细菌学检验结果解读及与临床的沟通

细菌学检验结果解读及与临床沟通蚌埠第三人民医院检验科姚晓玲细菌学检验结果解读及与临床的沟通第1页临床细菌学检验主要任务细菌判定——细菌感染性疾病确实诊——医院和小区感染细菌学检测药敏试验——指导感染性疾病个体化治疗——细菌耐药趋势汇报，指导经验治疗

细菌学检验结果解读及与临床的沟通第2页细菌培养结果解读

及与临床沟通细菌学检验结果解读及与临床的沟通第3页一、血和无菌体液培养无菌体液（血、脑脊液、关节液、胸腹腔积液等）培养临床意义大，提倡多送标本。

—现行指南要求，对于怀疑血流感染患者，在30min内最少在不一样部位取2套血培养，每套包含需氧氧培养和厌氧培养。最低要求：双瓶血培养轻易受到皮肤定植菌污染——无菌操作怀疑导管相关性血流感染应按对应标本采集要求留取标本。

细菌学检验结果解读及与临床的沟通第4页二、痰培养细菌培养不足—引发下呼吸道感染病原体很多，能普通人工培养病原菌较少痰培养影响原因

—痰质量；白细胞吞噬、粘液包裹；正常菌群污染提议

—只有当怀疑细菌感染时（大量新产生脓痰）才做痰培养，并指导患者咳出深部痰—同时做血培养和痰涂片细菌学检验结果解读及与临床的沟通第5页三、粪便培养普通粪便培养意义：仅筛选培养沙门和志贺菌、弧菌（夏秋季节、沿海地域）关注抗生素相关性腹泻：—住院3天后或使用抗生素过程中出现腹泻—原因：抗生素使用破坏了肠道菌群正常生态平衡，造成一些细菌（难辨梭菌、白色念珠菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等）异常繁殖，并引发对应症状—检测：毒素检测、血平板培养、菌群分析细菌学检验结果解读及与临床的沟通第6页四、女性生殖道标本细菌培养不常规做普通细菌培养

—女性生殖道感染主要病原菌有：细菌性（阴道加德纳菌、厌氧菌）、滴虫性、真菌性、淋病性、非淋病性（支原体、衣原体）依据临床初步诊疗选择对应检验方法

—细菌性阴道病：镜检线索细胞、检测唾液酸酶

—滴虫性阴道病：镜检观察虫体运动

—真菌性阴道病：白带镜检真菌孢子和菌丝

—淋病：淋病奈瑟菌培养

—支原体、衣原体：培养、抗原检测

细菌学检验结果解读及与临床的沟通第7页细菌药敏结果解读

及与临床沟通细菌学检验结果解读及与临床的沟通第8页抗菌药品应用之难点种类繁多作用靶点是细菌经过患者发挥作用抗菌药品使用是临床最困难用药决议之一细菌学检验结果解读及与临床的沟通第9页人体抗菌药品致病菌吸收分布代谢排泄不良反应耐药抗菌作用吞噬免疫感染致病感染病学药理学微生物学细菌学检验结果解读及与临床的沟通第10页细菌与抗菌药品耐药（Resistance）

