中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读专家讲座

中国产科麻醉现实状况及产科麻醉指南解读华中科技大学同济医学院从属协和医院

麻醉与危重病医学研究所姚尚龙.03.07中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第1页01产科麻醉现实状况02产科麻醉指南解读03产科麻醉进展与思索04分娩镇痛进展与思索中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第2页孕产妇众多二胎开放，经产妇增多孕产妇年纪逐年增加双胞胎与多胎激增流感人口中孕产妇问题高危产妇增多剖宫产率不停增高分娩镇痛还未全方面普及胎儿手术不停增加母婴安全不容忽略产科风险大纠纷多产科麻醉力量不足中国产科麻醉现实状况Part1任重道远中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第3页产科麻醉现实状况之一01育龄妇女情况13.6亿大陆人口中，已婚待生育女性人口占21%左右，即约有2.8亿，逐年增加-年，人口出生率逐年下降，年为12.08‰年，出生人口为1640万人摘自国家统计局年份亿人统计资料起源：《年全国人口和计划生育事业发展公报》中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第4页产科麻醉现实状况之二开放单独二胎，经产妇增多02全方面开放二胎政策也在讨论中···中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第5页产科麻醉现实状况之三产妇年纪逐年升高03年纪升高后产妇风险妊娠期罹患高血压等疾病几率加大，早产和高危妊娠风险增加孕产妇平均年纪（岁）（不完全统计）与年相比，30岁及以上累计生育率占总和生育率比重上升一倍，15%→30%年抽样调查显示中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第6页产科麻醉现实状况之四多胞胎产妇逐年增多04试管婴儿增加多胎妊娠常发生仰卧性低血压，常合并妊高征和贫血，早产、产后出血发生率较高双胞胎甚至多胞胎产妇越来越多武汉协和中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第7页产科麻醉现实状况之五流感人口中孕产妇问题05产前检验能否到位优生优育问题孕产妇营养情况孕产妇异地就医便捷程度中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第8页产科麻醉现实状况之六高危产妇增多06肥胖中国产妇肥胖百分比逐年升高肥胖已经成为产妇死亡一个独立风险原因肥胖会引发产妇高血压、糖尿病，严重仰卧位低血压，分娩期胎儿呼吸窘迫，同时肥胖也会造成麻醉穿刺困难先天性疾病产妇以前很多患有先天性疾病不适合妊娠妇女，现在都能受孕妊娠，比如先天性心脏病孕产妇中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第9页产科麻醉现实状况之七产科麻醉剖宫产比率上升0715%中国加拿大日本19%50%7.3%WHO推荐-年人口出生率下降，但剖宫产百分比增加46%剖宫产率12.08‰人口出生率年年部分医院甚至到达80%以上40%选择剖宫产者仅为害怕分娩期疼痛摘自中国国家统计局&卫计委中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第10页产科麻醉现实状况之八分娩镇痛还未全方面普及08国外分娩镇痛率我国分娩镇痛率美国﹥85%英国﹥90%法国儒·凡尔纳大学妇产医院96%北京妇产医院

30%北大妇产儿童医院

45%南京市妇幼保健院96%分娩镇痛仅占分娩总数百分比三级医院16%二级医院1%年湖北省科技进步三等奖1项（项目责任人—姚尚龙）项目名称：低浓度罗哌卡因产妇自控可行走硬膜外分娩镇痛临床研究（证书编号：J-172-3-102-085-R01）中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第11页疼痛问题已引发世界范围关注

产痛成为疼痛治疗主要组成部分年10月11日第一个“世界镇痛日”世界卫生组织(WHO)确定:年“人人享受生殖健康”全球共同奋斗目标提出：“分娩镇痛,人人有权享受”口号中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第12页产科麻醉现实状况之九胎儿手术不停增加09新挑战--胎儿手术武汉协和，中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第13页产科麻醉现实状况之十WHO孕产妇死亡率实况报道

