临床药师如何评价抗菌药物的合理应用专家讲座

临床药师怎样评价

抗菌药品合理应用仅限学术交流山东大学齐鲁医院呼吸科肖伟临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第1页内容提要“非手术病人抗菌药品使用情况调查表”评阅反抗菌药品了解对疾病了解对病原学资料了解临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第2页

“非手术病人抗菌药品使用情况调查表”评阅临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第3页

反抗菌药品了解临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第4页

抗菌药品分类临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第5页按PK/PD分类

可将抗生素分为三类：1.时间依赖性药品：包含大多数β－内酰胺类抗生素、林可霉素类；2.浓度依赖性药品：包含氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类和二性霉素B等；3.与时间相关但抗菌作用连续时间较长抗菌药品：如阿奇霉素等大环内酯类、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药等。临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第6页依据PK/PD抗菌药品分类浓度依赖性时间依赖性与时间相关，但抗菌活性连续时间较长对致病菌杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间亲密相关时间依赖且PAE或T1/2较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B多数β-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药主要参数AUC0-24/MICCmax/MIC

主要参数T>MIC和AUC/MIC主要参数 AUC/MIC

临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第7页（一）时间依赖性抗菌药品

抗菌作用与同细菌接触时间亲密相关该类药在大约4-5倍MIC时杀菌率处于饱和，更高浓度也不可能产生更高杀菌作用，且这类药无PAE或短PAE，故药品浓度低于MIC时细菌即快速恢复生长。所以要求给药间隔时间中血药浓度均高于MIC。因而对于半衰期短药品需屡次给药方能到达要求。最好疗效评价参数是：T>MIC临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第8页（二）浓度依赖性抗生素

影响其疗效主要是药品浓度，而与其作用时间关系不亲密。对于这类药品在一定范围内可经过提升浓度来提升疗效，但超出一定范围可增加对机体毒性反应。最好疗效评价参数是：AUC/MIC90和Cmax/MIC90对于这类药品可经过提升峰浓度和药时曲线下面积与最低抑菌浓度比值来提升临床疗效。对于革兰氏阴性菌需AUC/MIC90大于125，而Cmax/MIC90大于8-10，其抗菌效果很好，且也有减缓耐药性产生作用。临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第9页

抗菌药品抗菌特点临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第10页青霉素类

（一）天然青霉素类（二）耐酶青霉素（三）广谱青霉素临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第11页（一）天然青霉素类代表青霉素G特点：1．杀菌作用强，毒性小；2．除G+球菌外，对阳性杆菌、阴性球菌及螺旋体效；3．窄谱，对肠道阴性菌无效；4．口服不吸收，对酸不稳定，不耐酶；5．约80%金葡菌对其不一样程度耐药；6．有过敏反应，严重者发生过敏性休克。临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第12页（二）耐酶青霉素

包含甲氧西林、苯唑西林、双氯西林、氯唑西林、氟氯西林，其中氯唑西林最好。特点耐酶，对β-内酰胺酶稳定，主要应用于耐青霉素酶葡萄球菌感染。临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第13页（三）广谱青霉素

1．氨基青霉素主要有氨苄西林、阿莫西林特点：（1）对青霉素G敏感菌作用与青霉素G相同；（2）对G-杆菌作用超出青霉素G（当前耐药菌多，值得注意）；（3）对肠球菌有效；（4）不耐酶，对产β-内酰胺酶金葡菌无效；（5）绿脓杆菌和克雷伯杆菌对其天然耐药。2．羧基青霉素主要有羧苄西林、替卡西林特点：抗菌谱与氨基青霉素相同，略逊于氨基青霉素，但对铜绿假単胞菌有一定抗菌作用。临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第14页3．磺基青霉素主要有磺苄西林特点：抗菌谱与羧基青霉素相同，但对于绿脓杆菌和金葡菌作用略强于羧苄西林。4．酰脲类青霉素包含呋苄西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林；

