中毒各论有机磷杀虫剂中毒专家讲座

有机磷杀虫药中毒急诊与重症教研室主讲教师：陈星海副教授中毒各论有机磷杀虫剂中毒第1页理化特征1、性状：大都呈油状或结晶状，色泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，有蒜味。2、溶解性：普通难溶于水，不宜溶于各种有机溶剂，在碱性条件下易分解失效。（敌百虫除外）3、惯用剂型：乳剂、油剂、粉剂。中毒各论有机磷杀虫剂中毒第2页毒性分类一、剧毒类：甲拌磷、内吸磷、对硫磷。二、高毒类：氧化乐果、敌敌畏、。三、中度毒类：乐果、敌百虫、二嗪农。四、低毒类：马拉硫磷、辛硫磷等。中毒各论有机磷杀虫剂中毒第3页病因1、生产性中毒：杀虫药生产过程中泄漏2、使用性中毒：施药人员喷洒时吸入3、生活性中毒：误服、自服、饮用或食用被农药污染水源和食物。中毒各论有机磷杀虫剂中毒第4页毒物吸收和代谢一、吸收路径：胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜。二、分布：全身各脏器肝>肾、肺、脾>肌肉和脑三、生物转化：主要在肝内，不过有有机磷农药氧化后毒性反而增强。对硫磷—对氧磷（毒性增加300倍）—水解（毒性↓）内吸磷—亚砜（毒性增加5倍）—水解（毒性↓）敌百虫—敌敌畏—水解（毒性↓）四、排泄：6~12小时血中到达高峰二十四小时经过肾由尿排出48小时后完全排出体外。中毒各论有机磷杀虫剂中毒第5页生理学相关知识1、Ach：既是中枢递质又属于外周递质。2、胆碱能纤维：周围神经系统，释放Ach作为递质纤维。3、胆碱能神经元：在中枢神经系统中，以Ach为递质神经元。在中枢分布广泛。4、胆碱能受体：以Ach为配体受体。毒蕈碱受体（M受体）烟碱受体（N受体）5、胆碱酯酶：真性胆碱酯酶和假性胆碱酯酶中毒各论有机磷杀虫剂中毒第6页毒蕈碱受体（M受体）：指大多数副交感节后纤维细胞膜上Ach受体。Ach作用于M受体，能对心肌、平滑肌和腺体产生刺激作用，引发心脏活动抑制、支气管平滑肌收缩、胃肠平滑肌收缩、膀胱逼尿肌收缩、虹膜环行肌收缩、消化腺分泌增加以及汗腺分泌增加和骨骼肌血管舒张，上述作用可被阿托品阻断，称为毒蕈碱样作用。

烟碱受体（N受体）：存在于全部自主神经节神经元突触后膜和神经-肌接头终板膜上。小剂量Ach能兴奋自主神经节神经元，能引发骨骼肌收缩。大剂量Ach则阻断自主神经节突触传递。这些效应不受阿托品影响，称为烟碱样作用。中毒各论有机磷杀虫剂中毒第7页中毒机制有机磷+真性胆碱酯酶=磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶比较稳定,不分解Ach不被分解，大量蓄积毒蕈碱样症状烟碱样症状中枢神经系统症状中毒各论有机磷杀虫剂中毒第8页临床表现一、急性中毒：胆碱能危象发病时间：皮肤吸收中毒2~6小时后发病口服中毒10分钟~2小时内出现症状吸入中毒30分钟发病中毒各论有机磷杀虫剂中毒第9页（一）毒蕈碱样表现主要是副交感神经末梢兴奋所致胃肠平滑肌收缩恶心、呕吐、腹痛消化腺分泌增加流涎、腹泻。泪腺、鼻粘膜腺体流泪、流涕、膀胱逼尿肌收缩尿频、大小便失禁平滑肌痉挛腺体分泌增加类似毒蕈碱作用中毒各论有机磷杀虫剂中毒第10页

支气管平滑肌收缩支气管、肺泡腺体分泌增加支气管痉挛分泌物增加咳嗽、气促肺水肿心脏活动抑制心跳减慢瞳孔缩小虹膜环行肌收缩大汗汗腺分泌增加骨骼肌血管舒张中毒各论有机磷杀虫剂中毒第11页（二）烟碱样表现Ach在横纹肌神经肌肉接头处蓄积和刺激肌纤维颤动--面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌肌肉强直性痉挛肌力减退和瘫痪--呼吸肌麻痹--周围性呼吸衰竭交感神经节受刺激节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺引发血管收缩、血压升高、心率加紧和心律失常中毒各论有机磷杀虫剂中毒第12页（三）中枢神经系统Ach刺激中枢神经系统：头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安谵妄、抽搐、昏迷。中毒各论有机磷杀虫剂中毒第13页（四）局部症状过敏性皮炎、剥脱性皮炎：敌敌畏、敌百虫、对流磷、内吸磷接触皮肤后可引发。结膜充血和瞳孔缩小：有机磷杀虫药滴入眼部引发中毒各论有机磷杀虫剂中毒第14页“反跳”现象

乐果和马拉硫磷口服中毒，经抢救后临床症状好转，可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒症状，出现胆碱能危象，甚至发生肺水肿或突然死亡。可能与残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷重吸收或解毒药停用过早相关。中毒各论有机磷杀虫剂中毒第15页二、迟发性多发性神精病

急性中毒个别患者在重度中毒症状消失后2~3周可发生迟发性神经损害，出现感觉、运动型多发性神经病变表现，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。当前认为是有机磷抑制神经靶酯酶并使其老化所致。中毒各论有机磷杀虫剂中毒第16页三、中间型综合征