表示测试菌不能被在体内感染部位可能到达抗菌药品浓度所抑制，临床治疗无效。

天然耐药性

取得性耐药敏感（Susceptible）

表示测试菌可被测定药品常规剂量给药后在体内到达血药浓度所抑制或杀灭。

敏感性不一样（MIC不一样）细菌学检验结果解读及与临床的沟通第11页细菌与抗菌药品中介（Intermediate)提醒该细菌对常规用药体液或组织中药品浓度反应率低于敏感株。但在一些药品生理浓集部位(如尿液中喹诺酮类)或加大用药剂量(如β-内酰胺类)可能有效。缓冲区：预防操作系统误差造成重大结果判定错误。细菌学检验结果解读及与临床的沟通第12页关于细菌药敏你应该知道什么天然耐药抗菌药品（必定无效）能够选择抗菌药品（可能有效）细菌药敏试验能够提供哪些信息？怎样解读细菌药敏试验结果？细菌学检验结果解读及与临床的沟通第13页葡萄球菌主要耐药机制葡萄球菌天然耐药抗菌药品及取得性耐药氨曲南、萘啶酸多粘菌素头孢他啶青霉素耐药，约95%耐甲氧西林葡萄球菌，约40%~80%对全部β内酰胺类药品耐药，对喹诺酮类、大环内酯类、氨基糖苷类交叉耐药万古霉素耐药，非常罕见细菌学检验结果解读及与临床的沟通第14页葡萄球菌感染抗菌药品合理应用苯唑西林/头孢西丁敏感性敏感MSS耐药MRS苯唑西林、奈夫西林一代头孢、克林霉素轻、中度感染依据药敏：选择磺胺或多西环素±利福平重度感染万古霉素或替考拉宁±利福平可选取：利奈唑胺、奎奴普丁、达福普丁、达托霉素等细菌学检验结果解读及与临床的沟通第15页链球菌感染及抗菌药品应用链球菌天然耐药青霉素极少耐药氨曲南，奈啶酸，多粘菌素低水平氨基糖苷类普通感染：青霉素，阿莫西林严重感染：青霉素＋庆大霉素或青霉素＋克林霉素或万古霉素青霉素过敏：依据药敏试验结果选择红霉素、克林霉素等细菌学检验结果解读及与临床的沟通第16页肺炎链球菌感染及抗菌药品应用肺炎链球菌青霉素敏感青霉素耐药10％～40％首选：青霉素，氨苄青过敏：依据药敏结果选择红霉素、克林霉素等重症或脑膜炎：头孢曲松，美罗培南、万古霉素万古霉素，利福平大剂量头孢曲松/头孢噻肟亚胺培南，美罗培南氟喹诺酮类细菌学检验结果解读及与临床的沟通第17页肠球菌感染及抗菌药品应用肠球菌天然耐药氨曲南，奈啶酸，多粘菌素除青霉素和氨苄西林之外青霉素类和头孢菌素类，克林霉素，磺胺低水平氨基糖苷青霉素S青霉素或氨苄青霉素＋庆大霉素青霉素R粪肠约20％，屎肠80-90%万古霉素＋庆大霉素（依据药敏结果）万古R0%~5%试用利奈唑胺＋（氟喹诺酮，氯霉素，利福平或多西环素）细菌学检验结果解读及与临床的沟通第18页肠杆菌科细菌感染及抗菌药品合理应用肠杆菌科细菌天然耐药抗菌药品及取得性耐药青霉素，糖肽类，夫西地酸，大环内酯类，链阳菌素，利福平达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺头孢类：三代头孢40～70％氨基糖苷类：阿米卡星10～20％，庆大霉素40～70％喹喏酮类：70～80％碳青霉烯类：罕见头霉素：不一样菌属有所不一样复方磺胺：50～70％细菌学检验结果解读及与临床的沟通第19页肠杆菌科细菌感染及抗菌药品合理应用大肠肺克变形非产ESBL产ESBL30％～70％普通感染：二代、三代头孢±氨基糖苷，氟喹诺酮重症感染：三代头孢对β内酰胺类和氨曲南耐药，对其它抗菌药品交叉耐药治疗：头霉素类、碳青霉烯类β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂CLSI修改了药敏试验标准能够依据药敏试验选择三代头孢细菌学检验结果解读及与临床的沟通第20页肠杆菌科细菌感染及抗菌药品合理应用肠杆菌属沙雷菌属枸橼酸杆菌天然耐药产诱导型AmpC酶青霉素，糖肽类，夫西地酸，大环内酯类，链阳菌素，利福平达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺头孢西丁三代头孢，舒巴坦是强诱导剂治疗：碳青霉烯类，头孢吡肟±氟喹诺酮细菌学检验结果解读及与临床的沟通第21页常见非发酵菌耐药特征非发酵菌天然耐药（共同特征）一代、二代头孢（唑啉、孟多、呋辛）头孢西丁、氨基青霉素、青霉素、糖肽类、夫西地酸、大环内酯、利福平林可酰胺、链阳、达托霉素，利奈唑胺不动杆菌头孢噻肟，头孢曲松，厄他培南，磷霉素，甲氧苄啶耐药同不动杆菌，对四环素/替加环素耐药铜绿假单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌同不动杆菌，对头孢他啶和碳青霉烯头孢哌酮，替卡西林，氨基糖苷耐药，对甲氧苄啶耐药，但对复方磺胺类敏感细菌学检验结果解读及与临床的沟通第22页常见非发酵菌感染与抗菌药品合理应用非发酵菌铜绿假单胞菌青霉素类：替卡西林、哌拉西林氨基糖苷：庆大霉素、妥布霉素三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶亚胺培南、环丙沙星、氨曲南依据药敏，普通联适用药不动杆菌亚胺培南＋头孢他啶或阿米卡星美洛培南或氟喹诺酮+阿米卡星嗜麦芽窄食单胞菌TMP/SMZ，替卡西林/克拉维酸，环丙沙星，可联合使用细菌学检验结果解读及与临床的沟通第23页泛耐药铜绿假单胞菌/不动杆菌反抗假单胞菌青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假单胞菌氨基糖苷（庆大霉素、妥布霉素），抗假单胞菌三代头孢（头孢哌酮、头孢他啶）和亚胺培南、环丙沙星、氨曲南等均耐药。可能有效药品多粘菌素B（E）米诺环素，多西环素替加环素（铜绿假单胞菌耐药）大剂量舒巴坦可依据被检测菌MIC，选择联适用药

