新生儿营养支持临专家讲座

新生儿营养支持临床应用郴州市第一人民医院新生儿科龚晓琴新生儿营养支持临第1页中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组中华医学会儿科学分会新生儿学组中华医学会小儿外科学分会新生儿学组《中国新生儿营养支持临床应用指南》（）新生儿营养支持临第2页目标人群早产儿低出生体重儿先天性消化道畸形取得性消化道疾患宫外发育迟缓等新生儿营养支持临第3页分类肠内营养肠外营养肠内肠外营养联合应用新生儿营养支持临第4页第一部分:肠内营养支持新生儿营养支持临第5页第一部分:肠内营养支持摄入量能量:105~130kcal/kg.d部分早产儿达150kcal/kg.d蛋白质：足月儿：2~3g/kg.d早产儿：3~4g/kg.d蛋白质/热卡＝1g/35~45kcal脂肪：5~7g/kg.d(总能量40~50%)碳水化合物：10~14g/kg.d(总能量40~50%)新生儿营养支持临第6页第一部分:肠内营养支持喂养方式母乳喂养（尽可能，但在新生儿科及NICU难度大）人工喂养肠道喂养禁忌症新生儿营养支持临第7页第一部分:肠内营养支持母乳喂养（尽可能早期母乳喂养，早产儿）

禁忌症：①母亲患有活动性传染病；如结核病、肝炎等。乙肝病毒摄带者并非母乳喂养禁忌症，但婴儿应在24小时内给予特异性免疫球蛋白，[南通无痛人流]继之接收乙肝疫苗免疫。②母亲为HIV病毒、CMV病毒、梅毒螺旋体感染或携带者。③乳房单纯疱疹病毒感染（无感染侧可继续喂养）。④母亲正在接收同位素诊疗，或曾暴露于放射性物质下（乳汁内含放射性物质）。⑤母亲正在接收抗代谢药品及其它化疗药品治疗。或对婴儿有影响药品治疗（直至完全去除之前）。⑥母亲正在吸毒、酗酒。⑦怀疑或明确诊疗为遗传代谢性疾病，如半乳糖血症、苯丙酮尿症等。新生儿营养支持临第8页第一部分:肠内营养支持人工喂养奶瓶喂养适应症：适用34周以上，含有完善吸吮能力和吞咽能力，又无条件接收母乳喂养新生儿新生儿营养支持临第9页第一部分:肠内营养支持管饲喂养（1）适应证①<32周早产儿②吸吮和吞咽功效不全、不能经奶瓶喂养者③因疾病本身或治疗原因不能经奶瓶喂养者④作为奶瓶喂养不足补充新生儿营养支持临第10页第一部分:肠内营养支持（2）管饲喂养方法①鼻胃管喂养（首选）推注法（Bolus）间隙输注法（Intermittentdrip）连续输注法（Continuousdrip）②鼻肠管喂养（不推荐）新生儿营养支持临第11页第一部分:肠内营养支持(3)管饲喂养用量及添加速度出生体重（克）开始奶量（ml/kg.d）添加速（ml/kg.d）<10001010~201001~125010~2010~201251~15002020~301501~180030~4030~401801~25004040~50>25005050新生儿营养支持临第12页第一部分:肠内营养支持肠道喂养禁忌症先天性消化道畸形坏死性小肠结肠炎肠道组织缺血缺氧性改变纠正之前新生儿营养支持临第13页第一部分:肠内营养支持微量肠道喂养（Minimalenteralfeeding）适应证：无肠道喂养禁忌证，但存在胃肠功效不全新生儿目标：促进胃肠道功效成熟，改进喂养耐受性，非营养性喂养

方法：生后第一天即开始，以输液泵连续或间歇输注法经鼻胃管输注法稀释/标准配方奶或母乳每小时0.5~1ml/kg(5~20ml/kg.d),5~10天内维持不变。新生儿营养支持临第14页第一部分:肠内营养支持肠内营养制剂选择母乳（首选）早产儿配方奶（<34周和或<2kg）婴儿配方奶以水解蛋白为氮源配方奶(肠功效不全、对蛋白质过敏)免乳糖配方奶（腹泻>3天,乳糖不耐受、肠功效不全）特殊配方奶（代谢性疾病患儿：苯丙酮尿症等）新生儿营养支持临第15页第一部分:肠内营养支持配方奶配制与保留

