内科医生看循证医学专家讲座

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循证医学杨岫岩风湿免疫科中山大学从属第一医院内科医生看循证医学第1页循证医学（Evidence-BasedMedicine，EBM）关键思想：任何临床医疗决议制订，都需要基于科学研究依据。内容包含三个方面（三者同等主要）最正确外部证据（随机对照试验、Meta分析等）医生个人经验（病人不是“照书生病”）病人需求（要尊重病人选择权）A级证据≠最正确临床决议： A级证据（RCT和Meta分析）只是提醒证据可靠程度 并不一定是最正确治疗方案内科医生看循证医学第2页循证医学（Evidence-BasedMedicine，EBM）实施循证医学五个步骤提出有意义临床问题寻找证据（文件检索和找出相关文件）判断证据有效性（内部有效性和外部有效性）将证据所提供观点利用于临床实践评价临床实践效果（如疗效）内科医生看循证医学第3页临床医生需要建立循证思维掌握临床流行病学知识假如说临床流行病学是一门临床研究方法学那么循证医学则是一门临床实践方法学循证医学是将临床流行病学由临床研究方法学过分到临床实践方法学一个飞跃。内科医生看循证医学第4页内科医生看循证医学第5页内科医生看循证医学第6页临床医生需要建立循证思维在本身所在领域保持知识更新善于临床中发觉问题、提出问题从文件中寻求解答问题外部证据判断外部证据有效性（需要临床流行病学知识）在临床中审慎地使用外部证据善于观察总结利用效果，使自己临床能力取得提升。内科医生看循证医学第7页推荐阅读：内科医生看循证医学第8页推荐阅读：内科医生看循证医学第9页推荐阅读：内科医生看循证医学第10页推荐阅读：内科医生看循证医学第11页本节课主要内容实施循证医学五个步骤“循证医学”与“个体化治疗”关系“循证医学”需要去伪存真最终介绍一个临床医学文件评阅提要内科医生看循证医学第12页临床医生需要建立循证思维实施循证医学五个步骤善于临床中发觉问题、提出问题从文件中寻求解答问题外部证据判断外部证据有效性（需要临床流行病学知识）在临床中审慎地使用外部证据善于观察总结利用效果，使自己临床能力取得提升。内科医生看循证医学第13页问题：NSAIDs胃肠道安全性是一个百年难题约150年前（1860,Hoffman）人工合成乙酰水杨酸（阿司匹林）阿司匹林已在临床应用了100年（1899，Dr.Heinrich）。从阿司匹林应用于临床开始，胃肠道安全性问题就抑制困扰着医生和患者。所以，堪称“百年难题”。内科医生看循证医学第14页内科医生看循证医学第15页多年来预防NSAIDs胃肠道副作用方法包含：最早期肠溶片、缓释片延缓起效时间、降低生物利用度仍是当前大部分传统NSAIDs剂型（芬必得、扶他林等）加用胃药胃舒平H2受体拮抗剂质子泵抑制剂（PPI）米索前列醇（前列腺素类似物）环氧化酶-2（COX-2）抑制剂内科医生看循证医学第16页寻找到文件：胃肠道损害预防办法评定

Theeffectivenessoffivestrategiesforthepreventionofgastrointestinaltoxicityinducedbynon-steroidalanti-Inflammatorydrugs：systematicreviewLeeHooper,etal.BMJ,329:948内科医生看循证医学第17页预防NSAID诱发胃肠道副作用五个策略效果：系统回顾内科医生看循证医学第18页目：经过回顾临床研究文件，评定下述预防性办法对服用NSAID后胃肠道溃疡发生率影响。H2受体拮抗剂质子泵抑制剂（PPI）米索前列醇（前列腺素类似物）选择性COX-2抑制剂特异性COX-2抑制剂内科医生看循证医学第19页数据起源： 数据库检索至年5月份全部与预防性办法相关随机对照临床研究试验结果。包括112项随机对照试验（74666受试者）结果分析（在降低症状性溃疡风险方面）：H2受体拮抗剂：RR=1.46，95%CI=0.06~35.53质子泵抑制剂（PPI）：RR=0.09，95%CI=0.02~0.47

米索前列醇：RR=0.36，95%CI=0.20~0.67选择性COX-2抑制剂：RR=0.41，95%CI=0.26~0.65特异性COX-2抑制剂：RR=0.49，95%CI=0.38~0.62内科医生看循证医学第20页相对危险度（relativerisk，RR）：是临床研究最主要相关强度指标。RR值含义是，假如研究原因为暴露和非暴露两种情况，则暴露于某原因人发生阳性结局概率为非暴露者（RR）倍。内科医生看循证医学第21页相对危险度（relativerisk，RR）简单计算：暴露组死亡率：Ie=a/(a+b)非暴露组死亡率：Iu=c/(c+d)总体死亡率：It=（a+c）/（a+b+c+d）相对危险度：RR=Ie/Iu=a/(a+b)÷c/(c+d)死亡存活暴露aba+b非暴露cdc+da+cb+d内科医生看循证医学第22页相对危险度（relativerisk，RR）：假如RR值=1，提醒暴露原因与阳性结局间没有相互关系RR值＜１，则暴露原因能够阻止阳性结局发生，为保护性原因；RR值＞1，则暴露原因能够促进阳性结局发生，为危险性原因。假如RR值95%可信区间（95%CI）包含了1，提醒在α=0.05水平上没有统计学意义，等同于P值＞0.05。

