反保险欺诈培训

反保险欺诈培训法律合规部2020.4保险欺诈概述01保险欺诈定义保险欺诈主流界定一直以来，保险欺诈都是一个全球性的问题。仅在美国，保险公司去年就因欺诈性保险索赔损失了340多亿美元。随着科技发展，越来越多的技术解决方案应运而生，其中大数据分析和大规模协作成为了打击保险欺诈的关键。蒙特利尔国际保险学术会议保险欺诈是一个故意利用保险合约谋取利益的行动，这一行动基于被保险方的不正当的目的。全国保险业标准化技术委员会投保人、被保险人或受益人故意虚构保险标的，在没有发生保险事故的情况下谎称发生了保险事故，或者故意制造保险事故，或者在保险事故发生后以伪造、编造的有关证明、资料和其他证据来编造虚假的事故原因，或者夸大损失程度，向保险人提出索赔或给付请求的行为中国银行保险监督管理委员会《关于加强反保险欺诈工作的指导意见》（保监发〔2012〕69号）所描述的保险欺诈，是指利用或假借保险合同谋取不法利益的行为，主要包括涉嫌保险金诈骗类、非法经营类和合同诈骗类等。保险欺诈类型保险金诈骗类非法经营保险业务类保险合同诈骗类故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为等非法设立保险公司、非法设立保险中介机构，设立虚假的保险机构网站，假冒保险公司名义设立微博、发送短信开展业务，非法开展商业保险业务、非法经营保险中介业务，以及销售境外保险公司保单等销售非法设立的保险公司的保单、假冒保险公司名义制售假保单、伪造或变造保险公司单证或印章等材料欺骗消费者，以及利用保险单证、以高息为诱饵的非法集资等监管与公司关注重点保险金欺诈细分保险金欺诈以完全健康体为诈骗道具，典型案件是2013年江苏常州杀妻诈骗案件（涉嫌保险金额450万元，法院判赔300万元）以高度非健康体为诈骗道具，典型案件是安徽灵璧意外险诈骗案件（涉案金额356万元并涉及伪造病历、伪造交通事故责任认定书情形）、2015年辽宁葫芦岛诈骗案件（涉案金额174万元、未遂涉案保险金额为1500余万元并涉及保险公司现职正式员工深度配合诈骗情节）隐瞒真实健康状况、“带病投保”，例如江苏无锡健康险诈骗案件（涉案金额790万元、涉及13家保险公司）浪费、滥用医保基金（新趋势）意外伤害保险领域车辆保险领域健康保险领域以豪华二手车为诈骗道具的“鲸吞型”的低频高额诈骗案，代表案件是江苏无锡车险诈骗案件（单笔涉嫌诈骗81万元、共1笔）、浙江丽水系列车险诈骗案件（单笔平均涉嫌诈骗55万元、共11笔）指普通车型“蚕食型”高频低额诈骗案件，代表案件是如苏州车险诈骗案件（单笔平均诈骗0.5万元）、安徽六安车险诈骗案件（单笔诈骗金额1万元）酒驾“顶包”型诈骗户籍套利型保险欺诈案件，利用城乡不同户籍差异赔偿标准不同而引发的保险欺诈案件，典型代表案件是山东济宁骗保案件（诈骗者在农业户籍下当赔168840元、伪造为城镇户籍获赔372900元、骗赔206060元）保险欺诈法律后果有下列情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产:“－-《中华人民共和国刑法》198条“被保险人、受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，向保险人提出索赔的，保险人有权解除保险合同，结束保险合同关系，并且不退还保险费。投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的，保险人有权解除保险合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任，除法律另有规定外，也不退还保险费。实施保险欺诈行为情节轻微，尚不构成犯罪的，依法给予行政处罚。“－-《保险法》131条、138条“投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚保险诈骗：保险欺诈的刑法控制保险欺诈：骗赔，民事合同上的行为保险欺诈防控手段全面科学的理赔人员管理制度从理赔人员招募，到岗位继续教育，再到考核退出机制，公司应制定每个阶段的管理标准，要求理赔人员掌握必备的理赔技能；同时，员工应该依据自己的工作范围进行更为专业化的学习，如健康保险的核赔人员就需要掌握医疗、药物和相关法律知识等要加强理赔岗位人员警示教育与合规培训加强对于理赔人员道德风险的控制。