动脉瘤的影像学诊断专家讲座

颅内动脉瘤影像学诊疗

中日联谊医院神经外二科刘德华

教授、主任医师

动脉瘤的影像学诊断第1页概述颅内动脉瘤是颅内动脉壁上异常膨出,约70%~80%蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH)是由颅内动脉瘤破裂引发。动脉瘤发生在前交通大约占30%、颈内动脉与后交通动脉分叉处占25%、大脑中动脉分叉占20%、颈内动脉分叉7.5%、基底动脉分叉7%、胼周动脉大脑前动脉分叉4%、椎动脉小脑前下动脉分叉3%。多发动脉瘤占15%~20%动脉瘤的影像学诊断第2页B)Mostcommonsitesofcerebralaneurysms.1、AnteriorCommunicatingArtery:30%2、PosteriorCommunicatingArtery:25%3、MiddleCerebralArtery:20%4、InternalCarotidArteryBifurcation:7.5%5、BasilarTip:7%Pericallosalartery:4%6、PosteriorInferiorCerebellarArtery:3%Brisman,etal().“MedicalProgress:CerebralAneursyms.”NEJM355;9:August31,.动脉瘤的影像学诊断第3页JanvanGijn,RichardSKerr,andGabrielJERinkel().“Subarachnoidhaemorrhage.”TheLancet.Volume369,Issue9558,27January-2February,Pages306-318.C)Commonsitesofcerebralaneurysms(alternateview).动脉瘤的影像学诊断第4页概述其首次破裂后往往数小时、数天内发生再次破裂及早期血管痉挛,死亡率及致残率极高。所以早期快速、准确地做出诊疗对其治疗含有主要意义。动脉瘤的影像学诊断第5页概述动脉瘤影像学检验包含①CT、MRI②MRA③CTA④DSA动脉瘤的影像学诊断第6页概述当前，数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)被视为诊疗颅内动脉瘤金标准。近年来,多排螺旋三维CT血管造影（3D-CTA）因其无创,准确快捷,可三维显示动脉瘤与周围血管结构、颅骨关系等优点,逐步受到人们重视。动脉瘤的影像学诊断第7页CTCT是检验蛛网膜下腔出血首选成像伎俩。24h内其敏感度可达90%～98%。3d和1周后敏感度分别下降到95%和50%。CT能够很直观地诊疗梗阻性脑积水。动脉瘤的影像学诊断第8页CT显示蛛网膜下腔出血和脑出血位置、范围和程度,从而推测动脉瘤可能部位①前交通动脉瘤破裂表现为以纵裂出血为主,

