呼吸机相关性肺炎新版

呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎新版第1页定义呼吸机相关性肺炎（VAP）指患者接收机械通气治疗后48小时或停用机械通气、拔出人工气道48小时内发生肺实质感染性炎症反应。为ICU接收机械通气患者最常见医院取得性感染，在国外，发病率是9%~12%，病死率高达15%~45%。呼吸机相关性肺炎新版第2页VAP造成患者治疗及住院时间延长、院内感染死亡率增加、经济负担加重。采取有效预防和护理办法在临床上很有必要！呼吸机相关性肺炎新版第3页传统诊疗标准定义：患者使用呼吸机48小时后发生肺部炎症。临床表现：患者出现发烧大于38度呼吸道脓性分泌物；肺部可闻及湿罗音；外周血白细胞增多；

x线检验：显示肺部有侵润性阴影或出现新侵润性阴影；病原学检验：支气管分泌物分离到病原菌；呼吸机相关性肺炎新版第4页国际采取诊疗标准传统诊疗标准基础上考虑了氧合指数和痰培养及涂片查找病原菌，当临床肺部感染计分（CPIS）＞6分时可确诊。呼吸机相关性肺炎新版第5页VAP发生相关原因机体免疫力低下细菌在上呼吸道定植、吸入和黏附胃内酸碱度降低和细菌定植、误吸呼吸机及相关装置引发感染人工气道直接影响体位影响吸痰操作医务人员原因以及空气环境呼吸机相关性肺炎新版第6页机体免疫力低下

机械通气患者常并发各种疾病，营养状差，长久卧床或意识不清，广谱抗生素、激素使用，患者抵抗力低下，人工气道、机械通气等侵入性操作，机体防御屏障破坏，增加了发生风险。呼吸机相关性肺炎新版第7页细菌在上呼吸道定植、吸入和黏附

机械通气患者，吞咽反射及咳嗽反射减弱甚至消失，人工气道建立，使气道粘膜基底部暴露，口咽部与下呼吸道屏障功效直接收到损害，黏性分泌物增加，气管插管后口咽分泌物在气囊上方积聚经气管内壁与套管气囊间隙大量进入下呼吸道，引发感染。呼吸机相关性肺炎新版第8页胃内酸碱度降低和细菌定植、误吸

胃肠道是杆菌最主要定植场所，正常胃液值为1，胃腔细菌极少，因为经常使用H-2受体阻滞剂或抗酸剂，以防应激性溃疡发生，可造成胃液值上升，因为放置胃管刺激咽部，影响食管下段括约肌关闭，易引发反流；另外，食管括约肌持久松弛，胃内细菌沿管壁上移至咽部，在进入下呼吸道引发感染。呼吸机相关性肺炎新版第9页呼吸机及相关装置引发感染

呼吸机管道中积聚冷凝水是细菌借居高污染物，为细菌主要培养基，其中革兰氏阴性杆菌占主要。有研究发觉湿化罐内湿化液所培养出细菌菌属与气管深部培养出得细菌菌属是一致，湿化罐内湿化液污染是不可忽略，部分学者认为，气道与呼吸机湿化罐经过机械通气过程，形成循环路径引发相互感染。呼吸机相关性肺炎新版第10页人工气道直接影响

气管插管和气管切开后破坏了上呼吸道屏障，减弱了纤毛去除及咳嗽机制，刺激气道分泌物，促进细菌繁殖，增加了细菌黏附和定植，使病原菌不经过鼻腔调温、湿化、过滤而直接进入下呼吸道。呼吸机相关性肺炎新版第11页体位影响

长时间体位及活动范围受限，胃肠蠕动减弱，轻易产生肠胀气及胃内食物反流，反流物质积存在口腔内没有被及时去除时，会引发误吸造成肺部炎症，同时增加了发生机会。呼吸机相关性肺炎新版第12页吸痰操作

无菌观念差，未做到勤洗手，未按操作规程吸痰。呼吸机相关性肺炎新版第13页医务人员原因以及空气环境

医务人员未充分湿化气道，及时吸净气道分泌物，未做好气囊及呼吸机管道管理，对呼吸机应用时间认识不足，对撤机指征掌握不彻底。病情平稳后，不能适时调整通气方式。空气：物体表面细菌污染严重；患者多，病情重，患者及工作人员都不能离开病房，给空气消毒带来一定难度，造成院内感染发生机会增加。呼吸机相关性肺炎新版第14页VAP病原学特征呼吸机相关性肺炎新版第15页预防办法加强病房管理，完善消毒、隔离制度，定时对病房及病房内物品、医疗器械进行全方面彻底消毒。实施医院感染及微生物监测通报制度，早期识别医院感染趋势，及早实施预防有效办法。加强医务人员无菌观念，做好手卫生工作。保持呼吸道通畅，促进有效排痰。呼吸机相关性肺炎新版第16页怀疑有VAP，均应马上更换管路对呼吸机进行清洁消毒气管切开，能够有效地去除气管内痰液，且降低气管内痰渍及细菌生长环境呼吸机相关性肺炎新版第17页正确有效地使用抗菌素因为全部使用呼吸机患者普通常规静脉都用抗菌素预防感染，一旦怀疑VAP者均马上更换抗菌素，并马上行痰培养及药敏检验。普通情况下痰培养一次即会有阳性结果，但因为取样问题或全身使用抗菌素原因，1次培养可能为阴性，必要时要培养2次或3次。尤其在使用原有抗菌素效果不佳时痰培养及药敏结果非常主要呼吸机相关性肺炎新版第18页护理办法严格无菌操作及洗手制度洗手是预防VAP最简单同时也是很有效办法，在接触不一样患者和可能造成传染物品（如血液、体液等），以及去除手套后，均应进行手部清洁，临床医护人员对手部清洁依从性非常低，故应引发大家注意。呼吸机相关性肺炎新版第19页口腔护理经口气管插管患者口腔处于开放状态，减弱了自净能力和局部粘膜保护作用，细菌和污垢易积聚在双颊部和会厌部，使口腔内细菌大量繁殖，同时因为广谱抗生素应用，易致真菌感染。口腔护理能够降低分泌物淤积和细菌寄生繁殖，呼吸机相关性肺炎新版第20页