当前认为是临床应用最有价值一类青霉素。特点：（1）抗菌谱广；（2）抗菌作用强；（3）对青霉素G敏感细菌作用与青霉素G相同，对肺炎链球菌作用优于青霉素G和氨苄西林；（4）对常见敏感性G-杆菌作用相同或优于氨苄西林；（5）对绿脓杆菌有强大抗菌作用；（6）含有很好膜穿透作用；（7）与PBP-1、PBP-2及PBP-3都有较强结合作用；（8）对β-内酰胺酶不稳定，但相对稳定性超出其它类青霉素。当前国内/省内广泛应用是哌拉西林。（氧哌嗪青霉素）临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第15页头孢菌素类

迄今已经有四代头孢菌素临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第16页I代特点：1．G+抗菌作用强：Ⅰ代>Ⅱ代>III代2．对金葡菌产生β-内酰胺酶稳定性：Ⅰ代〉Ⅱ代>III代3．对阴性杆菌产生β-内酰胺酶不稳定4．对绿脓杆菌与厌氧菌无效5．有不一样程度肾毒性其中，头孢唑林（先锋霉素V号）应用价值最高。优点：（1）对G-均抗菌活性相对最高；（2）等克分子浓度时血清浓度最高；（3）半衰期最长，约2小时，每日两次应用即可。（其它药品约1/2小时）；（4）剂量相对应用较少。缺点：肾毒性相对较高，但较头孢II号为低。临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第17页

Ⅱ代特点：1．提升了对阴性杆菌β-内酰胺酶稳定性2．抗阴性杆菌活性加强，但不如第三代3．对阳性球菌包含产酶耐药金葡菌仍保留抗菌活性，作用比III代头孢菌素强，但不如第一代4．对厌氧菌有一定作用，个别品种有较强作用5．对绿脓杆菌，肠球菌无效6．肾毒性比Ⅰ代头孢菌素低临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第18页第三代头孢菌素

第三代头孢菌素

临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第19页

Ⅲ代特点：1.对G阴性杆菌β-内酰胺酶高度稳定2.有强大抗阴性杆菌作用，显著＞Ⅱ代＞Ⅰ代3.抗菌谱扩大，对铜绿假単胞与厌氧菌有不一样程度作用4．对Ｇ+球菌抗菌作用不如Ⅰ代和Ⅱ代5．体内分布广，组织通透很好临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第20页第四代头孢

IV代头孢菌素主要包含：头孢吡肟（cefepime）头孢匹罗（cefpirome）IV代特点：1.对G+菌包含产酶金葡菌有较高活性；2.对G-杆菌包含绿脓杆菌相当于第三代头孢；3.穿透细胞膜能力强；4.对β-内酰胺酶相当稳定，对ESBLs菌株可能有一定抗菌活性。临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第21页β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂复方制剂

羟氨苄青霉素+棒酸（2：1）Augmentine安美汀氨苄青霉素+青霉烷砜（2：1）unasyn优立新替卡西林/棒酸timentin特美汀头孢哌酮（先锋必）+青霉烷砜舒普深哌拉西林+三唑巴坦特治星临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第22页

氨基甙类共同特点

1.以抗G-菌和金葡菌为特点静止期杀菌剂，链球菌对该类抗生素不敏感。2.口服基本不吸收，碱性环境中作用最好,缺氧情况下难达良好效果。3.被细菌产生之各种钝化酶灭活，其中以

丁胺卡那稳定性最好。4.不一样程度耳、肾毒性，以及神经肌肉接头阻滞作用。临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第23页氟喹诺酮类

抗菌作用机制抑制细菌DNA螺旋酶，从而影响DNA正常形态与功效到达抗菌目标。特点：1.菌谱广，尤其G-杆菌，包含许多耐药菌；2.一些品种对细胞内生长病原体（军团菌、分支杆菌、衣原体等）也有良好作用；3.细菌突变耐药发生率低；4.体内分布广，组织内，体液内可达有效浓度；5.口服吸收好，半衰期长，应用方便；6.部分品种含有抗结核菌作用；临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第24页

关于呼吸喹诺酮

上世纪90年代上市10余种药品中有些种除保留了氟喹诺酮类抗G－杆菌活性，其抗肺炎链球菌和厌氧菌活性显著提升，而且对多数非经典病原体亦具良好活性，因而被称为呼吸喹诺酮。主要有加替沙星、莫西沙星、左氧氟沙星。临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第25页

