临床微生物标本的质量控制专家讲座

临床微生物标本质量控制检验科临床微生物标本的质量控制第1页“君子慎始，差之毫厘，谬以千里”

——《礼记》临床微生物标本的质量控制第2页微生物试验室目标帮助临床诊疗提供抗生素治疗方案为医院感染管理提供流行病学数据临床微生物标本的质量控制第3页微生物试验室功效检验及培养临床标本中微生物正确判定临床上有意义分离菌株对有意义分离菌株进行药品敏感性试验提供快速且正确检验汇报临床微生物标本的质量控制第4页“正确微生物学检验始自正确标本采取。临床医师、护师及检验技师都须通晓其要领”

——PatrickMurray

（ManualofClinicalMicrobiology主编）临床微生物标本的质量控制第5页成功治疗感染前提条件成功分离病原菌

-标本搜集-标本运输、保留

-标本处理临床微生物标本的质量控制第6页临床标本分类含菌体液 无菌体液痰血液咽拭子脑脊液尿液 关节腔积液粪便 胸腹水临床微生物标本的质量控制第7页标本搜集标准可能致病菌

-尽可能搜集到多菌量

-保持其活性可能污染菌

-非无菌部位

a.防止污染：消毒

b.降低增生：低温保留及使用输送培养基

-无菌部位防止污染：切实消毒

临床微生物标本的质量控制第8页血培养-提升分离率及判别是否污染a.采集时机：尽可能在用抗菌药品前;尽可能在发冷后、发烧前采集血液b.最少搜集2套血培养瓶（需氧及厌氧）,但一个穿刺点只采集一套c.准备无菌皮肤、培养瓶口及采血部位

-静脉或动脉穿刺,不要与血气和血沉标本一起采血;-不推荐血入瓶前换针头,不推荐静脉血直接入瓶;-不可由血管导管注射帽抽取d.采集足量血液

-成人5至10毫升/瓶,先打入厌氧瓶

-假如血量不足,则以需氧瓶为优先临床微生物标本的质量控制第9页血培养采检提议急性高烧——10分钟内,由不一样部位抽取2套标本非急性高烧疾病——24小时内,由不一样部位抽取2-3套标本(间隔大于3小时)急性心内膜炎——1-2小时内,由三个不一样部位抽取3套标本亚急性心内膜炎——24小时内,由三个不一样部位抽取3套标本,每套间隔≥1小时,当培养24小时后,若为阴性培养,应再送2-3套发烧原因不明——由不一样部位抽取2-3套标本,每套间隔≥1小时,当培养24-48小时后,若为阴性培养,应再送2-3套小儿病人,应马上采血

ManualofClinicalMicrobiology,8thEdition临床微生物标本的质量控制第10页菌血症病人血中细菌浓度成年病人:

链球菌心内膜炎1to30organisms/ml

葡萄球菌心内膜炎1to20organisms/ml

革兰氏阴性菌血症小于

1to10organisms/ml

革兰氏阳性菌血症1to300organisms/ml幼儿病人:

革兰氏阴性菌血症5to1000organisms/ml75%幼儿菌血症病人血液＞100organisms/mlInfectDisClinicsNAmer;15:1009

所以：采血量一定要足够，成人普通为10ml，新生儿与婴幼儿为1～2ml临床微生物标本的质量控制第11页婴幼儿血培养不一样于成人血培养，因为厌氧菌感染极少发生在婴幼儿病人，所以提议只采取需氧瓶；厌氧培养只考虑针对特殊高危险群体皮肤消毒参考成人方法，新生儿除外。用头皮针为新生儿和婴幼儿取血时，应换针头再将血注入培养瓶中儿童采血量为不超出总血容量1%临床微生物标本的质量控制第12页无菌皮肤准备血培养瓶口应以75%酒精消毒剂处理活力碘等候约30秒，让碘液干燥以发挥杀菌效果以采血点为中心，75%酒精由内往外方向涂抹去除碘酒液，以防止碘酒液污染血培养瓶临床微生物标本的质量控制第13页尿液标本留取——采集指征1.有经典尿路感染症状2.肉眼脓尿或血尿3.尿常规检验表现为白细胞或亚硝酸盐阳性4.不明原因发烧，无其它局部症状5.留置导尿管患者出现发烧6.膀胱排空功效受损临床微生物标本的质量控制第14页尿液标本留取尿液经尿道排出时会受到尿道内正常菌群污染,但定量培养时计数不会超出103CFU/ml,泌尿系感染时定量培养在104

