化脓性骨髓炎专家讲座

化脓性骨髓炎定义：使包括骨膜，骨密质，骨松质与骨髓组织化脓性细菌感染。感染路径1.血源性骨髓炎2.创伤性骨髓炎3.外来性骨髓炎化脓性骨髓炎第1页急性血源性骨髓炎病因：溶血性金黄色葡萄球菌是最常见致病菌，乙型链球菌占第二位。普通致病菌由位于皮肤或粘膜处感染灶，在原发灶处理不妥或机体抵抗力下降时进入血循环。而菌拴受阻于长骨干骺端毛细血管，在此沉积，引发感染。局部外伤可能是诱因。化脓性骨髓炎第2页69-1化脓性骨髓炎第3页病理：骨质破坏，死骨形成，后期有新生骨，成为包壳。化脓性骨髓炎第4页死骨命运：小片死骨可被肉芽组织吸收掉，或被吞筮细胞去除，也可经皮肤窦道排出。大块死骨难以吸收或排出，长久存留体内，使窦道经久不愈，进入慢性阶段。化脓性骨髓炎第5页临床表现年纪及部位：儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见。发病前往往有外伤病史，但极少发觉原发感染灶。起病急骤。全身中毒症状严重：寒战，高热至39ºC以上，有显著毒血症症状。化脓性骨髓炎第6页临床表现局部症状：1.早期：患区剧痛，局部皮温增高，有不足压痛，肿胀并不明显。2.后期：局部水肿，压痛更为显著说明此处已形成骨膜下脓肿。再往后疼痛减轻，为脓肿穿破化脓性骨髓炎第7页后成为软组织深部脓肿，但局部红、肿、热、压痛则愈加显著。各关节可有反应性积液。如向髓腔播散，则症状更严重，整个骨干都有骨破坏后，可发生病理性骨折。3.急性骨髓炎自然病程可维持3～4周。脓肿后形成窦道，疼痛缓解，体温逐步下降，病变转入慢性阶段。4.部分低毒感染，表现不经典，体征较轻，诊疗较困难。化脓性骨髓炎第8页临床检验白细胞计数增高，在10×10/L以上，中性粒细胞可占90%以上。血培养结果及药敏试验。局部脓肿分层穿刺。X－ray检验难以显示1cm骨脓肿CT检验能够提前发觉骨膜下脓肿核素骨显像发病后48小时有阳性结果化脓性骨髓炎第9页诊疗与判别诊疗诊疗1.急骤高热与毒血症表现;2.长骨干骺端疼痛猛烈而不愿活动肢体;3.该区有一个显著压痛区;4.白细胞计数和中性粒细胞增高;化脓性骨髓炎第10页诊疗与判别诊疗诊疗:5.局部分层穿刺6.病因诊疗:取得致病菌,即血培养和分层穿刺培养阳性。应该在起病后早期作出明确诊疗和适当治疗，才能防止发展成慢性骨髓炎。化脓性骨髓炎第11页诊疗与判别诊疗判别诊疗：1.蜂窝组织炎:(1)全身症状不一样(2)部位不一样(3)体征不一样,部分判别困难,可小切口引流,骨髓炎可发觉骨膜下脓肿.化脓性骨髓炎第12页诊疗与判别诊疗(2)风湿病与化脓性关节炎:都是关节疾病,疼痛部位在关节,浅表关节能够快速出现肿胀和积液。(3)骨肉瘤和尤文肉瘤：起病缓，以骨干居多，尤其是尤文氏瘤，早期不妨碍临近关节活动，表面有曲张血管并可摸到肿块，难判别可行活检。化脓性骨髓炎第13页治疗目标：中段骨髓炎由急性期趋向于慢性阶段，早期诊疗与治疗是主要关键。1.抗生素治疗:早期,足量,敏感,联合应用。发病5天内使用往往能够控制炎症。5天后使用或细菌对所用抗生素不敏感时，都会影化脓性骨髓炎第14页治疗目标：中止骨髓炎由急性期趋向于慢性阶段，早期诊疗与治疗是主要关键。1.抗生素治疗:早期,足量,敏感,联合应用。发病5天内使用往往能够控制炎症。5天后使用或细菌对所用抗生素不敏感时，都会影化脓性骨髓炎第15页治疗