第348号年5月年，28.9万名妇女在妊娠和分娩期间及分娩后死亡,天天约有800名妇女死于与妊娠和分娩相关可预防疾病全部孕产妇死亡有99％发生在发展中国家生活在农村及较贫困地域妇女，孕产妇死亡率较高少女面临妊娠并发症和妊娠死亡风险比年长妇女大在分娩前后和分娩期间，熟练护理可挽救妇女和新生儿生命1990年至

年，世界各地孕产妇死亡率下降了近50%孕产妇安全不容忽略10中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第14页产科麻醉现实状况之十孕产妇安全不容忽略10孕产妇死亡率较高：

年：31.9/10万，较1990年，降低66.4%

年目标：23.7/10万

（《千年宣言》）年：下降至23.2/10万(千分之0.232)

提前完成目标（全国妇幼卫生工作会通报）1990-年监测地域孕产妇死亡率（1/10万）《中国医疗卫生事业》白皮书年，世界卫生组织发表在英国《柳叶刀》杂志上另一份研究汇报指出，约28％孕产妇死亡由糖尿病、艾滋病、疟疾和肥胖等孕产妇本身原有病状造成，而怀孕加重了这些病状对身体健康影响。在其它造成孕产妇死亡原因中，严重失血（多数在生产及之后）占27％；怀孕造成高血压占14％；感染占11％；难产和其它直接原因占9％；堕胎并发症占8％中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第15页产科麻醉现实状况之十一产科风险大纠纷多11产科麻醉相关并发症发生率较高。即使在美国医疗行业巨额赔偿案件中，产科麻醉也位居高位各地域产科麻醉水平差距显著，尤其是农村和中、西部微弱地域围产期母婴安全水平较低李丽云事件广州某妇产医院中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第16页法律问题，依法处理国家层面建章立制卫计委出台细则医院、医生按规章制度，保护自己中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第17页产科麻醉现实状况之十二产科麻醉力量不足12截止年，全国设有妇产科综合医院13000余家