内科医生看循证医学第23页内科医生看循证医学第24页内科医生看循证医学第25页内科医生看循证医学第26页结论：二个有效胃药质子泵抑制剂（PPI）和米索前列醇能够预防NSAID所致胃肠道粘膜损伤。与传统NSAID相比，环氧化酶-2抑制剂能够降低胃肠道粘膜损伤。到此为止，循证医学只完成了第3步。内科医生看循证医学第27页第4、第5步是：在临床中审慎地使用外部证据观察总结利用效果假如临床应用有效，这篇论文观点是正确。假如临床应用无效，就不要盲目接收论文观点。内科医生看循证医学第28页临床医生需要建立循证思维实施循证医学五个步骤善于临床中发觉问题、提出问题从文件中寻求解答问题外部证据判断外部证据有效性（需要临床流行病学知识）在临床中审慎地使用外部证据善于观察总结利用效果，使自己临床能力取得提升。内科医生看循证医学第29页本节课主要内容实施循证医学五个步骤“循证医学”与“个体化治疗”关系“循证医学”需要去伪存真最终介绍一个临床医学文件评阅提要内科医生看循证医学第30页病人不是照书生病循证医学在异质性低疾病循证医学在异质性高疾病内科医生看循证医学第31页内科医生看循证医学第32页内科医生看循证医学第33页内科医生看循证医学第34页内科医生看循证医学第35页内科医生看循证医学第36页内科医生看循证医学第37页本节课主要内容实施循证医学五个步骤“循证医学”与“个体化治疗”关系“循证医学”需要去伪存真最终介绍一个临床医学文件评阅提要内科医生看循证医学第38页A级证据≠循证医学谈到循证医学，许多人就只想到最新发表随机对照试验（RCT）和荟萃分析（meta分析），这是不准确认识循证医学表现。作为证据级别最高RCT和meta分析，只是说明在某个问题上，这个证据是可靠，并不代表这个药品是最正确。“证据是否可靠”与“临床决议是否最正确”是2个不一样概念。内科医生看循证医学第39页“证据是否可靠”与“临床决议是否最正确”

是2个不一样概念循证医学实施主要表达在临床决议医生利用最安全、最有效、最廉价治疗方案才是临床决议，也是循证医学最关键内容RCT和meta分析所提供证据，只是说明试验组优于对照组，这个证据是可靠但并不说明试验组是最安全、最有效、最廉价治疗方案。内科医生看循证医学第40页假如对照组是空白，这个RCT就只是说明试验组药品有效而已，并不会因为冠上了RCT，这个药就变成了最正确疗效假如试验组是A，对照组是B，RCT就只能说明A优于B，并不能说明有了RCT证据，A就是最正确，因为还有C、D、E……，没有跟A比较，或许C或D或E会比A更加好。可见，利用最高级别证据并不等于最正确临床决议。最可靠证据≠最正确决议！A级证据≠循证医学“证据是否可靠”与“临床决议是否最正确”

是2个不一样概念内科医生看循证医学第41页教条循证医学常给医学带来谬误

1992年提出循证医学理念时，就强调将最有效外部证据、医生本身经验与患者期望三者结合起来。基于过去一直是经验医学为主导，为了强调证据主要性，循证医学早期主要以“医学决议需要基于最有效外部证据”作为切入点。20几年来，循证医学常被教条化，一些领域被商业广告化。去年BMJ发文，“循证医学濒临瓦解”，以激烈言辞告诫业界，循证医学需要去伪存真。内科医生看循证医学第42页内科医生看循证医学第43页内科医生看循证医学第44页教条循证医学常给医学带来谬误

许多情况下，只要使用了有RCT或meta分析支持方案或药品，就被标榜为循证医学，不然就被抨击为违反循证医学。这种混同“证据”和“决议”2个不一样概念现象，本身就是谬误。还有许多人误将RCT和meta分析看成循证医学唯一证据。实际上外部证据分为5个等级。内科医生看循证医学第45页教条循证医学常给医学带来谬误

证据级别只是表达证据可靠程度，并不代表疗效和安全性。循证医学需要有效外部证据，但并不是

“有RCT就是循证医学，没有RCT就不是循证医学”。任何一个新药上市前II期和III期临床试验都是RCT。但新上市药品未必均优于传统药品，临床评价不能够出现“利用了新药就是循证医学，用了经典老药就不是循证医学”这种怪事。