细菌学检验结果解读及与临床的沟通第24页警觉：产碳青霉烯酶（KPC）细菌KPCs可使全部β-内酰胺类抗生素失活，包含全部青霉素类，头孢类，单环β-内酰胺类，复合制剂,碳青霉烯类死亡率很高可采取多粘菌素B和/或替加环素(可增加一个氨基糖苷类药品)进行治疗可产KPC细菌：肺炎克雷伯菌(最为常见)；产酸克雷伯菌；大肠埃希菌；肠杆菌属；弗氏柠檬酸杆菌；沙门菌属；沙雷菌属；铜绿假单胞菌细菌学检验结果解读及与临床的沟通第25页葡萄球菌药敏试验试验药品作用试验药品作用青霉素敏感，推测对全部β内酰胺类敏感利奈唑胺罕见耐药苯唑西林或头孢西丁耐药，判断为MRSA，推测对β内酰胺类均耐药（包含青霉素、头孢及碳青霉烯类）奎奴普丁/达福普丁罕见耐药红霉素敏感或耐药，推测对大环内酯类敏感或耐药达托霉素罕见耐药庆大霉素耐药，推测对全部氨基糖苷类耐药万古霉素罕见耐药复方磺胺敏感或耐药，推测对全部磺胺类敏感或耐药利福平联适用药左氧氟沙星耐药，推测对全部氟喹诺酮类耐药呋喃妥因尿路感染四环素敏感，推测对四环素类是否敏感氯霉素克林霉素细菌学检验结果解读及与临床的沟通第26页药敏试验能够提供哪些信息药品种类选择（天然耐药抗菌药品不做药敏试验）检测耐药机制，依据耐药机制提醒对其它抗菌药品敏感性检测标志性药品，提醒对其它抗菌药品敏感性检测试验抗菌药品敏感性细菌学检验结果解读及与临床的沟通第27页回答几个临床问题1、我们想用药品在药敏试验中没有做？可能是天然耐药可能是药品敏感性被其它药品所预报细菌学检验结果解读及与临床的沟通第28页2、为何有菌汇报很各种药品，有仅汇报几个药品？汇报药品种类依据细菌种类不一样而有所不一样，如铜绿假单胞菌汇报药品较多，而嗜麦芽窄食单胞菌汇报药品较少回答几个临床问题细菌学检验结果解读及与临床的沟通第29页CLSI药敏提议不动杆菌属洋葱伯克霍尔德菌嗜麦芽窄食单胞菌氨苄西林/舒巴坦甲氧苄啶/磺胺甲噁唑甲氧苄啶/磺胺甲噁唑头孢他啶环丙沙星左氧氟沙星亚胺培南美罗培南庆大霉素妥布霉素阿米卡星头孢他啶头孢他啶哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉维酸氯霉素氯霉素左氧氟沙星左氧氟沙星头孢吡肟美罗培南米诺环素头孢噻肟头孢曲松米诺环素替卡西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸细菌学检验结果解读及与临床的沟通第30页回答几个临床问题3、是否能将所用药都做药敏试验？没有必要：经过耐药机制和标志性药品能够预测其它抗菌药品敏感性没有可能：不是全部药品都能够做药敏试验（需要药品在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）细菌学检验结果解读及与临床的沟通第31页回答几个临床问题4、在药敏试验汇报中MIC越小抗菌药品效果越好吗？怎样依据MIC联适用药？感染菌对同一个药品MIC越小，效果越好不一样种抗菌药品之间MIC无可比性当前很多仪器汇报是检测折点，而不是真正MIC，假如需要，能够与细菌室协商，进行检测细菌学检验结果解读及与临床的沟通第32页回答几个临床问题5、培养阳性细菌都需要用抗菌药品治疗吗？不是培养阳性≠感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养）任何结果必须结合临床情况进行评价（很主要）感染部位清创、引流、换药比使用抗菌药品