妇幼保健院所3044余家（3021家，）在综合医院中，产科手术量通常位居手术科室前三名麻醉医生天天需要完成大量产科手术麻醉和分娩镇痛产科麻醉医生工作任务繁重：

产妇分娩麻醉和镇痛新生儿复苏抢救以及胎儿手术麻醉高危产妇围产期医疗中主要力量产科麻醉一直是麻醉学领域里一个主要组成部分1640万孕产妇?万麻醉医师？？？中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第18页01产科麻醉现实状况02产科麻醉指南解读03产科麻醉进展与思索04分娩镇痛进展与思索中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第19页01历史沿革国外产科麻醉沿革国内产科麻醉沿革02产科麻醉指南解读妊娠期生理改变麻醉药对孕妇、胎儿影响产科麻醉前评定与麻醉选择高危产妇麻醉关键点产科麻醉指南解读art2P中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第20页指南解读之历史沿革国外011999年，美国产科麻醉学会发表产科麻醉临床指南（PracticeGuidelineforObstetricalAnesthesia）今后，每年都依据临床实践和科研结果做新补充或更改年，产科麻醉实践指南：ASA产科麻醉尤其工作小组最新汇报DirectedbyCommitteeonStandardsandPracticeParameters.ApprovedbytheHouseofDelegatesonOctober18,.年，ASA和ACOG公布产科麻醉基本要求。年修订该联合申明欧洲相关研讨（产科麻醉错误防范）中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第21页指南解读之历史沿革国内02新中国成立后2年1959年1952年1964年山东省成立了“无痛分娩法推行委员会”“无痛分娩”已被提到议事日程，但比1853年伦敦JohnSnow为英国伊丽莎白女皇成功地使用氯仿吸人分娩镇痛晚了100年相关于针灸分娩镇痛报道现北京大学医学院第一从属医院张光波，在南京召开第一届全国麻醉学术会议上报道采取低浓度普鲁卡因《连续硬膜外阻滞用于无痛分娩》中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第22页建立中国自己产科麻醉指南中国人口多，病情复杂麻醉水平参差不循证医学在产科麻醉应用，寻找最新最正确证据指导临床工作加强产科麻醉专科培训，提升在处理复杂特殊病情处理水平中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第23页中国产科麻醉指南定义：临产前后（包含经阴道、经腹分娩、胎盘娩出和产后输卵管结扎）各种麻醉镇痛处理目标：促进产科病人麻醉管理质量，经过降低各种麻醉相关发病率和严重并发症来提升病人安全性舒适度焦点：孕妇临产后、各种分娩过程中麻醉处理以及产后护理和镇痛选择主要相关人群是指（但不是仅限于此）分娩中和分娩后产科病人。指南不适合用于孕期实施外科手术孕妇、妇科病人、合并慢性疾病（如合并有严重心、肾、神经系统疾病）孕妇麻醉医生和麻醉工作相关人员实施中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第24页指南解读之总述1妊娠期生理改变2麻醉药对母体、胎儿及新生儿影响：1）麻醉性镇痛药2）镇静安定药3）全身麻醉药4）局部麻醉药3剖宫产麻醉1）麻醉前评定2）剖宫产麻醉注意事项3）麻醉方法4）高危妊娠产科麻醉中国产科麻醉临床指南3剖宫产麻醉1）麻醉前评定2）剖宫产麻醉注意事项3）麻醉方法4）高危妊娠产科麻醉4分娩镇痛1）椎管内阻滞时机2）椎管内阻滞药品及浓度3）连续硬膜外镇痛（CEA）4）联合蛛网膜下腔与硬膜外腔阻滞5）可行走式分娩镇痛6）病人自控硬膜外镇痛（PCEA）7）椎管内阻滞对子宫收缩影响8）椎管内阻滞对分娩方式影响9）分娩镇痛管理中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第25页指南解读之一妊娠期间孕妇生理改变01凝血、血液系统呼吸循环消化神经泌尿其它中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第26页指南解读之二麻醉药对母体、胎儿及新生儿影响02母体至胎儿药品弥散率取决于以下原因:弥散系数弥散面积弥散屏障厚度母体／胎儿血管游离药品浓度中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第27页胎盘药品运输弥散系数：依赖于生理特征，

如分子量，脂溶性，离子化程度肌松药脂溶性低，离子化程度高，不易透胎盘非离子化药品脂溶性高易透过，局麻药和阿片类药为弱碱，离子化程度较低，有很好脂溶性分子量<500道尔顿易透过（大多数麻醉药），500-1000道尔顿较不易透过中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第28页部分药品特征布比卡因罗哌卡因左旋布比卡因利多卡因氯普鲁卡因哌替啶芬太尼吗啡瑞芬太尼布托啡诺与纳布啡曲马多中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第29页罗哌卡因在产科麻醉中应用麻醉效果和对运动神经阻滞呈剂量依赖性罗哌卡因心脏毒性小，对母胎较安全收缩血管，无需用肾上腺素临床应用剂量大于布比卡因惯用浓度与剂量：硬膜外麻醉0.5－0.75％，最大浓度1.0%蛛网膜下腔：10－15mgPCEA：0.15%--0.2%以下Sanders，