部分可涉及基底池和侧裂池;②颈内动脉-后交通动脉动脉瘤破裂表现为脑底脑池广泛出血,但不对称;③大脑中动脉动脉瘤破裂表现为以外侧裂为中心出血。动脉瘤的影像学诊断第9页CT依据蛛网膜下腔内不足和弥漫性积血情况,预测脑血管痉挛发生。CT扫描可对动脉瘤破裂出血进行动态观察,发觉是否有再出血,方便及时掌握手术时机及判断预后动脉瘤的影像学诊断第10页CTCT扫描对发觉继发缺血性脑血管病有主要价值。急性脑缺血表现为脑灰质与白质之间对比度降低,脑梗死区则呈低密度,同时出现脑沟、脑池、甚至脑室变形和中线移位等占位征象。另外,在CT平扫图像上,显示闭塞大血管密度增加(常见于大脑中动脉或基底动脉闭塞),为血管闭塞最早期征象CT扫描可发觉继发脑水肿，脑疝动脉瘤的影像学诊断第11页右侧后交通动脉瘤：类圆形高密度影（↑），增强后由对比剂充填呈均匀高密度（↑）动脉瘤的影像学诊断第12页右侧后交通动脉瘤破裂出血动脉瘤的影像学诊断第13页右侧大脑中动脉瘤破裂出血动脉瘤的影像学诊断第14页动脉瘤MRI表现与其血流速度、血栓形成、钙化和含铁血黄素沉积相关：1、在无血栓形成动脉瘤：通畅瘤腔因血流速度快造成流空现象，在T1、T2上呈低或无信号病灶，血流速度慢动脉瘤在T1上呈低或等信号，T2上呈高信号。MRI—未破裂动脉瘤动脉瘤的影像学诊断第15页2、部分血栓形成动脉瘤：表现为边界清楚占位性病变，因不一样时期血栓成份不一样，表现为混杂信号。增强扫描：瘤腔和瘤壁都有强化，而血栓不强化。MRI—未破裂动脉瘤动脉瘤的影像学诊断第16页3、完全血栓化动脉瘤：因血栓形成早晚不一样MRI信号表现各异，急性血栓呈等信号，亚急性血栓呈短T1、长T2高信号，陈旧性血栓因含有出血、钙化和含铁血黄素而呈混杂信号；增强扫描时仅有囊壁环状强化。4、钙化在T1、T2上均呈低信号，位于血栓内或瘤壁。5、含铁血黄素沉积表现为T2低信号。MRI—未破裂动脉瘤动脉瘤的影像学诊断第17页蛛网膜下腔出血在常规脉冲序列T1加权像和T2加权像上表现与出血后血红蛋白演变过程相关。在出血早期,与脑脊液信号相同,普通不能在MR图像上得到显示。而在病程进入亚急性期时,在T1加权像,还是T2加权像上均呈高信号,与脑实质产生很强对比度。所以,MR对亚急性蛛网膜下腔出血诊疗含有极高敏感度和准确度,恰好填补了CT在亚急性期显示病变不清楚不足。MRI—破裂动脉瘤动脉瘤的影像学诊断第18页MR特殊脉冲序列有利于蛛网膜下腔出血显示应用梯度回波脉冲序列,出血性病变呈很低信号强度,仔细观察图像,即使在急性期也可能发觉蛛网膜下腔出血病灶。应用液体抑制反转恢复(fluidattenuatedinversionrecovery,FLAIR)脉冲序列,正常脑脊液信号被有效抑制,而对蛛网膜下腔出血信号无影响,更轻易分辨病变。MRI—破裂动脉瘤动脉瘤的影像学诊断第19页MRI—破裂动脉瘤MR对蛛网膜下腔出血引发脑积水、脑水肿、脑疝等合并症,以及继发性脑缺血改变诊疗效果优良,尤其MR灌注加权像显示脑缺血敏感,弥散加权像在发病30min即可显示脑梗死病灶动脉瘤的影像学诊断第20页MRAMRA无需对比剂即可对颅内血管进行成像。MRA检出颅内动脉瘤敏感度和特异度都很高（敏感度为69%～99%，特异度为100%）。与CTA一样，对于直径<3mm小动脉瘤MRA敏感度较低，为38%。不过MRA检验时间远远长于CTA检验，不适于危重病人检验动脉瘤的影像学诊断第21页3D-CTA因为CTA成像速度快，创伤小，可与首次CT同期进行，经过三维脑血管影像能够评价脑和颅底骨血管结构，便于制订手术计划，CTA越来越多地应用于临床，CTA检出颅内动脉瘤敏感度为77%～97%，特异度为87%～100%。不过对于<3mm动脉瘤，CTA敏感度为40%～91%。动脉瘤的影像学诊断第22页3D-CTA优势一、快捷性①CTA检验操作相对简单，无需麻醉；成像快速，耗时普通少于1min，一次扫描可现实双侧颈内外系统和椎动脉系统血管结构，无需屡次扫描；②数据传到工作站后，可在30min左右完成诊疗动脉瘤的影像学诊断第23页3D-CTA优势二、无创性①3D-CTA检验过程只需外周静脉穿刺即可，几乎无创伤，无严重不良反应②尤其适合用于动脉瘤破裂早期以及病情危重、不配合或无法耐受DSA者。动脉瘤的影像学诊断第24页3D-CTA优势三、3D-CTA影像对解剖结构显示清楚性①图像立体感强，可清楚地显示动脉瘤发生部位、大小、形状及瘤体和载瘤动脉与周围骨性结构解剖关系，而且可任意旋转图像，多角度观察②为制订手术计划（如前交通动脉瘤选择何侧入路、后交通动脉瘤是否需要磨除前床突等）提供依据。动脉瘤的影像学诊断第25页3D-CTA优势四、3D-CTA易推广性①与DSA比较，价格较低，受地域经济条件限制相对较小，易于在较大范围内推广；②无动脉穿刺操作，相对安全，对操作人员技术要求相对较低③对于动脉瘤夹闭术后患者，相对经济安全3D-CTAf复查对确定有没有动脉瘤残余，明确夹闭效果也颇有价值动脉瘤的影像学诊断第26页右侧后交通动脉动脉瘤动脉瘤的影像学诊断第27页CTA正常表现动脉瘤的影像学诊断第28页左侧大脑中动脉动脉瘤动脉瘤的影像学诊断第29页右侧大脑中动脉动脉瘤动脉瘤的影像学诊断第30页前交通动脉动脉瘤动脉瘤的影像学诊断第31页双侧颈内动脉动脉瘤动脉瘤的影像学诊断第32页3D-CTA示右侧颈内动脉巨大动脉瘤动脉瘤的影像学诊断第33页CT显示桥前池出血，3D-CTA显示颅内多发动脉瘤：基底动脉动脉瘤，前交通动脉动脉瘤，左侧后交通动脉动脉瘤动脉瘤的影像学诊断第34页CT示SAH，3D-CTA显示颅内多发动脉瘤：前交通动脉动脉瘤，后交通动脉动脉瘤，复查CTA显示动脉瘤均完整夹闭动脉瘤的影像学诊断第35页CT示右侧颞叶及外侧裂出血，3D-CTA显示颅内多发动脉瘤：右侧大脑中动脉动脉瘤，前交通动脉动脉瘤，术后复查CTA显示动脉瘤均完整夹闭动脉瘤的影像学诊断第36页前交通及A1段与前交通分叉处动脉瘤手术前后CT及CTA对比情况。术前CT示SAH，CTA示前交通及A1段与前交通分叉处动脉瘤；术后CTA显示动脉瘤夹闭准确，动脉瘤夹位置良好，载瘤动脉保留完整动脉瘤的影像学诊断第37页左侧后交通动脉瘤术前CTA与DSA对比，手术前后CT及CTA对比情况动脉瘤的影像学诊断第38页3D-CTA不足空间分辨力不如DSA，对于小动脉瘤（尤其是直径≤3mm者）敏感性差；CTA只能显示血管解剖结构，而不能全方面反应血流动力学情况。对小穿支动脉及远端动脉瘤无法显示，如动脉瘤发生于这些部位易漏诊。动脉瘤的影像学诊断第39页3D-CTA不足对于比较小靠近颅底骨动脉瘤，CTA诊疗困难；对手术操作很主要一些小动脉（如脉络膜前动脉、丘脑穿通动脉等）显示不清。动脉瘤的影像学诊断第40页3D-CTA不足图像处理时需去掉颅骨骨质及末梢动、静脉,易造成信息丢失或图像扭曲,且对后循环血管病变显示不如前循环。不能在造影过程中经过压颈试验了解交通动脉开放和通畅程度。动脉瘤的影像学诊断第41页二维DSA常规DSA二维图像不能清楚显示颅内动脉瘤立体结构因为颅脑血管走行迂曲复杂,正常血管、载瘤动脉与动脉瘤之间可发生相互重合,波折动脉袢常被误诊为动脉瘤或动脉瘤被误诊为动脉袢。较小动脉瘤还易因遮盖而漏诊。动脉瘤的影像学诊断第42页3D-DSA优点三维旋转血管造影利用三维重组处理得到3D图像能够进行任意角度旋转,能清楚显示动脉瘤三维立体形态、动脉瘤体部大小、形态、类型、瘤体长轴指向、瘤颈宽窄与长短、载瘤动脉与动脉瘤及邻近血管之间解剖关系。动脉瘤的影像学诊断第43页3D-DSA优点对感兴趣区域,进行任意角度旋转,进而排除血管迂曲造成假阳性或大血管遮挡造成假阴性结果,为微小动脉瘤诊疗提供额外信息,从而使一些SAH患者常规DSA检验阴性微动脉瘤得到显示,提升了动脉瘤检出率。动脉瘤的影像学诊断第44页正常脑血管造影图像（颈内动脉）动脉瘤的影像学诊断第45页正常脑血管造影图像（大脑前动脉及分支）动脉瘤的影像学诊断第46页正常脑血管造影图像