内科医生看循证医学第46页循证医学2个“有效性”概念内部有效性： 主要与研究设计、资料搜集与分析相关系外部有效性：

研究样本与临床应用所针正确人群是否一致内科医生看循证医学第47页内部有效性（internalvalidity）内部有效性含义在于研究结果是否真实可靠其高低主要取决于研究过程中研究组分配、自变量与因变量测量、研究对象依从性、失访率、数据分析等原因只要有一个好研究设计和研究团体，通常能够取得较高内部有效性内科医生看循证医学第48页外部有效性（externalvalidity）外部有效性指：该研究结果能否被演绎到临床诊治患同一类疾病病人因为RCT需要考虑到伦理和安全性等问题，通常设置了严格入组标准和剔除标准，造成研究结果外部有效性降低临床决议在参考RCT结论时，需要了解RCT所研究人群与我们要治疗病人是否相同即使相同药品治疗相同疾病，但人群不一样，也会得出完全不一样效果。内科医生看循证医学第49页外部有效性（externalvalidity）我们需要清楚，SLE严重程度和预后存在种族差异，亚裔人种比高加索人严重。所以，在欧洲RCT基础上制订出来治疗IV型狼疮肾炎方案，未必适合于我国患者。内科医生看循证医学第50页外部有效性（externalvalidity）欧洲方案主张：环磷酰胺0.5g，静脉注射，每2周1次，总共6次（累积量3g）后改用硫唑嘌呤维持治疗，多数患者能够取得疾病缓解疗效。我们在临床上利用一样方案治疗，大多数IV型狼疮肾炎不能取得疾病缓解疗效。内科医生看循证医学第51页外部有效性（externalvalidity）含有循证医学意义预后研究显示，首次诱导治疗不能取得缓解是SLE预后不良主要指标。这就提醒，欧洲治疗狼疮肾炎RCT，演绎到中国病人时，就不能取得理想外部有效性。

内科医生看循证医学第52页本节课主要内容实施循证医学五个步骤“循证医学”与“个体化治疗”关系“循证医学”需要去伪存真最终介绍一个临床医学文件评阅提要内科医生看循证医学第53页临床医学论文评判

阅读一篇临床研究论文后，资力较深教授可知其是否含有实用性；经常阅读文件，保持知识更新学者，可知其是否含有先进性；然而，文章科学性、可靠性和有效性需要科学评阅方法去判断，即利用临床流行病学知识。

内科医生看循证医学第54页在实践循证医学过程中，你需要判断文章结论是否可靠，能否被用于你临床实践。你不要期望医学期刊上文章100%正确。研究者科研能力掺差不齐；各个研究条件不一样；论文作者动机是千姿百态，即使有不少是出于对科学追求和兴趣，但更多是为了名利地位、为了升职、为了毕业和学位、为了获取经费、为了完成任务以维持现有工作、为了……；以及主观和客观条件限制等等。内科医生看循证医学第55页在实践循证医学过程中，你需要判断文章结论是否可靠，能否被用于你临床实践。写出来论文难免会有欠缺之处。临床流行病学知识在我国临床医生中很不普及，在医学期刊编委和审稿教授中也还很不普及。所以，在实践循证医学时候，不能对期刊中文件进行盲目标循证，需要学会对临床医学文件进行科学评阅。

内科医生看循证医学第56页评判临床医学论文提要内科医生看循证医学第57页评判临床医学文件对临床医生含有主要意义：作为读者，你能够判断这篇文章观点是否可靠，能否被用于你临床实践。你别指望医学期刊上文章是100%正确。作为作者，当你写成一篇论文，准备投给医学期刊前，先自我评阅一番，能够降低退稿率。实际上，假如已经有了这方面知识和概念，你在做研究，写文章时已经注意了这方面问题，有何须担心退稿呢。作为期刊审稿人，能够帮助提升期刊质量。内科医生看循证医学第58页作者研究目标是什么？是否为解答某个（些）研究问题或验证某个假说？假如是话，你能否从文章中归纳出该研究问题或假说？这个研究问题或假说是否关于某个干预（如治疗）效果、因果关系或确定某个健康问题强度？

内科医生看循证医学第59页文章研究策略是什么？该研究策略用于解答上述研究问题是否恰当？假如不恰当，这个研究所产生结果有多大价值？注：惯用研究策略包含：病例临床分析——汇报经验，不解答问题或验证假说。横断面研究——确定某个健康问题强度，诊疗试验等。队列研究和病例-对照研究——因果关系推断。随机对照试验——判断某干预原因（如治疗）效果。内科医生看循证医学第60页该研究所演绎总体人群是什么？样本结构是什么？用什么方法抽样？样本结构能否准确地代表该研究总体人群？是否存在抽样偏倚？假如有偏倚，它是否危害到研究结果外部有效性？内科医生看循证医学第61页研究原因是什么？怎样测量这些研究原因？这些测量方法是否有误？假如有误，是否会对结果造成显著偏倚？内科医生看循证医学第62页结局原因是什么？怎样测量这些结局原因？是否全部相关结局原因均被考虑到？是否存在测量误差？被遗漏结局原因是否主要？测量误差是否使结果产生显著偏倚？内科医生看循证医学第63页该研究中是否可能存在偏倚？包含选择偏倚、回想偏倚、不确定性偏倚、混杂偏倚、非随机设计、失访等。在试验性研究，病比怎样分组？