Anaesthesia.;59:988-92KhawKS，Anesthesiology.;95:1346-50.DeNegriP,Anesth

Analg.;99:45-8.Al-KhalafB,Acta

Neurochir(Wien).;145:11-6.KawaiK,Masui.;53:1381-5.Jagtas,etal.Indiajournalofanaesthesia,,58(4):442-6.成人手术后疼痛处理教授共识中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第30页指南解读之三病史和体检：产妇病史和体检方面，基本与美国产科麻醉临床指南要求一致。但重点应放在详细了解和麻醉相关产科病史和仔细检验气道。假如选择区域性麻醉，应进行必要背部和脊柱检验。特殊产科病人，为保障产妇和新生儿安全以及产妇生产顺利，麻醉医师应与产科和儿科医师，针对每个患者详细情况进行讨论。在整个医疗过程中三者必须保持有效和亲密联络联络麻醉前评定中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第31页指南解读之三1、困难气道；2、反流误吸；3、胎儿评定；4、血小板计数；5、胎心监测；麻醉前评定中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第32页指南解读之三心肺功效评定，困难气道评定困难气道是造成与麻醉相关孕妇死亡最主要原因孕产妇困难插管约为1/250，是其它人群十倍困难气道PRACTICEGUIDELINESFOROBSTETRICANESTHESIAAnUpdatedReportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonObstetricAnesthesia*(LastamendedonOctober18,)中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第33页指南解读之三至于胎儿心率监测，在美国，对妊娠超出20周产妇实施区域性麻醉前和后，都应由专业人员监测胎儿心率。但不主张进行全程胎心监护依据我国国情，麻醉前后应进行胎心监测胎儿心率监测中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第34页指南解读之三是否应对每个产妇做血小板检验，曾经有过争议。在美国，对健康产妇不需要常规做血小板检验。但对患有能改变血小板浓度疾病（譬如：妊娠高血压）患者应做血小板检验。所以，临床决议应依据每个患者详细情况而定。依据我国国情，全部产科病人必须检验血常规，包含血小板计数和血型，必要时应作凝血功效检验产妇血小板检验中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第35页指南解读之三不提议常规术前用药（如阿托品，心率增加可增加产妇耗氧)准备麻醉机（即使是采取局部麻醉）和复苏用具，包含新生儿复苏用具及抢救药品。胎儿娩出时应有新生儿医生帮助治疗预防大出血，建立快速输液输血通道麻醉前相关处理PRACTICEGUIDELINESFOROBSTETRICANESTHESIAAnUpdatedReportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonObstetricAnesthesia*(LastamendedonOctober18,)中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第36页指南解读之三硬膜外麻醉、腰麻、腰硬联合麻醉（CSE）、DPE全麻，较少用麻醉方式选择有赖于：剖宫产原因(急症等)患者要求麻醉医师综合判断:对患者安全舒适对新生儿镇静作用最小优化手术医生工作条件剖宫产麻醉方式选择中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第37页指南解读之三全麻相关死亡率非常高