配方奶配制容器高温消毒，配制应在专用配制室或经分隔配制区内进行，严格无菌操作。病房配置为即配即用。中心配制应在配制完后40C冰箱内保留，喂养前再次加温，常温下保留时间不超出4小时，若为连续输液泵胃肠道喂养或间歇输液泵输注，应每8小时理换注射器，每24小时更换输液管道。新生儿营养支持临第16页第一部分:肠内营养支持肠内营养监测：摄入量：能量和蛋白，每日一次喂养管：位置及口鼻腔护理，每8小时一次临床表现及体征：胃潴留，每次喂养前大便及消化道症状，每日一次体液平衡：出入量，每日一次生长参数：体重（每日一次或隔日一次）身长及头围（每七天一次）试验室检验：肝肾功效、血常规（每七天一次）血糖、电解质（最少每日一次，稳定后可降低）必要时查大便常规、尿常规等新生儿营养支持临第17页第二部分肠外营养支持新生儿营养支持临第18页第二部分肠外营养支持适应证：经胃肠道摄入不能到达所需总热量70%或预计不能经肠道喂养3天以上比如：先天性消化道畸形：食道闭锁肠道闭锁取得性消化道疾患：短肠综合征坏死性小肠结肠炎顽固性腹泻早产儿（低出生、极低出生、超低出生体重儿）宫外发育迟缓新生儿营养支持临第19页第二部分肠外营养支持支持路径：周围静脉：四肢或头皮浅表静脉，短期应用（<2周）优点:操作简单,并发症少而轻缺点:不能耐受高渗液体输注长久应用会引发静脉炎注意葡萄糖浓度小于等于12.5%新生儿营养支持临第20页第二部分肠外营养支持中心静脉经周围静脉进入中心静脉(PICC)经颈内、颈外、锁骨下静脉置管入上腔静脉脐静脉插管新生儿营养支持临第21页第二部分肠外营养支持经周围静脉进入中心静脉（PICC）由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静脉置管进入上腔静脉优点：含有留置时间长，降低穿刺次数，并发症发生率较低缺点：护理不妥，可能引发导管阻塞、感染等并发症。注意：①需由经培训护士、麻醉师或医师进行，置管后要摄片定位②置管后严格按护理常规操作与护理新生儿营养支持临第22页第二部分肠外营养支持输注方式：

多瓶输液全合一新生儿营养支持临第23页第二部分肠外营养支持多瓶输液氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后，以Y型管或三通管与脂肪乳剂外连接后同时输注。优点：适合用于不具备无菌配制条件单位缺点：工作量相对大，易出现血糖，电解质紊乱，不利于营养充分利用。注意：脂肪乳剂输注时间应>16小时新生儿营养支持临第24页第二部分肠外营养支持全合一(All-in-one):提议采取优点:易管理,降低相关并发症,有利于各种营养素利用,并节约费用缺点:混合后不能暂时改变配方新生儿营养支持临第25页第二部分肠外营养支持

肠外营养组成及每日需要量新生儿营养支持临第26页第二部分肠外营养支持新生儿不一样日龄天天液体需要量（ml/kg.d）出生体重<1000克~1500克~2500克>2500克1~3天100~10590~10080~9070~804~7天130~140120~130110~12090~1208~28天140~150130~140120~130100~110新生儿营养支持临第27页第二部分肠外营养支持依据不一样临床条件调整液量。如光疗、暖箱、呼吸机、心肺功效、各项监测结果等。总液量在20~24小时内均匀输入。应用输液泵输入新生儿营养支持临第28页第二部分肠外营养支持热卡60~80kcal/kg.d新生儿营养支持临第29页第二部分肠外营养支持氨基酸选取小儿专用氨基酸生后12~24小时开始使用（肾功效不全例外）1.0~2.0克/kg.d开始(早产儿从1克/kg.d开始)天天0.5克/kg.d增加足月儿至3克/kg.d,早产儿至3.5克/kg.d氮:热比=1克:100~200kcal新生儿营养支持临第30页第二部分肠外营养支持脂肪乳剂生后24小时后即可使用提议采取20%脂乳中长链混合型脂肪乳剂优于长链脂肪乳剂从0.5~1克/kg.d开始天天0.5克/kg.d增加总量不超出3克/kg.d新生儿营养支持临第31页第二部分肠外营养支持葡萄糖开始剂量:4~8mg/kg.min1~2mg/kg.min速度增加最大剂量不超出11~14/kg.min注意监测血糖不推荐使用胰岛素新生儿营养支持临第32页第二部分肠外营养支持电解质肠外营养期间新生儿每日所需电解质推荐量电解质(mmol/kg.d)早产儿足月儿钠2~32~3钾1~21~2钙0.6~0.80.5~0.6磷1~1.21.2~1.3镁0.3~0.40.4~0.5新生儿营养支持临第33页第二部分肠外营养支持维生素4种脂溶性维生素(维他利匹特)9种水溶性维生素(水乐维他)微量元素

新生儿营养支持临第34页第二部分肠外营养支持监测摄入量临床体征观察(皮肤弹性、囟门、黄疸、水肿)生长参数（体重、头围）体液平衡（出入量）试验室检验（血常规、电解质、肝肾功效、血脂、血糖等）血脂测定标本采集前6小时内，应暂停输注含脂肪乳剂营养液。新生儿营养支持临第35页第二部分肠外营养支持以下情况慎用或禁用肠外营养①休克，严重水电解质紊乱、酸碱失衡未纠正前，禁用以营养支持为目标补液②严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂③血浆TG>2.26mmol/L(200mg/dl)时暂停使用脂肪乳剂④血浆胆红素>170umol/L(10mg/dL)时慎用