【主管护师】外科护理学优品讲义 -第四十三章肾上腺疾病外科治疗病人的护理

第四十三章肾上腺疾病外科治疗病人的护理

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1.皮质醇症

2.原发性醛固酮增多症

3.儿茶酚胺症

(1)病因病理(2)临床表现

(3)辅助检查(4)治疗要点

(5)护理措施

【基础知识——肾上腺】

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皮质：

球状带——盐皮质激素（醛固酮为代表，影响水盐代谢-保内排钾）；

束状带——糖皮质激素（皮质醇为代表，影响糖代谢）；

网状带——糖皮质激素、少量雄性和雌性激素。

髓质：儿茶酚胺（去甲肾、肾上腺素）

第一节原发性醛固酮增多症（原醛）

一、病因病理

1.肾上腺皮质球状带腺瘤最常见;

2.特发性双侧肾上腺皮质增生；

3.肾上腺皮质腺癌和原发性肾上腺皮质增生。

二、临床表现——两大主要！

原因——醛固酮分泌过多——水钠潴留——血容量增加。

2.低血钾——尿中钾丢失。

3.碱中毒。

4.神经肌肉功能障碍——肌无力甚至周期性瘫痪（血钾低导致）。

5.多尿、夜尿和烦渴（低血钾——肾小管上皮细胞水肿，浓缩功能减退所致）。

三、辅助检查

1.实验室检查：

血钾低，尿钾高，血中醛固酮增高。

①体位试验：站立4小时后肾素活性和醛固酮分泌升高33%——特发性醛固酮增多症（对血管紧张素

敏感，而腺瘤型无明显增加）«

②清晨18-皮质酮——超过28.86nmol/L——腺瘤型原醛（特发性则低于此值）。

2.影像学检查

B超：直径＞1cm的肾上腺肿瘤。

CT、肾上腺放射性核素碘化胆固醇扫描、肾上腺静脉导管术等。

四、治疗原则

1.手术

A.醛固酮瘤——手术切除；

B.肾上腺皮质腺癌及异位分泌醛固酮的肿瘤——肿瘤根治性手术；

C.原发性肾上腺皮质增生——T则肾上腺次全切除或完全切除；

D.特发性肾上腺皮质增生——药物或一侧肾上腺切除或次全切除。

2.药物，适用于：

A.手术前准备

B.特发性肾上腺皮质增生

C.不能切除的皮质腺癌

D.有手术禁忌证的醛固酮瘤

E.糖皮质激素可控制的原醛症

五、护理措施

1.术前

(1)——监测或每日2次测量。

(2)gg―低血钾时因出现心动过速、期前收缩，易发生心跳骤停。

(3)观察神经肌肉障碍情况——限制病人活动范围，切忌剧烈运动,防止跌倒。

(4)饮食：高钾低钠——多吃香蕉少吃盐。

2.术后

3.健康教育

(1)饮食——高蛋白、高热量、高钾，低钠。

(2)注意安全，切忌远行,以防意外发生。

(3)注意血压变化。

【小结——原醛】

原醛原醛真危险,

钠高钾低血压变。

有气无力手术治,

多吃香蕉少吃盐。

第二节皮质醇症（库欣综合征）

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皮质醇症亦称库欣综合征，是由肾上腺皮质增生或肿瘤致糖皮质激素分泌过多所致的综合征。

一、病因病理

凡是能引起促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌增加或皮质醇分泌增多的疾病均会引起皮质醇症。主要原