(Hawkins1997,Hibbard1996,Rasmussen1994)全麻其它危害:FailedendotrachealintubationPostoperativenauseaandvomitingSedationofthebaby+++LowerAPGAR剖宫产手术全麻危害中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第38页指南解读之三硬膜外麻醉蛛网膜下腔阻滞CSE（腰硬联合阻滞）椎管内麻醉比较与关键点中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第39页指南解读之四病情进展快速，风险大，死亡率高母体有活动性出血，低血容量休克，有明确凝血功效异常或DIC，全身麻醉是较安全选择假如母体、胎儿情况尚好，则可选取椎管内阻滞抗休克，容量治疗DIC救治—小剂量肝素前置胎盘和胎盘早剥手术麻醉处理中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第40页指南解读之四妊娠高血压综合征是妊娠期特有疾病，其中较为严重是先兆子痫和子痫麻醉选择标准应按患者相关脏器受损情况而定麻醉力争平稳，减轻应激反应四无时可选择硬膜外---降压、扩血管；无DIC；无昏迷；无休克；无凝血障碍；妊高症产妇麻醉处理Hawkins,Anesthesiology1997;86:273中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第41页指南解读之四剖宫产最严重并发症就是羊水栓塞，其发生率即使不高，但一旦发生，死亡率极高羊水栓塞病理生理特点主要为：过敏性休克急性呼吸循环衰竭急性弥散性血管内凝血（DIC）等术中羊水栓塞处理早期治疗：1、抗过敏：氢化可松；2、控制呼吸；3、肺动脉高压：氨茶碱、罂粟碱、阿托品、酚妥拉明、前列腺素E14、抗休克：补充血容量、纠正酸中毒、给予血管活性药品；5、DIC：早期小剂量肝素；新鲜血，补充纤维蛋白原、血小板悬液及新鲜冰冻血浆；6、预防心力衰竭，强心药品、利尿剂；7、产科及其它支持对症处理中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第42页01产科麻醉现实状况02产科麻醉指南解读03产科麻醉进展与思索04分娩镇痛进展与思索中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第43页进展与思索之一产科患者“饮食”问题01能够喝，但别吃中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第44页进展与思索之二产科患者“半或全”问题02PRACTICEGUIDELINESFOROBSTETRICANESTHESIAAnUpdatedReportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonObstetricAnesthesia*(LastamendedonOctober18,)全身麻醉时产妇死亡率要比区域性麻醉时产妇死亡率高在全麻下出生新生儿评分（ApgarScore）比在区域性麻醉下出生新生儿亚普格氏评分低所以产科麻醉椎管内阻滞是首选，除非有禁忌症对复杂病例可提前行硬膜外穿刺置管中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第45页进展与思索之三产科患者“气道”问题03据美国1979－1990年一项表明有困难，不是那么困难！全麻死亡率为阻滞麻醉16.7倍(31/百万vs1.9/百万)，麻醉相关死亡主要原因：缺氧、困难气道或气道不畅以及妊娠引发相关改变包含FRC↓,VO2↑,口咽水肿。Hawkins.Anesthesiology,1997,86(2):277.Failedintubationoccursin1outof250casesofgeneralanesthesiaadministeredtopregnantpatients.Thisrateisapproximately10-foldhigherthanitisinthenonpregnantpopulation.Hawkins,Anesthesiology,:10461991～1996年产妇分娩中麻醉相关死亡率全麻是区域阻滞6.7倍中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第46页进展与思索之四临床决议应依据每个患者详细情况而定依据我国国情，全部产科病人必须检验血常规，包含血小板计数和血型，必要时应作凝血功效检验血小板降低患者“凝”问题04纠结血小板PAT（妊娠相关性血小板降低症）ITPHELLP中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第47页肥胖产妇和多胎产妇“大”问题05多胎妊娠“大”问题子宫大而胎儿小

1）术前可能发生早产、子宫破裂；

2）术中仰卧性低血压；

3）术后子宫体积较大，轻易出现官缩乏力而造成产后出血；

3）胎儿早产且体重不均，常需要麻醉医生救治肥胖“大”问题主要是：

产妇体型大常合并高血压、糖尿病，麻醉穿刺和气管插管困难以及分娩期胎儿呼吸窘迫中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第48页进展与思索之六先兆子痫妊高症产妇“高”问题06美国：先兆子痫是产妇妊娠相关性死亡主要原因，其死亡原因通常是脑血管意外，先兆子痫在孕妇中发病率为6～8%，其中25%为重度英国：-年死于先兆子痫或子痫产妇占全部死亡产妇8/19，麻醉管理不善与产妇死亡亦相关麻醉科医师应主动参加高危产妇分娩，成为治疗危重症产妇治疗小组中一员凝血功效异常或PLT﹤50×109/L全身麻醉凝血功效正常或PLT﹥50×109/L椎管内麻醉（首选）普通情况、凝血功效PLT计数、颅内压中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第49页进展与思索之七哮喘产妇“肺”问题07妊娠合并呼吸系统疾病患者行剖官产术时，麻醉方法选择应依据合并症轻重程度而定：因疾病造成思者呼吸困难时，应选择全身麻醉呼吸系统疾病处于非急性期或非活动期患者仍应选择硬膜外麻醉，但必须确保呼吸道通畅中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第50页进展与思索之八前置胎盘和胎盘早剥产妇“血”问题08在我国产科出血死亡率在逐年下降，但出血造成死亡仍占死亡率第一位TEG和试验室检验各有利弊TEG快试验室检验相关性更加好中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第51页进展与思索之九羊水栓塞“急”问题09羊水突然进入母体血循环引发急性肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功效衰竭或突发死亡分娩严重并发症其关键问题是妊娠过敏反应综合征欧美国家发生率：6.1-7.7/100000我国发生率：1/8000-/80000中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第52页进展与思索之十濒死期剖宫产10对于极危重濒死期孕产妇，这是一个长久以来艰难抉择：优先抢救母亲还是优先抢救胎儿？5分钟剖宫产中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第53页进展与思索之“1+2+3”计划年“无痛分娩中国行”提出

