中枢神经系统急重症影像诊断专家讲座

中枢神经系统急重症影像诊疗广西壮族自治区人民医院CT室刘颖中枢神经系统急重症影像诊断第1页1、颅脑损伤2、脑血管疾病中枢神经系统急重症影像诊断第2页颅脑损伤1.头皮损伤2.颅骨骨折3.颅内组织损伤中枢神经系统急重症影像诊断第3页头皮损伤1.头皮血肿浅筋膜血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿2.头皮裂伤3.头皮撕脱伤中枢神经系统急重症影像诊断第4页头皮血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿2.头皮裂伤3.头皮撕脱伤中枢神经系统急重症影像诊断第5页皮下血肿中枢神经系统急重症影像诊断第6页头皮浅筋膜由致密结缔组织组成，其间形成许多纤维小隔，纵行连接于皮肤与帽状腱膜之间，纤维间隔内充满脂肪、血管、神经等，浅筋膜与帽状腱膜相连，无间隙，CT显示浅筋膜层呈低密度，介于皮肤与颅骨之间。外伤致浅筋膜层血管破裂出血，CT多表现为丘状高密度影，局限，边缘圆钝，外缘与皮肤结构相贴，且境界含糊，血肿部位皮肤隆起，内缘与颅骨外板间存在低密度脂肪间隙。中枢神经系统急重症影像诊断第7页帽状腱膜下血肿中枢神经系统急重症影像诊断第8页中枢神经系统急重症影像诊断第9页帽状腱膜是一层厚而坚韧结缔组织膜，前与额肌相连，后接枕肌，两侧逐步变薄，并移行于颞浅筋膜，宛如一个紧紧围绕在头顶帽子，向外贯通于浅筋膜纤维小隔，并与头部皮肤紧密相连，向内与颅骨外板骨膜间为一层很窄疏松结缔组织，又称腱膜下间隙，间隙内含有若干导静脉与头皮静脉及颅内静脉相通，静脉破裂后轻易出血并沿此间隙蔓延。中枢神经系统急重症影像诊断第10页帽状腱膜下血肿是在外伤，尤其是牵拉力作用下，“头皮”从该层密闭式撕脱，造成接头皮静脉、颅骨板障静脉及颅内静脉窦导血管破裂引发慢性出血并沿帽状腱膜下腔隙蔓延一个头皮下血肿，血液轻易聚集且逐步增多，临床上轻易误诊。中枢神经系统急重症影像诊断第11页诊疗依据：1、牵拉头发外伤史；2、青少年；3、慢性进行性，出血范围大，可跨越颅缝，占据两个颅骨范围；4、头皮肿胀，柔软，触之有波动感。中枢神经系统急重症影像诊断第12页骨膜下血肿中枢神经系统急重症影像诊断第13页颅骨外膜薄而致密，借少许结缔组织与外板相连，并留有一个很窄间隙，但颅缝处外膜与外板间无间隙，紧密相连。外伤致骨膜下出血，因为受颅缝限制，不会跨越颅缝，局限在一块颅骨范围内，CT表现为紧贴颅骨外板新月形高密度影，体积小，两边缘尖细，且不跨越颅缝。多见于新生儿产伤和婴幼儿头颅外伤，后者常合并颅骨线样骨折。中枢神经系统急重症影像诊断第14页中枢神经系统急重症影像诊断第15页中枢神经系统急重症影像诊断第16页颅骨顶盖骨骨折线样骨折凹陷性骨折分离骨折（颅缝分离，仅见于婴儿，＞4mm）粉碎性骨折颅底骨折前颅窝骨折中颅窝骨折后颅窝骨折颅骨骨折中枢神经系统急重症影像诊断第17页部位 瘀血 ＣＳＦ漏 颅前凹