（愈加主要）改进患者全身情况（非常主要）：器官功效支持，纠正酸碱平衡、电解质紊乱、低蛋白血症、高血糖等细菌学检验结果解读及与临床的沟通第33页回答几个临床问题6、药敏试验为敏感药品，为何临床治疗无效？体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；普通来说，耐药＝治疗无效；敏感≠治疗有效。可能不是真正致病菌（污染或定植菌）细菌本身原因（如诱导耐药、生物被膜）感染部位与药代动力学原因细菌MIC，给药剂量和用药方式药敏试验药品中有些药品单独使用无效，但能够与其它药品联适用药药品剂型及生物利用度（纯品、商品）

细菌学检验结果解读及与临床的沟通第34页回答几个临床问题6、药敏试验为敏感药品，为何临床治疗无效？细菌本身原因：有细菌在治疗过程中很轻易诱导耐药CLSI提醒，以下细菌3天内即可发展为耐药，临床治疗3-4天后，应重新分离细菌做药敏试验

肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属——三代头孢治疗

铜绿假单胞菌——全部抗菌药品治疗

葡萄球菌属——喹诺酮类治疗细菌学检验结果解读及与临床的沟通第35页回答几个临床问题6、药敏试验为敏感药品，为何临床治疗无效？感染部位与药代动力学原因药敏试验仅汇报细菌对药品敏感性，但不一样部位感染，应依据药品浓度分布选择抗菌药品。细菌学检验结果解读及与临床的沟通第36页药动学药效学给药方案剂量时间组织体液感染部位药理毒理抗菌作用抗菌药品在体内过程细菌学检验结果解读及与临床的沟通第37页CLSI提议“警告”：对分离于CSF中细菌，以下抗菌药品不作为选择药品进行常规汇报，因为用这些药品治疗一些微生物（本文件中表2A-2L中所包含细菌）引发感染可能是无效：仅经过口服路径给药药品第一和第二代头孢菌素（除头孢呋辛注射剂外）克林霉素大环内酯类四环素类氟喹诺酮类细菌学检验结果解读及与临床的沟通第38页回答几个临床问题6、药敏试验为敏感药品，为何临床治疗无效？细菌MIC值较高，靠近中介或耐药给药剂量和用药方式不正确细菌学检验结果解读及与临床的沟通第39页依据PK/PD抗菌药品分类浓度依赖性时间依赖性与时间相关，但抗菌活性连续时间较长对致病菌杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间亲密相关时间依赖且PAE或T1/2较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B、daptomycin、甲硝唑多数β-内酰胺类、林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要参数T>MIC和AUC>MIC主要参数T>MIC,,PAE，T1/2AUC/MIC细菌学检验结果解读及与临床的沟通第40页MIC=2μg/mlCmax/MIC浓度依赖型抗菌药品选取方案12hr24hr细菌学检验结果解读及与临床的沟通第41页MIC=2μg/ml峰浓度T＞MIC12hr24hr时间依赖型抗菌药品选取方案细菌学检验结果解读及与临床的沟通第42页PK/PD参数AUC/MICCmax/MICT＞MIC浓度时间CmaxCmax/MICAUCAUC/MICMICT＞MICMIC细菌学检验结果解读及与临床的沟通第43页抗生素药效学与药代动力学关系研究抗生素PK/PD分类抗生素分类PK/PD参数药品时间依赖型（短PAE）T>MIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶时间依赖型（长PAE）AUC24/MIC链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齐霉素浓度依赖型AUC24/MICorCmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、daptomycin、酮内酯、甲硝唑、两性霉素B细菌学检验结果解读及与临床的沟通第44页回答几个临床问题6、药敏试验为敏感药品，为何临床治疗无效？药敏试验药品中有些药品单独使用无效，但能够与其它药品联适用药链球菌、肠球菌——氨基糖苷敏感利福平敏感Rx:利福平不能单独用于抗菌治疗细菌学检验结果解读及与临床的沟通第45页回答几个临床问题6、药敏试验为敏感药品，为何临床治疗无效？药品剂型及生物利用度（纯品、商品）药敏试验检测是纯品，临床使用是商品万古霉素敏感＝稳可信＝来可信＝万刻林＝万迅都有效吗？细菌学检验结果解读及与临床的沟通第46页我院药敏汇报单—G+球菌金黄色葡萄球菌抗菌药品MIC敏感度抗菌药品MIC敏感度青霉素>0.12R左氧氟沙星>4R苯唑西林>2R诺氟沙星>8R红霉素>4R米诺环素4<MIC<8I克林霉素>2R呋喃妥因≤32S复方新诺明≤2S替考拉宁≤8S庆大霉素>8R夫西地酸≤2S利福平>2R喹奴/达福普丁≤1S四环素>8R头孢唑林64R万古霉素≤4S氨苄西林0.5R细菌学检验结果解读及与临床的沟通第47页我院药敏汇报单—G-肠杆菌科大肠埃希菌菌落计数：>10万cfu/ml细菌学检验结果解读及与临床的沟通第48页抗菌药品MIC敏感度抗菌药品MIC敏感度阿米卡星8S阿莫西林>32R庆大霉素≤1S阿莫西林/棒酸>32R头孢呋辛>64R哌拉西林>128R头孢噻肟>128R哌拉西林/他唑巴坦>128R头孢他啶32R替卡西林>128R头孢吡肟>64R替卡西林/棒酸>128R亚胺培南≤1S美洛培南≤1S环丙沙星>8R氧氟沙星>16R复方新诺明≤2S头孢曲松>128R头孢噻吩≥64R头孢唑啉>64R头孢西丁≥32R头孢克洛>64R奈替米星≤8S氨苄西林>64R妥布霉素≤4S氨苄西林/舒巴坦32R细菌学检验结果解读及与