制定行为准则、建立有效合理的奖惩措施，以及利用高层管理模范作用传递道德行为，创造“诚信为本”的经营理念运用先进核赔技术增强反欺诈能力以“关键指标审核法”为例，该方法是发达国家保险公司广为采用的识别保险欺诈案件的一种方法，关键指标中列出以往欺诈案件中的重要特征，当发现案件与指标有相符合的地方，就应当引起重视，展开进一步调查。健康保险欺诈案关键指标主要有：无故拖延治疗；治疗地与事故发生地较远且无法举出正当理由；某些治疗所用药物与性别、年龄等因素有关，而患者与应有特征不符；医疗费用凭证不齐全；医疗费用单据似乎出自同一医生、同一时间；索赔时没有相关单位(如警察局)证明材料等。严格控制理赔人员处理权限实施多重审核与复审机制，实行适当的追责与奖励制度，调动理赔人员积极性，增强责任感和使命感，如不相容岗位分离、分级核赔、交叉核赔，确保岗位间实现内部监督制约，严格禁止账户混用、权限代用等问题。此外，要提高被保险人银行账户和代为收款银行账户等敏感信息保全的审核层级，实现被保险人信息与赔款支付信息的自动稽核。保险公司欺诈风险管理主要表现在承保端和理赔端。承保端主要和第三方机构合作，通过大数据，校验投保人黑名单、重复多头投保等情况，提高事先识别及预防；理赔端主要依靠人工控制，通过理赔人员或者公估对疑似欺诈案件进行调查。相较于承保端，保险公司更加注重理赔端管控：保险欺诈新趋势02健康险领域欺诈新趋势滥用浪费欺诈FWA：Fraud,WasteandAbuse随着国民健康水平的提高和保险行业的高速发展，核保和核赔两端面临的逆选择风险和欺诈、滥用风险增大是目前健康险行业应积极应对的重要问题。根据国际保险监管者协会测算，全球每年约有20%-30%的保险赔款涉嫌欺诈，损失金额约800亿美元国内一项针对258个意外、健康险理赔诉讼样本进行的研究分析认为，健康险欺诈概率远胜于意外险，保险公司应高度关注健康险保单信息美国国家科学院医学研究所的数据表明，在医疗保险基金损失中，欺诈只是其中一部分，浪费和滥用是影响医保基金使用的最主要的因素“这项检查比较慢，你有医保吗，我给你开个快一点的。”

“医生，干脆再给我做一个全身检查，我买过商业保险的。”

“既然你有保险，我就给你开进口药吧！”欺诈、滥用医保基金案例宁夏长生医院骗取医保基金案经查，宁夏长生医院于2018年至2019年通过虚假住院、诱导参保人住院、门诊大病虚记费用、挂床住院等方式骗取医保基金。医保部门依据相关法律法规，追回该院骗取医保基金40.21万元，并处以3-5倍罚款152.78万元，同时解除医保服务协议，于2019年6月13日移交银川市公安局兴庆区分局石嘴山市新现代医院骗取医保基金案经查，石嘴山市新现代医院于2017年至2018年通过诱导住院、虚记费用、过度诊疗等方式骗取医保基金。医保部门依据相关法律法规，追回该院骗取的基本医疗保险基金55.62万元，并对其中诱导住院涉及的违规医保基金处以5倍罚款4.97万元，对虚记费用涉及的违规医保基金处以3倍罚款0.77万元，两项罚款总计5.74万元。同时解除该院医保服务协议，对涉事的医保服务医师扣除15分医保诚信积分定点医疗机构串换医用耗材等骗取医保基金案经查，南京市泰康仙林鼓楼医院于2018年5月至2019年4月期间，采购使用常州百瑞简易喷雾器，并将该耗材对照原德国百瑞氧气雾化面罩的医保目录码，纳入医保目录范围，存在套换医保编码的违规行为，套取医保基金6.04万元。医保部门依据《南京市社会保险定点医疗机构服务协议书》第九十四条规定，追回医保基金6.04万元，并处违约金30.22万元。同时，依据《南京市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，南京市医保局奖励举报人查实金额4%的奖励，即2417.34元。参保人杨某骗取医保基金案参保人杨某系银川市某单位职工。