～105CFU/ml临床微生物标本的质量控制第15页尿液采集方法多数药品从尿道排泄,所以标本采集应力争在未使用抗生素之前或停用抗菌药5d之后留取尿液标本尿液在膀胱内应停留6~8h以上，使细菌有足够时间繁殖,故应尽量采集早晨第一次尿同时注意防止消毒剂污染标本临床微生物标本的质量控制第16页尿液采集方法-1清洁中段尿：最好留取早晨清洁中段尿标本.嘱咐患者睡前少饮水，清晨起床后用肥皂水清洗会阴部，女性应用手分开大阴唇，男病人应翻转包皮冲洗，用1:5000高锰酸钾消毒尿道口，再用无菌纱布或干棉球拭干，叫病人排尿临床微生物标本的质量控制第17页尿液采集方法-1临床微生物标本的质量控制第18页尿液采集方法-1将尿液分成三段，第一段排掉，搜集中段尿3～5ml留入试管中，马上送检。该方法简单、易行，是最惯用尿培养标本搜集方法，但很轻易受到会阴部细菌污染，应由医护人员采集或在医护人员指导下由患者正确留取临床微生物标本的质量控制第19页尿液采集方法-2耻骨上膀胱穿刺：为防止尿道正常菌群污染，搜集尿液最好方法是膀胱穿刺。尤其做厌氧菌检验时必须采取膀胱穿刺法。穿刺时膀胱应充盈，皮肤严格消毒后用装有19或20号针头注射器在耻骨联合距脐1/3处穿刺膀胱穿刺适应症有：[1]有尿道感染临床症状，但中段尿培养细菌数很低，而又难以确定感染源者[2]婴幼儿、新生儿不能用导管者[3]怀疑有厌氧菌感染时临床微生物标本的质量控制第20页临床微生物标本的质量控制第21页尿液采集方法-3直接导尿：按常规方法对会阴局部进行消毒后，用导尿管直接经尿道插人膀胱，获取膀胱尿液，可降低尿液标本污染，准确地反应膀胱感染情况。但有可能将下尿道细菌引入膀胱，造成继发感染，普通不提倡使用临床微生物标本的质量控制第22页尿液采集方法-4小儿搜集包：对于无自控能力小儿可应用搜集包搜集尿液，这种装置因为极难防止会阴部菌群污染产生假阳性，所以只有在检验结果为阴性时才有意义。假如检验结果为阳性，应结合临床进行分析，必要时可使用耻骨上膀胱穿刺或导尿法留取尿液进行复检临床微生物标本的质量控制第23页尿液采集方法-5留置导尿管搜集尿液：利用留置导尿管采集标本时，应先消毒导尿管外部，按无菌操作方法用注射器穿刺导尿管吸收尿液，操作时应预防混入消毒剂，注意不能从尿液搜集袋中采集尿液;或在更换新管时留取尿标本临床微生物标本的质量控制第24页尿液标本运输标本运输：标本采集后应及时送检、及时接种，室温下保留时间不得超出2h（夏季保留时间应适当缩短或冷藏保留）,4℃冷藏保留时间不得超出8h，但应注意冷藏保留标本不能用于淋病奈瑟菌培养临床微生物标本的质量控制第25页脓及创伤感染标本留取应首先用无菌生理盐水清洗脓液及病灶杂菌，再采集标本，以免影响检验结果。普通用棉拭子采取脓血液及病灶深部分泌物，瘘管也能够无菌手续采取组织放入无菌试管内送检脓肿标本以无菌注射器抽取为好，最好在切开排脓时，以无菌棉拭子采取，也能够将沾有脓汁最内层敷料放人无菌平皿中送检。临床微生物标本的质量控制第26页其它事项疑有放线菌感染时选取脓液中“硫磺样颗粒”于无菌容器内送检当创伤出血，敷用药品2h内及烧伤在12h内不应采集标本临床微生物标本的质量控制第27页脑脊液培养标本采集-1采集时间：怀疑脑膜炎时应马上采集脑脊液，最是在应用抗生素之前采集脑脊液采集方法：无菌腰穿采集脑脊液3～5ml，分装到3个无菌小瓶中（各1～2ml）,第一管用于细菌培养!