眶周广泛瘀血

鼻漏 呈熊猫眼 球结膜下出血颅中凹

耳后及咽喉壁 耳漏 颅后凹 枕下及乳突部 少见 中枢神经系统急重症影像诊断第18页颅前凹颅底骨折眶周广泛瘀血颅中凹颅底骨折耳后瘀血中枢神经系统急重症影像诊断第19页中枢神经系统急重症影像诊断第20页脑实质损伤脑震荡脑挫裂伤弥漫性脑损伤脑实质损伤中枢神经系统急重症影像诊断第21页脑震荡1、短暂昏迷史（＜30分钟）2、近事遗忘3、头部外伤后引发普通头痛、头昏、恶心、呕吐4、神经系统及生命体征无异常

处理: 1、平卧休息2、对症处理中枢神经系统急重症影像诊断第22页脑挫裂伤脑挫裂伤指颅脑外伤所致脑组织器质性损伤。脑挫伤：外伤引发皮层和深层散发小出血、脑水肿、脑肿胀。脑裂伤：脑与软脑膜血管断裂。二者多同时存在。多发生于着力点附近，也可发生于对冲部位如额极和颞极下面，常并发蛛网膜下腔出血。中枢神经系统急重症影像诊断第23页中枢神经系统急重症影像诊断第24页弥漫性脑水肿（细胞外液↑）弥漫性脑肿胀（细胞内液↑）弥漫性脑白质损伤（弥漫性轴索损伤）弥漫性脑损伤中枢神经系统急重症影像诊断第25页弥漫性轴索损伤因旋转力作用引发脑白质、灰白质交界处、中线结构撕裂。病理：神经轴突弥漫性断裂。临床：伤后即刻意识丧失，多数马上死亡，部分病人昏迷数周至数月，甚至成为植物人，存活着常有严重神经系统后遗症。中枢神经系统急重症影像诊断第26页１、突然加速、减速或旋转力量造成脑组织剪切伤，患者普通在损伤即刻就出现意识丧失。

２、好发部位，脑白质（尤其是灰白质交界处）、胼胝体、内囊、脑干背外侧等。

３、ＣＴ２０％－５０％患者在急性期可见异常，表现为斑点状出血。

４、ＭＲＩＴ２ＷＩ表现为灰白质交界区、胼胝体等部位多灶性稍高信号，Ｔ１ＷＩ依据是否有出血及出血时间不一样而表现不一样，ＤＷＩ表现为显著异常高信号，T2*表现为低信号。影像诊疗关键点中枢神经系统急重症影像诊断第27页中枢神经系统急重症影像诊断第28页中枢神经系统急重症影像诊断第29页中枢神经系统急重症影像诊断第30页颅内血肿硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿中枢神经系统急重症影像诊断第31页颅骨与硬膜之间颞顶部多见局部多伴有骨折，折线常越过脑膜中动脉或其分支多不伴有脑实质损伤血肿范围局限，普通不超出颅缝（硬膜与颅骨粘连紧密），形成双凸透镜形中间清醒期硬膜外血肿中枢神经系统急重症影像诊断第32页中枢神经系统急重症影像诊断第33页CT：颅骨内板下双凸透镜形高密度区普通不超出颅缝（如骨折超越骨缝，血肿亦可）MRI：依据血肿不一样时期，信号不一样急性期：T1等，T2低信号亚急性期：T1、T2均呈高信号。中枢神经系统急重症影像诊断第34页硬膜下血肿硬脑膜与蛛网膜之间无颅骨骨折或骨折仅位于暴力部位常与脑挫裂伤同时存在病程短，症状重，连续性昏迷，且进行性加重血肿范围广泛，不受颅缝限制中枢神经系统急重症影像诊断第35页中枢神经系统急重症影像诊断第36页急性期：新月形，高密度（少数为等或低密度，见于贫血患者或大量脑脊液进入血肿内）亚急性期、慢性期：高等低混杂密度，因为血液沉淀，出现分层现象：血肿上方为低密度，下方密度逐步增高。慢性血肿钙化（“盔甲脑”）中枢神经系统急重症影像诊断第37页中枢神经系统急重症影像诊断第38页又称硬膜下水瘤多见于婴幼儿或少年，也见于老人外伤引发蛛网膜破损或撕裂，形成活瓣，脑脊液进入硬膜下隙不能回流所致，也能够是硬膜下血肿吸收后形成。多发生于一侧或两侧额颞骨内板下临床上可能未注意到外伤史或较长时间前曾有外伤史。影像表现：颅骨内板下新月形脑脊液密度或信号。硬膜下积液中枢神经系统急重症影像诊断第39页中枢神经系统急重症影像诊断第40页中枢神经系统急重症影像诊断第41页脑疝中枢神经系统急重症影像诊断第42页透明隔不在中线扣带回移位侧脑室和胼胝体移向健侧同侧侧脑室受压大脑镰下疝中枢神经系统急重症影像诊断第43页小脑幕疝一侧小脑幕疝