“高级产科麻醉1+2+3计划”值得借鉴一个二个三大高危产科门诊产房应急机制高危产科人群阴道分娩中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第54页中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第55页疑似前置胎盘/植入性胎盘/穿透性胎盘孕期需要非产科手术产妇有心脏疾病或严重肺部疾病出血性疾病、血小板降低症、各种原因所致肝硬化有恶性高热病史或既往有其它麻醉并发症有背部手术史、慢性腰痛、神经系统疾病或其它可能产生椎管内阻滞相关并发症高危产科麻醉门/会诊制度一个需要麻醉医师24H值守！非上述疾病范围、不能确定是否需要会诊中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第56页应急机制两个产后大出血预防、预警、应急机机制5分钟即刻剖宫产机制需要麻醉医师24H入驻产房！中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第57页降低三大高危产妇剖宫产三大麻醉下外倒转疤痕子宫阴道试产子痫前期阴道产中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第58页麻醉下外倒转一份年整年12个月中国14个省份39家医院(包含20家三级医院及19家二级医院)112，138例住院分娩产妇临床资料显示：初产妇90971例(81％)，经产妇21167例(19％)，其中剖宫产率54.5%剖宫产指征组成比由高到低依次为无指征(24.6％)、胎儿窘迫(12.5%)、头盆不称(11.8％)、瘢痕子宫(10.4％)、臀位及横位(5.8％)、产程异常(5.7％)、巨大儿(5.6％)麻醉下外倒转成功率更高

（60%vs38%）全程需要麻醉医师介入！24H入驻产房！中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第59页疤痕子宫阴道试产定义年美国高危产妇协作网—择期剖宫产需要麻醉医师24H入驻产房！伴随胎次增加，择期剖宫产风险增大！疤痕子宫试产成功产妇并发症率比择期再剖宫产低！！！中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第60页进展与思索之前沿研究超声辅助穿刺技术在妇产科椎管内麻醉中应用DPE(duralpunctureepidural)应用产科椎管内麻醉中升压药使用产科围手术期中抗生素使用产科麻醉容量治疗国内外产科麻醉相关研究超声辅助穿刺DPE升压药抗生素麻醉容量中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第61页超声辅助穿刺技术在妇产科椎管内麻醉中应用超声用于妇产科椎管内麻醉也已经开始应用最近公布对照研究中，超声辅助下硬膜外穿刺技术较传统手法定位能更显著提升穿刺成功率和麻醉效果研究一Identificationofthelumbarinterspinousspaces:palpationversusultrasound.AnesthAnalg,,106:538-40中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第62页DPE应用（穿破硬膜硬膜外麻醉）研究二Arandomizedtrialofduralpunctureepiduraltechniquecomparedwiththestandardepiduraltechniqueforlaboranalgesia.AnesthAnalg,,107:1646-51.“Duralpunctureepidural”(DPE)technique

Thistechniqueinvolvesperformingaduralpuncture(needle-through-needletechniqueafterlocatingtheepiduralspace)withouttheinjectionofintrathecaldrugs.