经查，杨某于2018年4月15日与朋友在某KTV烧烤店因酒后打架，造成杨某右侧锁骨骨折。次日，在宁夏医科大学总医院心脑血管病医院以骑电动车时不慎摔伤为由住院治疗，骗取医保基金0.96万元。医保部门依据相关法律法规，于2019年5月15日移交银川市公安局金凤区分局上海西路派出所。8月16日银川市金凤区人民检察院以涉嫌诈骗罪对参保人员杨某批准逮捕2019年以来，因国家医保局会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，全国各省市纷纷加大打击力度，依法依规进行查处，通报多起欺诈、滥用医保基金案例。传统欺诈风险防控挑战《2019年中国保险行业智能风控白皮书》指出，面对多样化的欺诈手段和浪费滥用现象，保险公司应对策略比较单一，目前大部分保险公司主要依赖查勘、定损、核保、核赔人员的主动发现来识别风险，对于人员经验和技能要求极高，不仅人力耗费大、成本高，还可能引发人为的渗漏风险，传统的风险管控方式已经无法满足当前高速发展的保险市场的要求。目前国内应对反欺诈、反浪费滥用（过度医疗）尚无“体系化、智能化”的机制。美国医保防欺诈制度在美国，医疗保险欺诈包括欺诈行为及滥用行为两种：第一种，美国全国卫生保健反欺诈协会(NHCAA)对医疗保险欺诈定义是：“个人或组织故意的欺骗或者虚假的表述以使其本人或者组织获得不法利益。”第二种，滥用行为是指医疗机构或医生提供的医疗服务与财政、商业及医疗实践不相一致，或者未能满足卫生保健行业内公认的标准，因而产生了不必要的费用。因此，医疗保险欺诈行为是一类由行为人即参保人个人、医疗机构、保险人一方或多方主导，部分或全部行为人主观上存在故意，对医疗保险基金安全造成侵害的行为。目前美国的医疗保险欺诈主体，医疗保险行业欺诈和腐败的主体涉及医疗机构、医疗专业人员、患者、管理人员和供应商。基于美国CMS数据整理，其典型的医疗保险欺诈行为如下：美国医保防欺诈制度美国政府自20世纪80年代就开始了反欺诈，主要围绕医疗机构、患者、支付方，解决医疗行业信息高度不对称和医保监管体制不完善的问题，进而降低医保欺诈。其核心逻辑如下：目前，美国的反欺诈方法主要有四点，一是教育和培训，教育培训侧重于预防。主要是面向医生、供应商、公众等；二是应用欺诈和滥用检测系统，目前已经开发了识别预付预防、预付调查、追溯追回三个阶段的反欺诈软件，以识别供应商、受益人的可疑索赔及欺诈行为；三是病历错误是最常见的索赔拒绝理由，而电子病历全面实施后，减少了缺少文件的错误。四是新的安全保障措施，包括对供应商更严格的甄别和在调查期间扣留款项的措施等。前沿视角03全球保险欺诈调查报告2019年“FRISS保险欺诈调查”覆盖了150多名行业专业人士，目的是了解当下市场状况、保险公司必须克服的挑战，以及业界在保险欺诈方面的成熟度。该报告是2016年发布的《保险欺诈与数字转型调查》的后续报告，前者调查了25个国家的160多家保险公司。““如何衡量反欺诈成果？公司在有效应对欺诈方面所面临的最大挑战是什么？全球保险欺诈调查报告2019年“FRISS保险欺诈调查”覆盖了150多名行业专业人士，目的是了解当下市场状况、保险公司必须克服的挑战，以及业界在保险欺诈方面的成熟度。该报告是2016年发布的《保险欺诈与数字转型调查》的后续报告，前者调查了25个国家的160多家保险公司。““使用自动欺诈检测工具的好处是什么？在部署欺诈检测软件方面，您认为存在哪些挑战？全球保险欺诈调查报告1324部门间合作保险公司表示，理赔（68%）和承保（43%）部门需要参与更多。与2016年相比，理赔部门对欺诈行为的认知需求没有变化。但是，承保部门对反欺诈行为的参与度从30%增加到43%。数据为王保险公司内部数据质量问题正在逐渐扩大。2016年，30%的保险公司表示内部数据是挑战，而到2018年，这已增长到45%。另一个不断增长的挑战在于保险公司之间的合作。在调查中，33%的保险公司认为合作是一项挑战，与2016年相比增长了8%。自动欺诈检测工具42%的保险公司普遍认为，通过公司良好的自动化风险分析和欺诈检测，欺诈者进入其业务