早期：海马旁回向内侧移位同侧鞍上池闭合向下推挤桥脑使其扭曲变形或倾斜同侧环池非对称性增宽晚期：鞍上池完全消失脑干向对侧移位中枢神经系统急重症影像诊断第44页双侧小脑幕疝两侧大脑半球和基底节推压向下脑干经小脑幕向下移位两侧颞叶经幕裂孔疝入中枢神经系统急重症影像诊断第45页小脑扁桃体疝扁桃体向下疝入枕大孔枕大孔消失第四脑室可阻塞，出现阻塞性脑积水中枢神经系统急重症影像诊断第46页脑血管病中枢神经系统急重症影像诊断第47页

(一)高血压性脑出血(二)脑梗塞中枢神经系统急重症影像诊断第48页(一)高血压性脑出血影像诊疗Hypertensivecerebralhemorrhage

中枢神经系统急重症影像诊断第49页诱因不规律用药换季情绪激动

便秘高血压性脑出血中枢神经系统急重症影像诊断第50页

临床症状

中枢神经系统急重症影像诊断第51页

病理

脑小血管壁玻璃样变及纤维样变致微小动脉形成后破裂

中枢神经系统急重症影像诊断第52页

发病部位

基底节区、丘脑、脑干(穿通动脉)中枢神经系统急重症影像诊断第53页

CT表现

急性期亚急性期慢性期发病时间<1周2周-2月>2月血肿密度高逐步变等低周围水肿有逐步减轻无占位效应有逐步减轻无中枢神经系统急重症影像诊断第54页acutestage：hyperdensity分期急性亚急性慢性时间<1周2周>2月密度高等低水肿有轻无占位有轻无中枢神经系统急重症影像诊断第55页发病后第5天中枢神经系统急重症影像诊断第56页subacutestage：isodensity分期急性亚急性慢性时间<1周2周>2月密度高等低水肿有轻无占位有轻无中枢神经系统急重症影像诊断第57页chronicstage：hypodensity分期急性亚急性慢性时间<1周2周>2月密度高等低水肿有轻无占位有轻无中枢神经系统急重症影像诊断第58页

MR表现中枢神经系统急重症影像诊断第59页

MR表现

急性期亚急性期慢性期发病时间<3天3天-1月>1月T1等信号高信号低信号T2低信号高信号高信号中枢神经系统急重症影像诊断第60页subacutestage：highsignalintensity中枢神经系统急重症影像诊断第61页合并其它表现

①进入脑室

②进入蛛网膜下腔

中枢神经系统急重症影像诊断第62页蛛网膜下腔出血中枢神经系统急重症影像诊断第63页脑出血破入脑室中枢神经系统急重症影像诊断第64页高血压性脑出血晚期

--张力性血肿CT诊疗中枢神经系统急重症影像诊断第65页背景高血压脑出血致死率、致残率非常高部分患者度过危险期后,晚期可形成脑内张力性血肿－－可造成神经功效进行性损害

