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第一人民医院来院进修、培训申请表申请科室学习时长姓名身份证号选送单位所在科室通讯地址邮编联系电话年月日姓名性别年龄民族照片籍贯省市县(区)参加工作时间年月学历（学位）目前工作单位所在专业是否为我院医疗集团单位或协作医院是否协作支持对应的我院职能部门如无可不填目前职称现任职务（助理）医师资格证书编号医技等其他人员相关证书名称及编号（助理）医师注册证书编号主要工作和学习经历（从高中/中专开始按序填写）起止年月学习或工作单位名称担任职务或具体岗位进修学习目的身体健康情况（需提供二级及以上医院近一年内的体检证明材料）本人签名：年月日选送单位意见（盖章）年月日上级行政部门意见（盖章）年月日接收单位意见（盖章）年月日

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