Localanestheticsandopioidsareadministeredonlyintotheepiduralspace.ThisDPEtechnique(usinga25-GspinalneedlethroughtheTouhyneedleimmediatelybeforetheinitiationofepiduralanalgesia)hasrecentlybeenfoundtoimprovethesubsequentfunctioningofthelaborPCEA.Inparticular,theauthorsreportedbettersacralspread,quickeronset,andlessunilateralpainrelieflaboringnulliparouspatients.与腰硬联合麻醉相比较，DPE采取更细穿刺针，对机体损伤更小，起效更加快而且不增加术后头痛发生率中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第63页产科椎管内麻醉中升压药使用研究三Arandomizeddouble-blindedcomparisonofphenylephrineandephedrineinfusioncombinationstomaintainbloodpressureduringspinalanesthesiaforcesareandelivery:theeffectsonfetalacid-basestatusandhemodynamiccontrol.AnesthAnalg,,107:1295-302.椎管内麻醉最常见并发症就是低血压，传统使用升压药是麻黄碱ASA年产科指南中已经明确了去氧肾上腺素在产科麻醉中使用在最近一项临床随机双盲研究中，去氧肾上腺素较麻黄碱能更加好升高血压，改进胎儿酸碱平衡麻黄素新福林VS麻黄素：惯用脊麻低血压治疗药优点：起效快、温和、不引发子宫动脉收缩；

不影响胎儿PH缺点：有汇报可直接进入胎儿体内，造成心动过速、氧代谢增加。Cooper研究表明：使用麻黄素后，脐动脉血PH和BE为负值，麻黄素均不如新福林（苯肾上腺素）脐动脉血PH<7.0-7.2，血SBE<-12mmol／L是新生儿不良主要指标中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第64页英国：因感染死亡产妇病人由-年0.85／10,000升高至-年间1.15／10,000感染已经成为产妇死亡中最直接原因，所以最近几年，围手术期中预防性抗生素使用和时机越来越受到重视最近一项回顾性队列研究中，切皮前预防性使用抗生素能将术后感染率从以前6.4%降到2.5%产科围手术期中抗生素使用研究四Effectofachangeinpolicyregardingthetimingofprophylacticantibioticsontherateofpostcesareandeliverysurgical-siteinfections.AmJObstetGynecol,,199:310e1-5中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第65页术前输入胶体液能够有效改进母体低血压有研究表明Co-load效果优于pre-load1000ml晶体Coload效果优于500ml胶体Pre-load使用晶胶体均可改进母体血压，必要时需适用血管收缩药品近期，越来越多研究表明，监测Uterinebloodflow相对来说更准确产科容量治疗进展研究五中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第66页01产科麻醉现实状况02产科麻醉指南解读03产科麻醉进展与思索04分娩镇痛进展与思索中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第67页发表《享受无痛分娩产妇百分比不到1％--我国推广无痛分娩》文章年12月19日《人民日报》产科麻醉之分娩镇痛Part4中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第68页分娩镇痛方法局部麻醉骶管阻滞硬膜外镇痛腰麻-硬膜外联合镇痛静脉自控镇痛吸入麻醉镇痛

充分镇痛尽可能少运动阻滞中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第69页分娩镇痛方法特点：依据孕妇运动能力来定义，同时要求提供满意镇痛优点：运动神经影响轻微，孕妇可自如行走，自由体位分娩，而行走可能会缩短产程可行走式分娩镇痛(AEA)0.1％罗哌卡因行硬膜外阻滞时既可提供满意镇痛又充分保留孕妇运动能力姚尚龙临床麻醉学，,8:469-472CADD-SolisPump中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第70页分娩镇痛进展与思索01孕产妇及家眷对分娩镇痛认知程度和教育水平产科医生和助产士对分娩镇痛认可和接收程度麻醉科主动开展新业务热情和参加意识在我国一些地域医疗费用也是突出问题我国开展分娩镇痛中碰到问题中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第71页分娩镇痛进展与思索01MDT（临床多学科治疗团体）下分娩镇痛？？？我们战友—