用于细菌和病毒检测时脑脊液量不少于1ml；用于真菌和抗酸杆菌检测脑脊液量不少于2ml临床微生物标本的质量控制第28页脑脊液培养标本采集-2标本采集后注入无菌小瓶中送检也可将抽取液直接注入血培养瓶,用血培养仪培养脑膜炎奈瑟菌离体后会快速自溶,肺炎链球菌和流感嗜血杆菌也很轻易死亡,所以,标本应马上送检,并注意保温、防干燥。切不可置冰箱保留,不然会影响检出率临床微生物标本的质量控制第29页穿刺液类标本采取-1穿刺液培养标本包含胸水、腹水、心包液、关节液、鞘膜液等穿刺液培养标本采集时间：普通在用抗生素等抗菌药品治疗之前，或在停顿使用抗菌药品之后2-3d采集标本临床微生物标本的质量控制第30页穿刺液类标本采取-2采集方法：无菌操作穿刺抽取标本或外科手术采集标本标本采集量应＞1ml。胸腔积液、腹水可抽取10ml,心包液、关节液等可抽取2～5ml标本采集后注入无菌小瓶或无菌试管中送检也可将抽取液直接注入血培养瓶,用血培养仪培养临床微生物标本的质量控制第31页胃液及胆汁培养标本抽取空腹胃液5ml，置无菌管内送检胆汁培养标本由十二指肠引流法或胆囊穿刺法或手术中留取胆汁，采集胆汁量为5ml，置无菌管内送检胃液和胆汁采集后必须马上送检临床微生物标本的质量控制第32页眼、耳、鼻培养标本采取眼、耳、鼻培养标本用拭子常规采集采集过程中应注意防止被黏膜上正常菌群污染，标本采集后连同拭子一起置无菌管内送检临床微生物标本的质量控制第33页下呼吸道分泌物（痰培养）标本采取下呼吸道分泌物（痰）细菌学检验对病原学诊疗起着主要作用，应注意以下几个问题：临床微生物标本的质量控制第34页标本采取-1自然咳痰法——晨痰为佳先冷开水漱口清洁口腔和牙齿再用力咳出呼吸道深部痰痰量不得少于1ml痰咳出困难时可先雾化吸入NaCl溶液（100g/L，加温到45℃）使痰轻易咳出临床微生物标本的质量控制第35页标本采取-1幼儿可用手指轻扣胸骨柄上方以诱发咳痰，也可用弯压舌板向后压舌，将拭子深入咽部，小儿因压舌板刺激引起咳嗽，喷出肺或气管分泌物粘在拭子上可送检临床微生物标本的质量控制第36页标本采取-2气管穿刺法——仅用于昏迷患者，由临床医师进行

纤维支气管镜抽吸——通惯用于在患者行纤维支气管镜检验时顺便抽取胃液抽取法——多用于可疑患有肺结核患者在有可能将痰液咽下情况时采取临床微生物标本的质量控制第37页标本质量检验于显微镜低倍镜下检验（10x10），观察WBC及扁平上皮细胞存在情况，作为参考：痰标本显微镜检验分类分类细胞数/低倍镜视野