因有两类：

①ACTH依赖性皮质醇症：

垂体腺瘤或微腺瘤分泌大量ACTH（约占70%）,即库欣病；

②非ACTH依赖性皮质醇症：

肾上腺皮质腺瘤、腺癌或结节性肾上腺增生自主分泌大量皮质醇（约占15%）,而肿瘤以外的肾上腺

皮质萎缩。

二、临床表现

1.向心性肥胖——满月脸、水牛背、腹部凸出下坠，躯干明显肥胖——原因：皮质醇使脂肪的动员和

合成都得到促进，脂肪分布不正常。

2.皮肤菲薄

原因——皮质醇促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成，出现蛋白质过度消耗现象。

因皮肤弹力纤维脆弱断裂，可通过极薄的皮肤透见多血管的皮下组织而显出紫色条纹。多分布于腹部、

臀部和股部等。

3.四肢无力及肌肉萎缩——原因：皮质醇抑制肌肉对氨基酸的摄入。

4.高血压——原因：皮质醇降低肾脏远曲小管对水的通透性，水钠潴留。

5.电解质紊乱—贮钠、排钾——高血钠、彳氐血钾。高血钠——轻度水肿，低血钾——乏力加重。

6.性腺功能紊乱—座疮、多毛、女性月经失调和男性化、性功能减退。

7艘背痛，骨质疏松~~病理性骨折。

8.精神异常——失眠，易激动。

9.糖代谢紊乱——糖尿病或糖耐量降低。

10.免疫力低下——感染及消化性溃疡。

回忆——库欣综合征

欣快

（有时出现抑制成精神

症状及情绪不稳定）

还有：负氮平衡、骨庾建松、食欲增加、

低血饵、高血糖像向、洎化性演病

三、辅助检查

L实验室

(1)<尿皮质醇及其代谢产物和血浆ACTH含量检测——鉴别：ACTH依赖性和非依赖性皮质醇

症；

(2)大剂量地塞米松抑制试验——皮质醇抑制超过50%为库欣病，而其他则不被抑制。

2.影像学

(1)垂体肿瘤和微腺瘤——蝶鞍部薄层CT和MRI.

(2)肾上腺腺瘤——CT(近100%),B超(80%),MRI有助于判断腺癌浸润情况。

(3)异位ACTH综合征：对可疑部位选择性进行影像学检查。

四、治疗原则

1.垂体腺瘤或微腺瘤——垂体瘤切除术。

2.肾上腺皮质癌或腺瘤——手术切除。

3.结节性肾上腺皮质增生一按肾上腺瘤处理。

4.异位ACTH瘤——手术切除。

5.药物——用于手术前准备、手术效果不佳时的辅助治疗。

五、护理措施

1.术前护理

(1)定时监测血压及血糖。

(2)预防意外发生：避免碰撞、跌倒、剧烈活动。

(3)饮食：高蛋白、低热量、低糖、高钾、低钠。

术后护理

(1)监测生命体征变化，准确记录24小时。

(2)观察肺部情况，避免因切口疼痛，病人不敢深呼吸及咳嗽而引起肺部感染。应鼓励病人深呼吸、

有效咳嗽，并定时为病人翻身叩背以协助病人排痰。

(3)观察肾上腺皮质功能，病人术前体内皮质激素水平较高，手术切除分泌激素的肿瘤或增生腺体后，

体内糖皮质激素水平骤降，病人可出现心率增快、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、周身酸痛、血压下降，疲倦