产科医生在哪里？？？300余场讲座！！！分娩镇痛在哪里？？？NOONE！！！中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第72页国际交流合作中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第73页中美产科麻醉四方FourObstetricAnesthesiaSocietiesinChinaandtheUnitedStates：中华医学学麻醉学分会产科麻醉学组TheChineseSocietyofAnesthesiologyObstetricAnesthesiaCommittee无痛分娩中国行NoPainLabor&Delivery–GlobalHealthInitiative北美产科麻醉和围产医学会TheSocietyforObstetricAnesthesiaandPerinatology美国麻醉医师学会产科麻醉委员会TheAmericanSocietyofAnesthesiologistsCommitteeonObstetricAnesthesiaTheStatementoftheChina-USAObstetricAnesthesiaFourSociety*MeetinginToronto年多伦多中美产科麻醉四方＊最高级会议联合公报中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第74页四方一致同意并提倡：麻醉医生含有全部生命体征专业管理神圣职责，包含产痛。是产房医疗团体中不可缺乏一分子。有责任和义务为母婴生命安全做出自己贡献；椎管内分娩镇痛是产科麻醉基本组成部分，全方面开展以提升母婴安全为关键产科麻醉对围产医学意义重大，不但仅是不可质疑麻醉专业发展长久目标，还是义不容辞；产科麻醉发展面临多学科，跨行业，文化习俗方面挑战。必须遵照医学伦理一贯标准：不以牺牲母婴安全为代价；全方面开展四边，并包含中华围产医学会和中国妇幼保健协会更多边合作交流，为人类围产医学作出自己应有贡献中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第75页分娩镇痛进展与思索01产科麻醉学组工作《康乐分娩镇痛全国推广项目学习班》是由首都医科大学从属北京妇产医院麻醉科﹑世界疼痛医师协会中国分会分娩镇痛专业委员会主办中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第76页分娩镇痛进展与思索01年，美国西北大学发起公益性医疗活动推行安全有效椎管内分娩镇痛，改变中国高剖宫产率和低分娩镇痛率现实状况，提升产妇、胎儿及新生儿安全性10年内，帮助建立10个以上培训基地将椎管内分娩镇痛率提升10％，每年让150万产妇受益发起目标计划已在10家医院产房一线工作1080h，讲课百场，累计170多人次参加“无痛分娩中国行”中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第77页分娩镇痛进展与思索01转变观念，转变孕妇对分娩镇痛认知，才能促进椎管内麻醉分娩镇痛开展规范分娩镇痛治疗方案，合理治疗方案是安全保障合理有效医院管理，医院管理者必须做好组织、协调工作，使相关科室能够在友好气氛中共同协作提升麻醉医生待遇和水平：推广分娩镇痛应采取办法明确麻醉科医师和助产士分工职责提供理想工作场所和待产环境规模化开展，需要更多麻醉医师参加，需要抽出一组人(4人左右)单独24小时轮番值班需要高年资、经过无痛分娩专科培训医生参加中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第78页分娩镇痛进展与思索02文件证实，无指征非自然产(剖宫产、器械产、侧切)增加母婴死亡率、并发症发生率及医疗费用等母婴安全关键性指标改进，让讨论焦点不再是安全是否，而是“椎管内分娩镇痛让母婴更安全?”。在这一结论被公认前，“麻醉医师24h进驻产房让母婴更安全”或许更为贴切椎管内分娩镇痛优势中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第79页分娩镇痛进展与思索03大规模临床和研究证实，当前惯用分娩镇痛方法对孕妇是安全有效各种监测及评价胎儿或新生儿方法均表明，当前惯用分娩镇痛方法对胎儿没有显著不利影响分娩镇痛对母婴安全性影响中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读第80页分娩镇痛进展与思索03分娩发生、发展及完成由胎盘－胎儿分泌一系列激素所决定“胎盘-胎儿”是一个相对独立“系统”，对外界环境改变有一定抵抗能力研究证实，分娩镇痛没有影响胎盘－胎儿这一“系统”中各种