响疗效。应用时选取一广谱抗生素和一针对革兰氏阳性球菌抗生素联合应用，待检出致病菌后再调整。治疗后有以下四种结果：（1）在x线片改变出现前全身及局部症状均消失，骨脓肿未形成。（2）在出现x线片改变后全身及局部症状化脓性骨髓炎第16页治疗消失，说明骨脓肿已被控制，有被吸收可能。这两种情况不需要手术治疗，但仍须连续用抗生素最少3周。（3）全身症状消退，但局部症状加剧，说明抗生素不能毁灭骨脓肿，需要手术引流。（4）全身及局部症状均不消退。说明A.致病菌对所用抗生素有耐药性。B.有骨脓化脓性骨髓炎第17页治疗肿形成；C.产生迁徙性脓肿。为保全生命需切开引流。2.手术治疗目标：（1）引流脓液，降低毒血症症状。（2）阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制局部症状时进行手术。化脓性骨髓炎第18页治疗延迟手术只能到达引流目标，不能阻止急性骨髓炎向慢性骨髓炎演变。1.手术方法；（1）钻孔引流（2）开窗减压2.伤口处理：（1）闭式灌洗引流（2）单纯闭式引流化脓性骨髓炎第19页69-5化脓性骨髓炎第20页69-7化脓性骨髓炎第21页治疗（3）伤口不缝，填充碘仿纱条，5～10天后作延迟缝合。3.全身辅助治疗4.局部辅助治疗皮牵或石膏托固定，作用（1）止痛；（2）预防关节挛缩畸形；（3）预防病理性骨折。化脓性骨髓炎第22页慢性血源性骨髓炎原因：（1）急性感染期未能彻底控制，重复发作演变成慢性骨髓炎；（2）系低毒性感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎。病理：死骨，死腔，窦道形成死骨排净后，窦道口闭合，儿童病例小腔隙可由新骨或疤痕组织充填；成人病例，腔隙内可有致病菌残留，随时能够复发。化脓性骨髓炎第23页慢性血源性骨髓炎细菌学；以金黄色葡萄球菌为主要致病菌，多为混合感染，最常检出是A型与非A型链球菌，绿脓杆菌等。近年来革兰氏阴性菌引发骨髓炎增多。儿童可有嗜血属流感杆菌骨感染。化脓性骨髓炎第24页临床表现1.全身表现：病变不活动阶段能够无症状，急性感染发作时体温可升1~2°C。急性发作约数月、多年一次，因为体质不好或身体抵抗力低下可诱发。化脓性骨髓炎第25页临床表现2.局部表现：骨失去原有形态，骨骼扭曲畸形，增粗，皮肤色素沉着，有多处瘢痕，稍有破损即可引发经久不愈溃疡。因肌挛缩出现邻近关节畸形，局部可有窦道口，长久不愈合，急性感染发作时局部红、化脓性骨髓炎第26页临床表现

肿、热、痛，原已闭塞窦道口可开放，排出多量脓液，掉出死骨后闭合。窦道口皮肤可能会癌变。儿童可因骨骺破坏而影响骨发育，偶有病理骨折者。化脓性骨髓炎第27页临床表现3.放射学改变：早期有虫蚀状骨破坏与骨质稀疏，并出现硬化区。有层状骨膜反应，新生骨逐步变厚和致密，坏死脱落成为死骨。X线片上死骨表现为完全孤立骨片，没有骨小梁结构，浓白致密，边缘不化脓性骨髓炎第28页临床表现规则，周围有空隙。CT片能够显示出脓腔与小型死骨。部分病例可经窦道插管造影显示脓腔。化脓性骨髓炎第29页化脓性骨髓炎第30页化脓性骨髓炎第31页化脓性骨髓炎第32页化脓性骨髓炎第33页化脓性骨髓炎第34页诊疗依据病史和临床表现，尤其是有经窦道及经窦道排出过死骨，很轻易诊疗。X线片能够证实有没有死骨，了解形状、数量、大小和部位。以及附近包壳生长情况。普通不需要作CT检验。化脓性骨髓炎第35页治疗以手术治疗为主，标准是去除死骨、炎性肉芽组织和毁灭死腔，即病灶去除术。1.手术指征：有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗。2.手术禁忌证：（1）慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶去除术，应以化脓性骨髓炎第36页治疗抗生素治疗为主，积脓时宜切开引流。（2）大块死骨形成而包壳还未充分生成，过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损，须待包壳生成后再手术。但最近有感染下植骨成功，为相对禁忌证。化脓性骨髓炎第37页治疗3.手术方法：术前作细菌培养和药敏试验，最好在术前2日开始应用抗生素。同时必须处理a.病灶清除；b.毁灭死腔；c.伤口闭合这三个问题。（1）去除病灶：（2）毁灭死腔：a.碟形手术化脓性骨髓炎第38页治疗

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