（大脑中动脉及分支）动脉瘤的影像学诊断第47页正常脑血管造影图像（基底动脉）动脉瘤的影像学诊断第48页前交通动脉瘤动脉瘤的影像学诊断第49页后交通动脉瘤介入栓塞术前、后图片动脉瘤的影像学诊断第50页前交通动脉瘤介入栓塞术前、后图片动脉瘤的影像学诊断第51页大脑中动脉动脉瘤介入栓塞术前、后图片动脉瘤的影像学诊断第52页基底动脉动脉瘤介入栓塞术前、后图片动脉瘤的影像学诊断第53页多发动脉瘤介入栓塞术前、后图片动脉瘤的影像学诊断第54页图2a,2b：显示前交通动脉瘤,且瘤颈显示不清；

图2c：3D-DSA不但能清楚显示动脉瘤瘤颈,还发觉常规造影遗漏大脑中动脉动脉瘤动脉瘤的影像学诊断第55页女性，50岁，突发头部剧痛，CT示颅内蛛网膜下腔出血，DSA全脑血管造影示左侧颈内动脉床突段巨大动脉瘤。开颅行动脉瘤夹闭、血管成形术，治愈。动脉瘤的影像学诊断第56页左侧后下动脉动脉瘤动脉瘤的影像学诊断第57页左侧后下动脉动脉瘤动脉瘤的影像学诊断第58页DSA不足DSA缺点是费用较高，有创性，可发生神经系统并发症，发生率为1.0%～2.5%，0.1%～0.5%为永久性损