(级)白细胞扁平上皮细胞

6<25<255>25<104>2510-253>25>25210-25>251<10>25

分类中1~3类不做培养，要求重新留取标本：4、5类为合格标本：6类为气管穿刺液，如未见到白细胞，而扁平上皮细胞>10/低倍镜视野，亦应重新留取标本临床微生物标本的质量控制第38页肺炎支原体检测标本要求标本为患者咽拭标本，采集标本前用生理盐水漱口，所采集标本应快速接种，如不能及时接种，则室温保留不超出两个小时临床微生物标本的质量控制第39页生殖道标本采集-1男性标本——如疑为急性淋病耐瑟菌或其它化脓性细菌感染应在清洗龟头部后，以碘伏或其它非粘膜刺激性消毒剂消毒后，挤出分泌物马上以无菌棉拭子采取，马上送检，或以专用细拭子插入尿道口1~2cm，停留十余秒钟轻轻旋转采集标本置无菌容器如疑为前列腺炎、精囊炎慢性淋病耐瑟菌感染应由医师按摩前列腺，以无菌手续自尿道口采取前列腺液送检。临床微生物标本的质量控制第40页生殖道标本采集-2女性标本——成年妇女自宫颈采取标本，应在扩阴器支持下，选取有炎症或分泌物部位，先以无菌棉拭子拭去表浅层分泌物，再用另一拭子取分泌物送检。如做厌氧或真菌培养应另外采取标本。外阴糜烂：用生理盐水清洗后用无菌棉拭子擦洗，取边缘分泌物至无菌容器，马上送检如未成年幼女疑患性病传输疾病时，不应使用扩阴器，以一无菌拭子在阴道口处采取分泌物送检临床微生物标本的质量控制第41页生殖道标本采集-3支原体检测样本要求

支原体对于干、热耐受力差，标本采集后要尽快送检接种，确保检测结果可靠性

男性：棉拭子取尿道内口2-2.5cm处罚泌物、尿液（中段尿10ml、rpm离心10min,取尿沉渣)、精液（生理盐水稀释10倍）、前列腺液。

女性：宫颈分泌物（因为支原体对粘膜细胞有高亲和力，所以必须取宫颈内口1-2cm处单层柱状上皮细胞，防止触及阴道壁）、尿液不推荐。不提议使用样本：尿、脓性分泌物、阴道分泌物等。注意：1）在未使用抗菌药品之前采集样本2）尽可能多采集粘膜细胞临床微生物标本的质量控制第42页生殖道标本采集-4沙眼衣原体抗原检测样本要求因为沙眼衣原体主要寄生在宫颈或尿道柱状上皮细胞内，所以取样时应尽可能得到更多柱状上皮细胞，而不是黏液和脓血

女性宫颈取样：操作人员应先用棉签或棉球将宫颈口黏液和脓血擦去后扔掉，再用取样拭子插入宫颈管内并经过鳞柱状上皮交界处，直到拭子头看不见为止。旋转拭子15-20秒钟取出，注意不要碰到宫颈外及阴道壁男性尿道取样：必须使用专用男用拭子，不然可能造成伤害；取样前最少1小时应无排尿，排尿将会降低阳性率，取样时应先用棉签或棉球将尿道口黏液和脓血擦去后扔掉，再用男用拭子插入尿道内2-4cm，旋转拭子3-5秒钟后取出。取尿道口黏液或脓血拭子不可用于沙眼衣原体抗原检测检测时假如取两份样品，检测结果有可能会不一致。因为取第一份样品时可能已经带走取样部位大部分被感染细胞，假如在一样部位取第二根拭子，其结果必定会因感染细胞降低而降低阳性率。另外，不一样部位取样也可能存在差异临床微生物标本的质量控制第43页粪便标本采集-1肠道正常菌群比较复杂，在肠道中菌群间有共生或过路、拮抗等现象。一旦失去了正常生态平衡，在临床上一个表现就是菌群失调症如常住细菌在种群和数量上百分比失调就能引发慢性腹泻，所以在留取粪便标本时应注意预防细菌污染临床微生物标本的质量控制第44页粪便标本采集