常见护理不良事件原因分析及措施课件

护理不良事件原因分析及措施首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科夏婕2-常见护理不良事件原因分析及措施概念护理不良事件？

指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、给药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1-2]。患者安全？

指患者在接受医疗护理过程中避免由于意外而导致的不必要伤害，主要强调降低医疗护理过程中不安全的设计、操作及其行为[3]。[1]刘玮琳，叶文琴.加拿大megill大学对护理差错的认知和处理[J].南方护理学报.2003,4(10):94.[2]李漓，刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施[J].中国护理管理,2007,7(11):54-55.[3]刘丽杭,党勇.患者安全的概念与措施[J].中国医院管理,2005,25(12):20.2-常见护理不良事件原因分析及措施全球患者安全工作现状世界卫生组织（WHO）自20世纪90年代开始，在美国、英国、澳大利亚、新西兰、加拿大等发达国家搜集大量不良事件对病人安全危害信息，数据分析显示：[4]MayoCP.Paientparticipation:CurrentKnowledgeandapplicabilitytopatientsafety[J].PatientPariticipation,2010,85(1):53-62.2-常见护理不良事件原因分析及措施2-常见护理不良事件原因分析及措施给药错误压疮跌倒、坠床护理不良事件管路滑脱意外事件2-常见护理不良事件原因分析及措施跌倒、坠床

患者自身特征性别？年龄：年长>年轻

发生时间

发生场所

有无陪住药物应用

？原因分析2-常见护理不良事件原因分析及措施跌倒、坠床——发生时间人力配置少夜间光线暗淡治疗性活动减少2-常见护理不良事件原因分析及措施跌倒、坠床——发生地点

床旁：起床、床上活动、取物、双腿无力等

厕所：鉴于传统观念、个人隐私等原因

走廊：地面湿滑，走廊空间狭小等浴室：私自洗澡2-常见护理不良事件原因分析及措施跌倒、坠床——陪住国外一项关于家属和照顾者对住院病人跌倒相关性损伤调查显示，与无陪护的病人相比，有陪住的病人发生跌倒相关性损伤程度更高。研究者认为，陪护者的存在令病人感到安全，从而降低了警觉性[5-6]。[5]LeeTT,liuaCY,KuobYH,etal.Applicationofdataminingtotheidentificationofcriticalfactorsinpatientfallsusingaweb-basedreportingsystem[J].IntJMedInform,2011,80(2):141-150.[6]TommasiniC,TalaminiR,BidoliE,etal.RiskfactorsoffallsinelderlypopulationinacutecarehospitalsandmursinghomesinNorthItaly[J].JNursCareQual,2008,23(1):43-49.2-常见护理不良事件原因分析及措施跌倒、坠床——措施环境评估量表的应用助步器的使用夜间的巡视病人及家属的健康宣教预防措施2-常见护理不良事件原因分析及措施压疮压力因素皮肤潮湿及排泄物刺激营养年龄体温升高矫形器使用不当原因分析2-常见护理不良事件原因分析及措施压疮——预防措施评估工具：Brade量表等变换体位：30°营养支持减压用具使用保持皮肤干净整洁国外：羊皮、低摩擦服装等预防措施2-常见护理不良事件原因分析及措施管路滑脱——原因分析发生时间:好发于夜间和清晨留置时间：留置时间较长易发生脱管评估不到位固定方法不妥当健康宣教欠全面原因分析2-常见护理不良事件原因分析及措施管路滑脱——预防措施妥善的固定方法班班交班，充分的评估良好的健康宣教预防措施2-常见护理不良事件原因分析及措施给药错误——原因分析护士年资较低查对制度执行不严格药品放置不合理沟通不良原因分析2-常见护理不良事件原因分析及措施给药错误—预防措施建立使用“腕带”作为识别标识的制度正确转抄、执行医嘱，做到三查八对、五不执行、一注意。床号、姓名、药名、剂量、浓度、方法、时间、有效期口头医嘱不执行（抢救除外）、医嘱不全不执行、医嘱不清不执行、用药时间剂量不准确不执行、自备药无医嘱不执行注意药物不良反应在紧急抢救的特殊情况下，护士要大声复述医嘱，保留药瓶，事后准确记录注意核对2-常见护理不良事件原因分析及措施给药错误——预防措施药品存放、使用、基数、定期清查并记录毒麻药品实行双人双锁管理制度，每班清点并记录，严格使用登记注意药物配伍禁忌病区药柜的注射药、外用药应严格分开放置，看似听似药物有明确标识

药品管理2-常见护理不良事件原因分析及措施预防院内感染——手卫生2-常见护理不良事件原因分析及措施危急值管理制定和完善“危急值”报告制度和流程接报“危急值”报告者必须规范、完整记录检验结果和报告者姓名与电话、接报者姓名、复述确认后记录时间接报“危急值”报告后，应及时通知医生2-常见护理不良事件原因分析及措施2-常见护理不良事件原因分析及措施2-常见护理不良事件原因分析及措施2-常见护理不良事件原因分析及措施2-常见护理不良事件原因分析及措施2-常见护理不良事件原因分析及措施2-常见护理不良事件原因分析及措施2-常见护理不良事件原因分析及措施2-常见护理不良事件原因分析及措施2-常见护理不良事件原因分析及措施2-常见护理不良事件原因分析及措施2-常见护理不良事件原因分析及措施2-常见护理不良事件原因分析及措施2-常见护理不良事件原因分析及措施三文治法2-常见护理不良事件原因分析及措施2-常见护理不良事件原因分析及措施2-常见护理不良事件原因分析及措施2-常见护理