合适且可用，可考虑抗病毒药物(如抗流感或严重急性呼吸综合征冠状病毒2型)。总体而言，疑似传染源、当地流行病学数据和流行病学史是选择抗菌药物的重要提示。在我们的病例中，患者的尿路感染应使用针对泌尿生殖道细菌的抗生素进行治疗，尤其是大肠杆菌和克雷伯氏菌。方框1.毛细管再填充时间的测量:选择右手或左手食指。如果没有，选择另一个相似大小的手指或脚趾。用拇指用力按压远端指骨的腹面。增加压力，直到你的拇指甲床开始变白，然后保持压力10秒(脑海中数到0.001，0.002，0.003,0.004到直0.010)。松开拇指，数一数恢复正常肤色所需的秒数(即毛细血管充盈时间)。毛细血管再充盈时间＞3秒提示不正常。为确保足够的全身性抗菌药物水平，抗菌素的给药途径往往是静脉注射。尽管如此，口服具有良好生物利用度的抗菌药物(例如口服氟喹诺酮类药物)是一种合理的替代方法。在存在肾功能损害的情况下，考虑到脓毒症患者的肾脏清除率增强，在治疗的最初几天，可能没有必要调整剂量。此外，治疗药物监测可用于指导某些抗菌药物(如万古霉素和氨基糖苷类药物)的剂量。除抗菌治疗外，某些形式的脓毒症需要紧急控制感染源以达到治愈和降低死亡率。脓胸需要胸管引流，胆管炎需要内镜或经皮胆道引流，坏死性筋膜炎需要组织清创。需要手术的重症患者可能需要通过气管插管和机械通气来稳定病情。然而，仅使用药物等待关键生命体征进一步稳定可能会导致延迟治疗和不良临床结果。因此，如果单纯使用药物不能完全逆转低灌注和低血压，脓毒症患者的控制感染源手术应尽早进行。关键临床概念3：液体复苏脓毒症相关的血流动力学失代偿是复杂的，可能的原因有多种，包括低血容量、血管扩张和脓毒性心肌病。除了治疗潜在的感染外，直接逆转这些病理变化，包括对低血容量的补液、针对血管舒张的血管收缩剂（血管升压药）和用于脓毒性心肌病的正性肌力药物。对于任何灌注不足的脓毒症患者，确定病因并不简单；低血容量、血管舒张和脓毒性心肌病可能单独或同时出现。此外，即使在医院环境中，也可能无法获得对全身液体容量和全身血管阻力的精确测量。鉴于静脉输液的现成可用性，当存在与脓毒症相关的低灌注时，通常假定存在低血容量并进行经验性治疗。如果患者从液体治疗中受益，心脏每搏输出量应至少增加≥10%。方框2.执行补液试验。插入尽可能大的静脉置管，最好是≥20号准备500mL静脉晶体液（例如生理盐水、平衡盐溶液）确定患者的体位并保持不变(a)仰卧或(b)抬头30°-45°或(c)特伦德伦伯卧位（Trendelenburg）将血压计安装在一个肢体上（首选手臂）；保持选定肢体不变(a)右臂或(b)左臂或(c)右腿或(d)左腿在输液前立即记录初始参数(a)收缩压（mmHg）(b)舒张压（mmHg）在30分钟内进行补液试验，并准备在输液结束时停止–完成输液后立即记录最终参数(a)收缩压（mmHg）(b)舒张压（mmHg）检查毛细血管充盈时间。如果已正常化(即≤3秒)，考虑停止进一步的液体输注然而，输液超负荷可导致肺水肿、腹内压升高、组织水肿，最终增加死亡率。因此，静脉输液需要通过仔细监测液体复苏来进行，使用脉压（即收缩压和舒张压之间的差值）作为临床上方便的参数来代替心搏量。液体的初始选择可以是生理盐水或平衡晶体（例如平衡盐溶液），但液体复苏的执行需要标准化（框2）。特别是，需要快速静脉注射足够大的液体量，并且应在输液结束后1-2分钟内测量血压。如果脉压增加≥10%，则应重复液体复苏。如果脉压增加＜10%，进一步的液体负荷将不会使患者受益。最后，如果低灌注问题得到解决，考虑停止进一步的液体输注。后续治疗实际上，如果脓毒症患者在门诊就诊，建议立即评估、治疗并转到急诊科。当此类患者在急诊科或普通病房就诊时，需要机械（侵入性或非侵入性）通气或血管加压素的患者应被转移到重症监护病房(ICU)，除非他们有治疗禁忌。此类转运也应加快，因为急诊科住院时间过长和ICU转运延迟与机械通气时间延长、ICU和住院时间延长以及死亡率升高有关。依据实际情况，对于不需要机械通气或血管加压药的患者，一般或疾病特定的预后评分可以对门诊或紧急情况下的患者进行风险分层（例如，qSOFA作为一般评分，CRB-65评分作为肺炎评分）。具有高死亡风险的患者应被转移到加强病房或ICU环境中。更高的治疗水平使一线工作人员腾出时间，为患者提供了更频繁的监测、护理和医生关注。脓毒性指南推荐拯救脓毒症运动指南为脓毒症治疗提供了全面的建议。这些指南的一个关键建议是及时完成包括血培养、广谱抗生素给药和液体复苏在内的临床集束化管理。脓毒症患者应在就诊后三小时内完成所有集束化管理中的组成部分，最好在一小时内执行完成。门诊或普通病房的一线临床医生可能会发现严格遵守这些指南存在困难，因为他们获得的工具有限，例如即时检测、紧急实验室服务、床边成像、有创动脉压测量和血管加压素。这些限制也妨碍了对脓毒症的明确诊断，因此需要使用其他实用的方法。尽管如此，一线临床医生在脓毒症患者的早期识别和治疗中发挥着关键作用。关键的出发点是可疑的感染。随后，当毛细血管再充盈时间超过3秒或qSOFA评分≥2时，需要通过临床经验快速识别可能的脓毒症（图1）。使用助记符“SAFE”，需要在怀疑可疑脓毒症后的三小时内（最好在一小时内）完成一系列干预措施：培养取标本、抗生素给药、液体输注和升级治疗（方框2）。需要注意的是，血压作为治疗参考，因为看起来正常的血压并不等同于正常的灌注，对液体输注无反应的低血压不应进行持续的液体输注。重要的信息1.脓毒症鉴别的关键是怀疑感染，这需要临床经验和技巧。2.当患者存在感染并符合以下三个标准中的任何两个（qSOFA评分）时，可以诊断可疑的脓毒性休克：(a)精神状态改变（即GCS评分＜15）；(b)呼吸频率≥22次/分钟；(c)收缩压≤100mmHg。3.如果患者存在感染和灌注不足，毛细血管再充盈时间＞3秒或血乳酸＞2mmol/L，也可以诊断为可疑的脓毒症。4.可疑的脓毒症应与确诊的脓毒症一样迅速处理。5.脓毒症的及时治疗包括：(a)静脉给予广谱抗生素；(b)感染源控制（例如引流脓液）；(c)快速静脉输注生理盐水或平衡盐溶液进行液体复苏；(d)升级到适当的治疗水平。你正确地判断出左肾盂肾炎引起的脓毒症。计算的qSOFA评分为2分(满分3分)，R为22次/分钟，收缩压为1