中枢神经系统急重症影像诊断第66页病理过程普通脑出血血肿－－从出血后第2周开始,从外向内逐步溶解吸收,血肿体积缩小高血压脑出血晚期张力性血肿－－不但血肿体积不缩小，血肿反而逐步扩大，血肿张力也随之增大中枢神经系统急重症影像诊断第67页发病机制机制一血肿形成类包膜样结构，限制了液化血肿吸收，又使血肿腔内形成胶体渗透性高压，使周围脑组织中液体成份进入血肿腔内，至其逐步增大机制二因为血肿包膜有丰富毛细血管,血管壁脆弱,能够重复出血或渗血,使得血肿逐步增大,包膜变薄中枢神经系统急重症影像诊断第68页CT表现高密度血肿周围出现混杂密度、低密度或与脑组织密度相同血肿包膜变簿血肿周围脑组织承受压力增大－－同侧侧脑室受压，中线结构对侧移位中枢神经系统急重症影像诊断第69页图1：脑出血后20d，右基底节高密度血肿缩小，在缩小高密度影周围出现大范围等密度影，范围超出原血肿图2,脑出血后25d，等密度范围深入扩大，占位效应加重。图3，微创治疗后，血肿吸收图1图2图3中枢神经系统急重症影像诊断第70页-9-05

发病当日CT表现

中枢神经系统急重症影像诊断第71页-9-05

发病当日CT表现中枢神经系统急重症影像诊断第72页发病后十天

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中枢神经系统急重症影像诊断第73页发病后十天

-9-16中枢神经系统急重症影像诊断第74页发病后十天

-9-16中枢神经系统急重症影像诊断第75页发病后十七天

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中枢神经系统急重症影像诊断第76页发病后十七天

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中枢神经系统急重症影像诊断第77页发病后十七天

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中枢神经系统急重症影像诊断第78页24日放置引流管中枢神经系统急重症影像诊断第79页发病后二十一天

-9-26中枢神经系统急重症影像诊断第80页诊疗标准1，原发性脑出血诊疗为高血压性脑出血2，出血量多<30ml，占位效应轻，临床症状和体征较轻3，经脱水治疗,高颅压症状缓解,而在吸收期高颅压症状又重新出现,呈渐进性加重，再行脱水治疗,症状不再缓解中枢神经系统急重症影像诊断第81页4，复查头部CT－－见原血肿高密度影显著缩小，密度降低,边缘含糊－－其周围出现新低密度、等密度血肿影或为大范围混杂密度血肿影－－因血肿体积显著增大,占位效应亦显著增重中枢神经系统急重症影像诊断第82页增强扫描血肿周围有环状强化影,环影显著大于原血肿范围。保守治疗效果较差外面低密度影为水肿影像，主要为血管源性水肿,普通于发病3后出现，3-7天达高峰，2周时基本消退中枢神经系统急重症影像诊断第83页判别诊疗慢性扩展性脑血肿－－临床经过、表现与张力性血肿极为相同（二者发病机制相同）－－二者区分

前者好发于青少年，出血部位多在皮层下

后者好发于老年患者，部位多在基底节区中枢神经系统急重症影像诊断第84页判别诊疗张力性血肿还应与脑肿瘤、脑脓肿相判别,脑肿瘤增强扫描后可见不规则环状、结节或软组织肿块强化。脑脓肿增强后也可见圆形环状强化，结合临床病史能够判别。中枢神经系统急重症影像诊断第85页（二）脑梗塞影像诊疗

cerebralinfarction

中枢神经系统急重症影像诊断第86页脑梗塞

（CerebralInfarction）临床表现:偏瘫偏身感觉障碍失语共济失调等中枢神经系统急重症影像诊断第87页动脉粥样硬化血栓形成血管腔狭窄、闭塞

脑组织坏死脑梗塞病因中枢神经系统急重症影像诊断第88页脑梗塞89脑动脉闭塞性脑梗塞腔隙性脑梗塞2穿支小动脉闭塞1大血管闭塞中枢神经系统急重症影像诊断第89页1脑动脉闭塞性脑梗塞脑梗死CT诊疗：时间性：延迟到6-12小时