大环内脂类抗菌药品特点：1.属窄谱抗生素；2.本属内存在不完全交叉耐药性；3.碱性环境内作用强；4.组织内浓度高，但不易透过血脑屏障；部分品种含有很强细胞内穿透作用；5.多由胆汁排泄；6.毒性低，胃肠道反应，静脉炎。临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第26页

其中，阿奇霉素有较为广谱抗菌活性，对以下病原菌含有体外抗菌活性：G+呼吸道病原菌G-呼吸道病原菌呼吸道非经典病原菌性传输疾病病原菌其它肠道病原菌细胞内微生物临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第27页第1类碳青霉烯类适适用于刚入院感染患者早期治疗抗假单胞菌革兰阴性杆菌活性低第2类碳青霉烯类适适用于院内取得性感染含有抗假单胞菌和不动杆菌活性第3类碳青霉烯类含有抗MRSA活性厄他培南亚胺培南美罗培南帕尼培南比阿培南多利培南

(研究阶段)CS-023

(研究阶段)碳青霉烯类抗生素分类

MRSA=耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，（methicillin-resistantS.aureus）摘自ShahPM,IsaacsRDJAntimicrobChemother;52:538–542;ThomsonKS,SmithMolandEJAntimicrobChemother;54:557–562;

MoutonJWetalClinPharmacokinet;39:185–201.高效低耐药临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第28页糖肽类万古霉素1.作用机制：抑制细菌细胞壁粘肽合成2.特点①对耐药金葡菌高度有效；②有较强抗厌氧菌作用；③血清半衰期较长（6小时），以原形自肾脏排出；④有一定肾毒性，尤其是与氨基糖苷类联适用药时轻易出现肾毒性

临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第29页

替考拉宁特点①对多重耐药革兰阳性菌显著抗菌活性；②含有抗厌氧菌活性；③良好组织渗透性；④90-95%与血浆蛋白结合，血清半衰期长，在组织中分布迟缓，需要给与负荷剂量；⑤良好耐受性和安全性；⑥灵活简单给药方案（静推、静滴、肌注均可，天天只需给药1次）临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第30页

抗菌药品体内分布代谢特点临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第31页肺组织浓度细胞内浓度泌尿系统浓度脑脊液内浓度临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第32页抗菌药品在特殊生理和病理状态下应用基本标准临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第33页

（一）肾功效减退患者应用抗菌药品标准临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第34页尽可能防止使用肾毒性抗菌药品，确有应用指征时，必须调整给药方案。依据感染严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选取无肾毒性或肾毒性低抗菌药品。依据患者肾功效减退程度以及抗菌药品在人体内排出路径调整给药剂量及方法。临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第35页

肾功效减退时抗菌药品应用有以下情况

主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出抗菌药品用于肾功效减退者时，维持原治疗量或剂量略减。主要经肾排泄，药品本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性抗菌药品，肾功效减退者可应用，但剂量需适当调整。肾毒性抗菌药品防止用于肾功效减退者，如确有指征使用该类药品时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，也可按照肾功效减退程度(以内生肌酐去除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功效。临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第36页主要经肾排泄药品，其血半衰期可因肾功效减退而延长，所以血半衰期常作为调整用药主要依据。肾功效减退时药品调整方法：1.延长给药时间，每次药量不变（1）病者血清肌酐×正常给药间隔时间（2）半衰期（病）/半衰期（正）×正常给药间隔2.药品减量，不延长给药时间（1）正常量/病人血清肌酐=病人所需量（2）按肾功效轻、中、重度减退时各给正常量2/3-1/2，1/2-1/5，1/5-1/10肾功效临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第37页临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第38页

（二）肝功效减退患者应用抗菌药品标准临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第39页

当前各种肝功效试验尚不能确切反应肝脏对药品代谢和去除功效。所以肝功效减退时抗菌药品选取及剂量调整需要考虑肝功效减退对该类药品体内过程影响程度以及肝功效减退时该类药品及其代谢物发生毒性反应可能性。

