临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论专家讲座

临床药师参加安全用药实践及案例分享青岛市市立医院药学部孙福生clinphar@126.com

1临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第1页引言1.合理用药基本标准2.临床药师参加合理用药关键点？3.案例：妊娠期用药、Stevens-Johnson综合征4.详细化、拓展学习方法2临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第2页3临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第3页一例妊娠妇女用药安全性分析

病例讨论4临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第4页现病史患者，女性，27岁，1天前无显著诱因出现腹痛，以上腹及脐周显著，呈钝痛样，连续性加重。腹痛渐转移并固定于右下腹，连续性钝痛样，无放射。无返酸，嗳气、恶心，未呕吐。无寒战，无头晕，无胸闷憋气。伴乏力，于4月10日急诊就诊。诊为“阑尾炎”，行抗炎治疗（用药附后），当日症状缓解不显著，后收入院治疗。5临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第5页既往史和个人史既往史：既往健康，无家族性疾病史，无手术及外伤史，无药品过敏史。个人史：生于原籍，未到过疫区，无不良癖好。月经史：首次月经为14岁月经期3-5/28末次月经为-3-156临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第6页T：37.8°CP：87次/分R：21次/分BP：110/75mmHg普通情况可。急性痛苦面容。营养中等。被动体位，查体合作。结膜无苍白。左锁骨上扪及肿大淋巴结。双肺呼吸音清。心律齐。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型，右下腹麦氏点压痛+，反跳痛+，肌担心-，肝脾肋下未扪及，叩诊肝上界在胸骨右缘第5肋间，肝区及双肾无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音6次/分。双下肢无水肿。体格检验7临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第7页常规检验WBC：14.17×109/LN%：85.2%淋巴细胞百分率：9.9%嗜酸性粒细胞百分率：0.1%白血红蛋白：111g/LPCT：0.31ng/mlPT：13.9sAPTT:28.2SAPTT比值：1.088临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第8页诊疗和用药情况住院诊疗：不足腹膜炎、局限阑尾炎、早孕治疗：急诊手术治疗用药史：急诊用药：年4月10日用药1天0.9%氯化钠注射液250ml左氧氟沙星注射剂0.3givdripqd0.9%氯化钠注射液100ml西咪替丁注射液0.2givdripqd9临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第9页用药情况急诊用药：0.9%氯化钠注射液100ml拉氧头孢注射剂1.5givdripbid替硝唑注射液100mlivdripqd盐酸山莨菪碱注射液10mgimst10临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第10页住院用药：麻醉用药：硬膜外麻醉用利多卡因共11ml0.9%氯化钠注射液250ml头孢西丁钠粉剂2givdripbid共用3天4月12-14日住院后4月17日查出怀孕。用药情况

11临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第11页问题讨论1.妊娠期抗感染药品应用标准？2.FDA妊娠用药分级为B类抗感染药品有哪些？3.本例中所用药品是否会对胎儿造成影响？病人咨询是否需要终止妊娠应怎样回答？12临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第12页妊娠期抗感染应用标准（1）可单独用药不联适用药。（2）用结论较确切药品（如无孕妇禁忌），不用不了解新药。（3）能用小剂量不用大剂量。依据不一样孕周尽可能避开“致敏高度敏感期”，多考虑对胎儿影响。13临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第13页FDA对妊娠危险性等级标准

A类：设对照组药品研究中，在妊娠首3个月妇女未见到药品对胎儿产生危害迹象（而且也没有在其后6个月含有危害性证据），该类药品对胎儿影响甚微。

妊娠期患者可安全使用。

14临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第14页

B类：在动物繁殖研究中（未进行孕妇对照研究），未见到药品对胎儿不良影响。或在动物繁殖性研究中发觉药品有副作用，但这些副作用并未在设对照组、妊娠首3个月妇女中得到证实（也没有在其后6个月含有危害性证据）。有明确指征时慎用。FDA对妊娠危险性等级标准15临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第15页

C类：动物研究证实药品对胎儿有危害性（致畸或胎儿死亡等），或尚无设对照妊娠妇女研究，或尚无对妊娠妇女及动物进行研究。只有在权衡对孕妇益处大于对胎儿危害之后，方可使用。FDA对妊娠危险性等级标准16临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第16页

D类：已经有明确证据显示，药品对人类胎儿有危害性，但尽管如此，孕妇用药后绝对有益（如该类药品用于挽救孕妇生命，或治疗用其它较安全药品无效严重疾病）。防止应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能风险时严密观察下慎用。FDA对妊娠危险性等级标准17临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第17页X类：对动物和人类药品研究或人类用药经验表明，药品对胎儿有危害，而且孕妇应用这类药品无益，所以禁用于妊娠和可能怀孕得患者。妊娠期禁用。FDA对妊娠危险性等级标准18临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第18页1.妊娠危险性2.用药时间3.给药路径4.研究进展FDA危险性等级相关原因19临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第19页妊娠期惯用B类抗感染药品

青霉素类、头孢菌素类、青霉素类+β-内酰胺酶抑制剂、氨曲南、美罗培南、厄他培南，红霉素、阿奇霉素、克林霉素、磷霉素，两性霉素B、特比萘芬、利福布丁、乙胺丁醇，甲硝唑、呋喃妥因是否B类妊娠期就能够使用？？？20临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第20页头孢菌素类药品妊娠用药禁忌

头孢氨苄干混悬剂禁用资料显示，孕妇口服本品500mg后，羊水和脐带血中均可取得有效浓度，故孕妇禁用；哺乳期妇女口服本品500mg后乳汁中浓度约为5mg/L，故哺乳期妇女应慎用或暂停哺乳。

