第十六章温疫

第十五章温疫中医药学院经典著作教研室概述含义：温疫是感受疫疠毒邪引起的，初起以起病急骤，传变迅速，病情凶险，热势亢盛，具有强烈传染性并能引起广泛流行为特点的一类温热性疫病，一年四季均可发生。概述中医对温疫的认识：《素问·刺法论》说：“黄帝曰：余闻五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似，不施救疗，如何可得不相染易者?岐伯曰：不相染者，正气存内，邪不可干。”《伤寒论·序》中言：“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二。”明末医家吴又可，亲身经历了崇祯辛巳年间疫病的流行，写成《温疫论》一书，详细阐述了湿热秽浊之邪引起的疫病在病因、病机、传变上的特点，并根据自己的体会，创立疏利透达法祛除疫邪，为温疫学说的建立做出了巨大贡献。清乾隆甲子五六月间，京都大疫，余师愚在前人理论基础上，结合自己的实践经验，著成《疫疹一得》。其中疫疹之病，即指感受疫疠病邪所引起的以肌表发有班疹为特点的温疫病。概述与西医疾病的关系：温疫是温病中具有强烈传染性并能引起流行的一类疾病，西医疾病中的鼠疫、霍乱、艾滋病、流行性出血热、登革热、登革出血热、斑疹伤寒、流脑等，其引起一定范围流行者，都可归于温疫病中。病因外因：温疫的致病外因是疫疠毒邪。疫疠毒邪不同于一般外感六淫之邪，它是在反常的或是灾害性气候的条件下形成的。加上战乱饥馑、卫生不良、污秽不洁之物处理不善等，都使疫疠病邪容易形成并侵犯人体。不同的环境条件产生的疫疠病邪不同，如雨湿偏盛则性偏湿热，暑热偏盛则性偏燥热，因此温疫有湿热疫和暑燥疫之分。内因：人体正气的虚实在发病上起重要作用，吴又可说：“昔有三人，冒雾早行，空腹者死，饮酒者病，饱食者不病。”说明人体正气亏虚，不足以抵御病邪，则容易患温疫病，此又为温疫致病的内因。病机病机：由于疫邪性质不同，人的体质不同，温疫初起证候亦不同。湿热疫为感受湿热疫毒所致，疫邪自口鼻而入，初起卫气同病，或疫邪直达膜原。邪遏膜原，证见憎寒壮热，继则但热不寒，苔白如积粉，舌质红绛等。膜原之邪不解，其传变途径和临床表现不，总的可概括为表病、里病、表里同病三种情况。表病为邪热壅于肌表或里病浮溢于表；里病分上、中、下三部，上有湿热疫邪内溃胸膈，中下有阳明实热，劫烁真阴。暑燥疫为感受暑热火毒所致，初起卫气同病多为表寒里热证，入里则见热毒充斥表里上下之证，见壮热头痛，两目昏瞀，狂躁谵语，骨节烦疼，甚则吐衄发斑，舌绛苔焦。热毒深伏，可出现真热假寒之候或淫热内攻脏腑的危候。

诊断起病急，病情重，病初多见邪伏膜原或里热炽盛，邪毒充斥表里上下的证候。传变迅速，症状复杂，病情险恶。有强烈的传染性和流行性。辨证要点病位病势临床特点治则治法温疫的治疗当依据病邪性质和证候表现确定治法和方药，其总的原则是迅速祛除疫邪，扭转病情。在治疗过程中，随时注意病情转化，后期注意养护正气。湿热疫卫气同病，治以清暑化湿，透表解肌；邪遏膜原治以疏利透达，辟秽化浊；热入阳明，治以辛寒清气或苦寒攻下；疫邪入血，迫血发斑，或疫邪内陷心包，引动肝风，皆当依证治疗。暑燥疫表寒里热证治以疏表散寒，清热通腑；热毒充斥表里，则以大剂清热解毒以救阴；三阴热毒亢极而阴津将绝，当大剂苦寒解毒清热。暑燥疫后期，邪去正伤，以临床所见为据，治以清除余邪，恢复阴液为主。卫气同病[证候表现]发热恶寒，无汗或少汗，头身疼痛，肢体酸楚，口微渴，心烦少眠，舌边尖红，苔薄腻微黄，脉濡数。[治法]解肌透表，化湿清热。[方药]柴葛解肌汤(《伤寒六书》)。柴胡9g，葛根12g，甘草6g，黄芩6g，羌活6g，白芷6g，芍药9g，桔梗6g，石膏9g。原处方无用量，此为现代参考用量。水煎服，加生姜三片，大枣二枚。邪遏膜原[证候表现]初起憎寒壮热，继之但热不寒，昼夜发热，日晡益甚，头痛烦躁，胸闷呕恶，苔白厚浊腻或如积粉垢腻，脉濡数。[治法]开达膜原，辟秽化浊。[方药]达原饮(《温疫论》)。槟榔6g，厚朴3g，草果仁1.5g，知母3g，芍药3g，黄芩3g，甘草1.5g。水煎，午后温服。表寒里热[证候表现]发热恶寒，无汗或有汗，头痛项强，肢体酸痛，腹胀便结，或见目眩耳聋，皮肤斑疹疮疡，唇干或焦，苔黄燥，脉弦滑数。[治法]表里双解