临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第40页肝功效减退时抗菌药品应用几个情况主要由肝脏去除，肝功效减退时去除显著降低，但无显著毒性反应发生药品，肝病时仍可正常应用，但需慎重。治疗过程中需严密监测肝功效。如大环内酯类（不包含酯化物）、林可霉素、克林霉素。主要经肝脏或有相当量经肝脏去除或代谢，去除降低时可造成毒性反应发生药品，肝功效减退患者应防止使用，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。经肝、肾两路径去除药品，严重肝病患者尤其肝、肾功效同时减退者，需减量应用。如青霉素类、头孢菌素类。主要由肾排泄药品，肝功效减退者不需调整剂量。如氨基糖苷类抗生素。临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第41页临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第42页

（三）老年患者应用抗菌药品标准临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第43页

老年患者宜选取毒性低并具杀菌作用抗菌药品，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为惯用药品。毒性大如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药品应尽可能防止应用。有明确应用指征时应在严密观察下慎用，同时进行血药浓度监测，据此调整剂量，到达用药安全、有效目标。临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第44页

青霉素类、头孢菌素类和其它β-内酰胺类大多数品种主要自肾排出，老年患者接收时，应按轻度肾功效减退情况减量给药，可用正常治疗量2/3－1/2。临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第45页

（四）妊娠期患者应用抗菌药品标准临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第46页

青霉素类、头孢菌素类等β－内酰胺类和磷霉素等药毒性低，对胎儿及母体均无显著影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选取。临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第47页美国食品药品管理局(FDA)按药品在妊娠期应用时危险性分为A、B、C、D及X类

A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选取；D类：防止应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能风险时严密观察下慎用；X类：禁用。临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第48页

临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第49页

（五）哺乳期患者应用抗菌药品标准临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第50页哺乳期患者时应防止选取氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药品时，均宜暂停哺乳。临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第51页

（六）儿童患者应用抗菌药品标准

临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第52页

氨基糖苷类抗生素：该类药品有显著耳、肾毒性，小儿患者应尽可能防止应用。万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选取。四环素类抗生素：可造成牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。喹诺酮类抗菌药：因为对骨骼发育可能产生不良影响，该类药品防止用于18岁以下未成年人。临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第53页对疾病了解临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第54页常见临床感染性疾病呼吸系统感染泌尿系统感染消化系统感染临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第55页呼吸系统感染常见CAP和HAPCAP常见病原体肺炎链球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肠杆菌科、金葡菌、卡他莫拉菌、嗜肺军团菌、其它HAP常见病原体肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希氏杆菌、不动杆菌、铜绿假单孢菌、MRSA

临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第56页泌尿系统感染常见感染病种——肾盂肾炎，膀胱炎主要致病菌：大肠杆菌和其它肠杆菌科细菌如副大肠杆菌、变形杆菌；革兰阳性细菌如粪链球菌、葡萄球菌；产硷杆菌、铜绿假单孢菌；极少数为真菌、病毒、原虫等病原体。临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第57页消化系统感染胃炎及消化性溃疡胆系感染细菌性肝脓肿腹腔感染－急性化脓性腹膜炎临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第58页心血管系统感染感染性心内膜炎－急性感染性心内膜炎－亚急性感染性心内膜炎临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第59页围手术期抗菌药品应用临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第60页外科手术预防用药适应症依据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药品。清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不包括呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药品，仅在以下情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术包括主要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺点者等高危人群。临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第61页清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。因为手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故这类手术需预防用抗菌药品。临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第62页污染手术：因为胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染手术。这类手术需预防用抗菌药品。术前已存在细菌性感染手术：如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药品治疗性应用，不属预防应用范围。临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第63页手术部位常见病原菌头、颈、胸壁、腹壁及四肢手术，感染病原菌主要为葡萄球菌。胸、腹部手术部位感染，主要是肠道杆菌科细菌，即大肠杆菌、克雷伯杆菌，在下消化道还有厌氧类杆菌。假如感染不能快速控制，还可能有铜绿假单胞菌、不动杆菌参加。在切口感染，金黄色葡萄球菌饰演十分主要角色。临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第64页

外科预防应用抗菌药品选择1抗菌药品选择视预防目标而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选取药品。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能污染菌种类选取，如结肠或直肠手术前应选取对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效抗菌药品。4选取抗菌药品必须是疗效必定、安全、使用方便及价格相对较低品种。临床药师如何评价抗菌药物的合理应用第65页

药品选择洁净手术：以革兰阳性球菌感染为主，如葡萄球菌。可选头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