SFDA药品说明书范本21临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第21页头孢菌素类药品妊娠用药禁忌

盐酸头孢他美酯片

1.因为缺乏相关人类胎儿临床数据，妇女妊娠期间，不推荐使用本品。若有对该药敏感微生物严重感染时，必须充分权衡利弊

2.在乳汁中还未发觉本品代谢物。

SFDA药品说明书范本22临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第22页头孢菌素类药品妊娠用药禁忌

注射用头孢地嗪钠：妊娠期和哺乳期妇女不宜使用。

汕头金石粉针剂有限企业23临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第23页头孢菌素类药品妊娠用药禁忌

注射用硫酸头孢匹罗禁用体外研究已证实头孢匹罗可经过人胎盘，所以妊娠期间应禁用本品。试验动物研究还未发觉对于生殖、胚胎或胎儿发育、妊娠过程及围产期、产后发育直接或间接有害影响。本品可经人乳排出，故应中止本品治疗或停顿喂乳。苏州东瑞制药有限企业24临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第24页1.受精后1周着床，2周形成胚泡：这一阶段是“全”或“无”影响，即自然流产或无影响。2.受精后3-8周是大多数器官分化，发育，形成阶段，最轻易受药品影响，发生严重畸形。3.受精8周(孕10周)以后至14周(孕16周)仍有一些结构和器官还未完全形成，用药后也可能会造成一些畸形（腭和生殖器）。4.孕16周以后药品对胎儿影响主要是表现为功效异常或出生后生存适应不良。25临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第25页人胚胎发育中致畸敏感期不敏感期：受孕后2周内（末次月经第14-28天）敏感期：受孕后3-8周（末次月经第5-10周）。主要器官畸形最危险时期均在此期，如脑在受孕后15-27天，眼在24-29天，心脏在20-29天，四肢在24-36天，生殖器在26-62天。低敏感期：受孕后9-38周（末次月经第11-40周）。

26临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第26页人卵细胞受精到受精卵卵裂后植入过程受精4-5天植入:受精11～12天完成着床:受精后6-8天27临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第27页不敏感期受孕后2W敏感期受孕后3-8W低敏感期受孕后9-38W妊娠12周末以前称早期妊娠；第13-27周末称中期妊娠；第28周及其后称晚期妊娠。28临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第28页该孕妇用药分析左氧氟沙星、拉氧头孢、替硝唑均为C类，西咪替丁、利多卡因、头孢西丁为B。

首次月经为14岁月经期3-5/28末次月经为-3-15用药时间4月10日

依次推算出排卵日期---推算出受孕日期---推算出用药时间是否是致畸敏感29临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第29页终止妊娠是否相关原因1.药品及外来影响评定2.年纪3.既往生育史（流产史）4.个人意愿。。。。。。综上，确定本例病人提议30临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第30页小结1.简单病例引出妊娠期用药安全问题

2.详细化、拓展学习方法

其它药品妊娠用药分级31临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第31页32临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第32页一例Stevens-Johnson综合征33临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第33页

年10月29日-30日，黄XX（女，20岁）在北京某三甲医院使用了某药厂药品——甲磺酸帕珠沙星氯化钠注射液（0.3g)。输液后第一天，开始出现眼睛疼痛、怕光、无法睁开等症状。二次输液后当晚，患者在学校宿舍出现半昏迷，且身体表面开始起红点、红斑、水泡等。后经过北京市佑安医院、北京同仁医院诊疗，确定为Stevens-Johnson综合征(SJS)。34临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第34页Stevens-Johnson综合征(SJS)35临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第35页Stevens-Johnson综合征(SJS)36临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第36页Stevens-Johnsonsyndrome(SJS)多形糜烂性红斑一型免疫复合物所致一个过敏性疾病主要表现：严重多形性红斑，可累及皮肤与粘膜，包含口、鼻、眼、阴道、尿道、胃肠道和下呼吸道粘膜严重系统性疾病死亡率3-15%37临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第37页病损可能连续2-3周伪膜可引发结瘢和受累器官功效障碍食管广泛受累者会发生食管狭窄呼吸道粘膜脱落可诱发呼吸衰竭眼睛并发症：角膜溃疡和前葡萄膜炎，中至重度角膜炎或全眼球炎可造成失明，发生率为3-10%Stevens-Johnsonsyndrome(SJS)38临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第38页病史、症状、体征

经典表现为发病之初有非特异性上呼吸道感染

1）通常有1-14天前驱症状，期间可有发烧、喉咙痛、畏寒、头痛和全身不适2）有时呕吐和腹泻是显著前驱症状

39临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第39页

皮肤粘膜损害特点：突然急性发生，在2-4周最为严重，典型皮肤损害是无搔痒性。口腔受累和/或粘膜受累可能会非常严重，以致于不能吃喝。泌尿生殖器受累患者常诉说排尿困难或不能完全排空。

病史、症状、体征40临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第40页经典症状：咳嗽，有厚脓性痰，头痛，不舒适，关节痛。

皮疹：开始是斑疹，以后发展为丘疹、小囊泡、大水疱、风疹块、或融合性红斑。

病史、症状、体征41临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第41页SJS病因

可能与各种药品、病毒感染和恶性肿瘤相关成人或中年以上人群与药品与肿瘤显著相关儿童与感染显著相关

约有二分之一案例与药品引发相关，常引发药品有NSAIDS、抗癫痫药品、降尿酸药、磺胺类42临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第42页可引发SJS药品

43临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第43页

氟康唑、制霉菌素、伏立康唑、可卡因等药品也可引发可引发SJS药品

44临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论第44页马上停药、支持对症

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