操作时，有2名护士帮助，患者床头抬高30~45度，气囊充气加压密闭插管与气管间隙，1名护士用注射器将口腔护理液从患者一侧口角向口腔内注入，停留10s，另1名护士用吸痰管抽吸，重复冲洗、抽吸3~5次，彻底清洁口腔，擦洗时先解除固定胶布，1人固定气管导管，1人擦洗，预防导管移动或脱出，擦洗完成，重新固定气管导管。呼吸机相关性肺炎新版第21页降低胃内容物反流机械通气患者若无禁忌症均取半卧位或床头抬高30~45度，行肠内营养时采取鼻十二直肠管或鼻空肠管；在鼻饲前，先检验胃管位置，采取输液泵匀速泵入，预防胃潴留，当肠鸣音消失或胃潴留大于150ml时，停顿鼻饲，对胃残余量过多患者，可给予胃动力药，如给予吗丁啉；同时防止质子泵抑制剂应用。鼻饲后30min防止深吸痰；鼻胃管每个月更换至另一侧鼻孔留置，以降低鼻窦炎发生。呼吸机相关性肺炎新版第22页严格呼吸机管理在操作呼吸机前后，护理人员应严格洗手，预防交叉感染。依据患者病情及呼吸机性能，选择适当呼吸机及通气模式，遵医嘱调整好呼吸机各项参数并接模拟肺运转30min，无异常后方可给患者接机。呼吸机相关性肺炎新版第23页有研究表明：机械通气时间越长，感染发生率越高。为了降低感染发生，必须及时更换呼吸机管路和附件，普通每七天更换一次，在管道污染时及时更换；不一样病人不使用同一套管路，定时排空湿化罐内湿化液，湿化罐需填充液体时，先将湿化罐内湿化液倾倒清洁后再倒入无菌注射用水，每24h排空1次湿化罐；积水杯放在呼吸环路最低处，及时倾倒冷凝水，在离断管路，变换患者体位时，预防冷凝水倒流污染呼吸环路或造成患者误吸。呼吸机相关性肺炎新版第24页人工气道管理1）维持理想气囊压力理想气囊压力是能够有效封闭气囊与气管间隙最小压力，是阻止误吸、确保有效通气、防止损伤气管黏膜主要办法。应定时经过专用气囊测压表检测，调整气囊压力使其维持在理想范围，以预防漏气，降低误吸。呼吸机相关性肺炎新版第25页2）气囊上分泌物去除气管插管后，咽部分泌物积聚在声门与气囊之间，使细菌大量繁殖，伴随患者呼吸一过性气囊压力下降，以及体位变动，气道管径改变等，分泌物从气囊边缘流入，进入下呼吸道。另外，声门下、气囊上间隙，因为气囊压迫血液供给较差，分泌物中抗生素浓度相对低，有利于细菌繁殖。部分患者经鼻插管清醒后要求经口进食，增加咽部细菌带入声门下机会。呼吸机相关性肺炎新版第26页3）适当气道湿化人工气道绕过了上呼吸道，丧失了对吸入气体加温加湿功效，影响黏液-纤毛去除能力，同时呼吸机治疗使气道干燥，易形成痰痂造成气道阻塞，引发或加重缺氧、炎症。所以，临床采取湿化罐加温湿化，维持温度在32-36℃；也可经过湿热交换器加温湿化，湿热交换器可讲呼出气体中水分和热量搜集并保留下来，以温热和湿化吸入气体，使气道取得有效、适当湿化而管道本身保持干燥，防止冷凝水倒流造成污染，同时对细菌有一定过滤作用，降低了管道被细菌污染机会。呼吸机相关性肺炎新版第27页4）适时吸痰依据患者有没有咳嗽或憋气；气道内有痰鸣音；呼吸机气道压力升高或报警；血氧饱和度突然降低；清醒患者主动要求吸痰；频繁呛咳时吸痰吸痰前依据痰鸣音部位帮助患者取适当体位，使病变部位处于高位，并进行叩背，使痰液充分引流后加以去除，可降低吸痰次数，降低对气道机械性刺激，降低感染发生。呼吸机相关性肺炎新版第28页做好基础护理床头摇高形成30-45°：VAP发生率仰卧23%，半卧5%，按时皮肤护理，预防压疮发生，口腔护理，天天4次，霉菌感染时，用2.5%碳酸氢钠溶液漱口。对较长时间机械通气患者，应对口腔内分泌物进行常规细菌培养（每七天一次），依