等现象。

(4)应用糖皮质激素，应遵循按病情需要逐渐减量的原则，对于须终身服药的病人，应给予适当准确

的剂量，以方便病人用药。

(5)预防切口感染，观察切口渗出情况，如切口渗出较多，应及时更换敷料。

(6)预防压疮，由于病人肥胖，皮肤很薄，术后疼痛活动受限，易出现压疮。故应保持皮肤清洁、干

燥，定期皮肤护理及翻身。

2.健康教育

注意肾上腺皮质功能低下(过犹不及)——适当调整糖皮质激素的药物剂量，学会观察用药不良反应。

(1)稳定病人情绪，告知长期配合治疗才能逐渐恢复。鼓励病人自我照顾，增加自信心、自尊心，使

心态良好发展。

(2)指导病人适宜的饮食，低热量、低糖、高蛋白、高钾、限钠饮食，防止水、电解质失调。

(3)告知病人及家属肾上腺功能低下的症状及严重性，必要时及时就医。

(4)教会病人依据病情适当地调整糖皮质激素的药物剂量，了解用药注意事项，并学会观察用药不良

反应。

第三节儿茶酚胺症

是肾上腺嗜铭细胞瘤、肾上腺外异位嗜铝细胞瘤和肾上腺髓质增生的总称。以20~50岁多见，男性略

多于女性。

特点：肿瘤或肾上腺髓质的嗜铭细胞分泌大量儿茶酚胺——高血压、高代谢、高血糖。

一、病因病理

嗜铭细胞瘤——多数发生在肾上腺髓质，约10%发生在肾上腺外交感神经系统的嗜铭组织，以腹膜后

多见。

良性肿瘤——90%以上，发生浸润和转移时可诊断为恶性嗜铭细胞瘤。

嗜铭细胞瘤一般分泌大量去甲肾上腺素和少量肾上腺素。

二、临床表现

1.高血压

①阵发性——平时血压不高，可由体位改变、情绪激动、创伤、大便、小便、扪压肿瘤等诱发血压骤

然升高。

表现为剧烈头痛、面色苍白或潮红、四肢发冷、恶心呕吐、大量出汗、心悸、视力模糊等。严重者可

因心力衰竭、肺水肿、脑出血而死亡。

②持续性——伴有畏寒、多汗、心动过速、心律失常、头痛、烦躁，站立时发生高血压。

2.代谢紊乱——基础代谢增高

①发热。

②高血糖、糖尿和糖耐量降低一一原因：肝糖原分解加速及胰岛素分泌受抑制糖代谢紊乱所致。

③血非酯化脂肪酸和胆固醇增高——原因：脂肪分解加速。

④低钾血症——原因：儿茶酚胺促使钾离子进入细胞内及促进肾素、醛固酮分泌所致。

⑤便秘——原因：肠蠕动及张力减弱。

三、辅肋检查

1.实验室

①高血压期——血儿茶酚胺明显升高、24小时尿儿茶酚胺及其代谢产物香草扁桃酸(VMA)升高。

②临床可疑——酚妥拉明或可乐定抑制试验。

③血压正常者——胰高糖素激发试验。

2.影像学

B超、CT、MRL

放射性核素1311-间位碘节服肾上腺髓质显像一敏感性和特异性均较高。

腔静脉分段采血测儿茶酚胺——对体积较小的肿瘤及肾上腺外嗜铭细胞瘤的定位诊断有意义。

四、治疗原则——注意围手术期处理的重要性！TANG

手术切除，效果良好。

①术前——应用肾上腺素能受体阻滞药酚节明和钙离子通道阻滞药2周以上，有效控制血压，减少高

血压危象和心血管严重并发症。

②术中——根据中心静脉压和动脉压变化，调整补液速度；肿瘤或增生腺体切除后——加快输血输液

量，甚至应用升压药物。

③术后——维持水电解质平衡，需要时补充皮质激素，防止肾上腺功能不全或肾上腺危象。

五、护理措施

1.术前

(1)病人基础代谢高，出汗多、消耗大，鼓励病人多饮水，饮食给予营养丰富、高热量、高脂肪、高

蛋白、低盐、高钾、高钙饮食，合并糖尿病者给予糖尿病饮食，以控制血糖。

(2)血压一每日测量2次，发作时随时测量。

限制病人活动的范围，加强保护措施，防止跌倒。

控制血压——术前使用酚莘明，控制血压正常或者接近正常2~4周，病情稳定方可手术。

禁用阿托品类药物，以防血压变化。

(3)心律——如心率快，心律不齐可用受体阻断药。

禁用阿托品——导致心率加快、心律失常。

2.术中——重点是血压波动，很重要！TANG

(1)麻醉开始前，须保证至少2条静脉通道畅通，用以输血和补充晶体溶液，以扩张血管内容量。术

中根据中心静脉压调整输液、输血速度。

(2)麻醉诱导开始及手术过程中——将血压控制在160/100mmHg,血压过高时，遵医嘱用硝普钠

或酚妥拉明降压，心律不齐或心动过速，用B受体阻滞药控制。

(3)肿瘤切除后——若发生严重低血压——加快输液速度，并使用去甲肾上腺素提升血压。

3.术后

(1)血压

维持血压在低于术前20~30mmHg,以防重要脏器供血不足。

血压降到正常值以下时，根据血压调节去甲肾上腺素输入的滴数。

(2)并发症——肺水肿、左心衰、脑水肿。

原因：术前高血压状态，加重了心脏的负担；术中、术后大量输血，也使心脏负担加大，加之手术刺

激很易发生。

预防：

①输液、输血速度不宜过快。

②严密观察心律、心率、呼吸、神志等情况，争取早期发现、早期治疗。

(3)肾上腺皮质功能不全——给予皮质激素。

(4)血压平稳后可采取半卧位以利于呼吸和弓施

4.健康教育