[方药]增损双解散（《伤寒温疫条辨》）

僵蚕（酒炒）、滑石、蝉蜕、姜黄、防风、薄荷叶、荆芥穗、当归、白芍药、黄连、连翘、栀子、黄芩、桔梗、大黄（酒浸）、芒硝（冲服）、石膏、甘草。邪传阳明[证候表现]壮热大汗，口渴引饮，烦躁不安，苔黄燥，脉长洪而数；或腹满拒按，大便秘结，热盛烦躁，鼻如烟煤，通舌变黑起刺。[治法]辛寒清泄气热或苦寒攻下邪毒。[方药]白虎汤，大承气汤。①白虎汤(见风温章)②大承气汤(引《温疫论》)大黄15g，厚朴3g，枳实3g，芒硝9g水煎服。体弱者、邪微者减半量服。疫毒充斥【证候】身大热，头痛如劈，两目昏瞀，或狂躁谵妄，口干咽痛，腰如被杖，骨节烦疼，或惊厥抽搐，或吐衄发斑，舌绛苔焦或生芒刺，脉浮大而数或沉数，或六脉沉细而数。【治法】泄热解毒，大清气血。

【方药】清瘟败毒饮（《疫疹一得》）

生石膏、生地黄、川黄连、水牛角、栀子、桔梗、黄芩、知母、赤芍、玄参、连翘、

生甘草、丹皮、鲜竹叶。毒盛发斑[证候表现]壮热日晡益甚，口渴引饮，烦躁不安，或腹满便秘，斑色显露，红赤甚或紫黑，初见于胸膺，后则全身密布，舌红苔黄燥，脉洪大或沉实。[治法]清胃解毒，凉血化班。[方药]化斑汤，托里举斑汤。①化斑汤(见春温章)②托里举班汤(《温疫论》)白芍3g，当归3g，升麻1.5g，白芷2g，柴胡2g，穿山甲(炙黄)6g。水姜煎服。下后斑渐出，复大下，斑毒复隐，反加循衣摸床，撮空理线，脉渐微者危，本方加人参一钱，补不及者死。热陷厥阴[证候表现]身灼热，肢厥，神昏谵语或昏愦不语，颈项强直，手足抽搐，牙关紧闭，斑疹紫黑，舌红绛，脉数细。[治法]清心开窍，凉肝熄风，解毒化斑。[方药]清宫汤，羚角钩藤汤，安宫牛黄丸，紫雪丹。正气暴脱【证候】身热骤降，面色苍白，气短息微，大汗不止、四肢湿冷，烦乱不安或神昏谵语，斑疹暗晦或突然隐退，或见各种出血，舌淡红，脉微欲绝。【治法】急则治标，宜益气固脱，回阳救逆。【方药】生脉散合四逆汤加减肠燥便秘[证候表现]发热已退，饮食渐增，大便多日不行而无所苦，舌质偏红，苔薄而干，脉细。

[治法]润肠通便。[方药]当归润燥汤(《杂病源流犀烛》)。当归3g，大黄3g，熟地3g，生地3g，甘草3g，桃仁3g，麻仁3g，升麻2g，红花