少数病例在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生前，约在急性中毒后24~96小时突然发生死亡，称为“中间综合征”。发病机制：胆碱酯酶受到长久抑制，影响神经-肌肉接头处突触后功效相关。临床表现：以肌无力为主要表现，死亡前可先有颈、上肢和呼吸肌麻痹。累及脑神经者，出现睑下垂、眼外展障碍和面瘫。中毒各论有机磷杀虫剂中毒第17页试验室检验一、全血胆碱酯酶活力测定

特异性试验室指标，对中毒程度轻重，疗效判断和预后预计极为主要。以正常人血胆碱酯酶活力值作为100%，急性有机磷中毒时，胆碱酯酶活力值在50%~70%轻度中毒50%~30%中度中毒＜30%重度中毒

中毒各论有机磷杀虫剂中毒第18页二、尿中有机磷杀虫药分解产物测定当前临床不能检测。中毒各论有机磷杀虫剂中毒第19页诊疗

依据接触史，特征性临床表现，普通诊疗不难。如全血胆碱酯酶活力降低，基本能够确诊。中毒各论有机磷杀虫剂中毒第20页急性中毒分级轻度中毒：M样症状为主，Che70%~50%中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，

Che50%~30%。重度中毒：M、N样症状，合并肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，＜30%。

中毒各论有机磷杀虫剂中毒第21页判别诊疗1、与拟除虫菊酯类中毒判别：口腔和胃液无特殊臭味，胆碱酯酶活力正常。2、与杀虫眯中毒判别：以嗜睡、发绀、出血性膀胱炎为主要表现。无瞳孔缩小、大汗淋漓、流涎。3、与氨基甲酸酯中毒判别。毒理和有机磷杀虫剂相同，可出现胆碱能危象，但氨基甲酰化胆碱酯酶易水解，胆碱酯酶活性4小时左右自动恢复，故临床症状很轻且恢复较快。3、与中暑、急性胃肠炎、脑炎判别。中毒各论有机磷杀虫剂中毒第22页治疗一、快速去除毒物二、特效解毒药应用三、对症治疗中毒各论有机磷杀虫剂中毒第23页一、快速去除毒物1、由皮肤吸收中毒，脱离现场，脱去污染衣物，用肥皂水清洗污染皮肤、毛发。2、口服中毒者：洗胃：A、清水

B、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）

C、1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷、内吸磷忌用，可使其毒性增强）。D、重复洗胃、直到洗胃液变清无味。中毒各论有机磷杀虫剂中毒第24页导泻：

A、洗胃后，硫酸镁20~40g，溶于20ml水，一次口服或胃管注入。

B、若30分钟后无导泻作用，再追加水500ml口服。3、眼部污染：可用2%碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗。4、血液净化血液灌流血液透析/滤过中毒各论有机磷杀虫剂中毒第25页二、特效解毒药应用（一）应用标准：早期、足量、联合、重复用药。（二）胆碱酯酶复活剂1、肟类化合物能使被抑制胆碱酯酶复能。

解磷定

磷酰化胆碱酯酶

解磷定-磷酰化胆碱酯酶结合物

磷酰化解磷定

复能胆碱酯酶**对已老化胆碱酯酶无复活作用，必须尽早用药。中毒各论有机磷杀虫剂中毒第26页2、惯用药品：肟类化合物氯解磷定、碘解磷定、双复磷、双解磷等。3、作用特点：解除烟碱样作用较为显著。对内吸磷、对硫磷、甲胺磷、甲拌磷中毒疗效好。对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效差。对乐果和马拉硫磷中毒基本无效。4、副作用：用量过大引发癫痫样发作、呼吸抑制、心律失常、中毒性肝病、胆碱酯酶抑制加重。中毒各论有机磷杀虫剂中毒第27页(三)抗胆碱药应用-阿托品1、机理：能与Ach争夺胆碱受体，阻断乙酰胆碱作用。2、详细作用：对缓解毒蕈碱样症状和反抗呼吸中枢抑制有效；但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力无效。中毒各论有机磷杀虫剂中毒第28页3、使用方法：（1）依据病情轻重选择剂量和给药间隔：首剂：轻度2-4mg，中度5-10mg,，重度10-20mg，普通静脉注射。每10~30分钟或1~2小时给药一次，直至“阿托品化”。（2）维持“阿托品化”，0.5-1mg，每2-6小时皮下注射，静脉注射。（3）中度、重度中毒患者和胆碱酯酶复活剂适用，但阿托品应减量，以免发生阿托品中毒。（4）阿托品使用过程中应亲密观察瞳孔、全身反应，并随时调整剂量。（5）中毒症状基本消失，胆碱酯酶活性恢复60%以上，阿托品逐步减量至停药。中毒各论有机磷杀虫剂中毒第29页4、阿托品化：临床出现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿啰音消失及心率加紧。此时阿托品应减量或停用。5、阿托品中毒：瞳孔扩大、神志含糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提醒阿托品中毒。应马上停用阿托品。中毒各论有机磷杀虫剂中毒第30页(三)抗胆碱药应用-盐酸戊乙奎醚1、机理：新型抗胆碱药，能拮抗中枢和外周M、N受体，对心脏和神经突触前膜M2型受体无显著作用，对心率影响小。2、优点：拮抗M受体作用更强，且不引发心动过速；较强N受体拮抗作用；中枢和外周双重抗胆碱效应；半衰期长，给药频次少，中毒概率低。3、使用方法：首剂：依据中毒程度1-4mg肌注。到达阿托品化后，1-2mg，每8-12小时一次。中毒各论有机磷杀虫剂中毒第31页三、对症治疗1、非常主要。2、主要死因：肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭。3、主要死因：休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心脏骤停等。

中毒各论有机磷杀虫剂中毒第32页4、治疗重点：保持呼吸通畅，必要时行机械通