临床常见心电图的诊断专家讲座

临床常见心电图诊疗徐杰丰临床常见心电图的诊断第1页一、心电图组成二、正常心电图特点三、临床常见异常心电图诊疗⑴心房、心室肥大⑵心肌缺血、心肌梗死⑶心律失常目录临床常见心电图的诊断第2页心脏特殊传导系统示意图第一节心电图组成临床常见心电图的诊断第3页正常时，一次心电活动可观察到：①P波、QRS波群、T波和U波；

②P-R段、S-T段；

③P-R间期、Q-T间期、S-T间期及J点。J点临床常见心电图的诊断第4页

P波：代表左、右心房除极过程。

QRS波群：代表左、右心室除极过程。

T波：代表心室晚期复极过程。

U波：普通认为是心肌传导纤维复极造成，也有些人认为是心室后电位。

P-R段：反应兴奋经过房室交界区。因传导迟缓，电位改变微弱，统计呈等电位线。

S-T段：代表心室早期复极过程。各种波形及时段表示意义P-R间期：心房除极开始到心室除极开始时程。Q-T间期：心室除极开始到心室复极结束时程。S-T间期：心室复极整个时程。J点：心室除极结束与心室复极开始分界点。临床常见心电图的诊断第5页心电图阅读注意事项

1.了解病人姓名、性别、年纪、血压、日期及当初情况。2.确认导联数目（单导联、6导联、12导联、18导联）。

3.确认标准电压和走纸速度。4.阅读次序：P波、P-R间期、QRS波、ST-T、Q-T间期、U涉及电轴方向等。5.自备圆规一副。临床常见心电图的诊断第6页第二节正常心电图特点临床常见心电图的诊断第7页0.12-0.20s（随心率改变），老人或心动过缓者可达0.22s。P波：

形态：圆钝，可有轻度切迹；方向：I、II、aVF、V4-V6导联直立，aVR导联倒置，其余导联双向、倒置或低平；时限：≤0.11s；振幅：肢导＜0.25mv；胸导＜0.20mv。P-R间期：临床常见心电图的诊断第8页波形与振幅：胸导：V1-V6R波逐步增高，S波逐步减小；R波在V1＜1.0mv，V5、V6＜2.5mv；R/S比值V1＜1，V5＞1，V3=1；肢导：R波在aVR＜0.5mv，aVL＜1.2mv，aVF＜2.0mv，I＜1.5mv。QRS波群：时限：0.06-0.10s，≤0.11s；Q波：在以R波为主波导联中，Q＜1/4R，＜0.04s，V1导联不应有q波，但可为QS波。肢导每个QRS波群电压绝对值应≥0.5mv，胸导应≥0.8mv，不然为低电压。在等电位线上，QRS波终末与ST段起点交点。J点：临床常见心电图的诊断第9页形态：宽而圆钝，升降支不对称，起始部分较缓，终末部分较陡；方向：与主波方向一致；振幅：R波为主导联T波应＞1/10R波，胸导可达1.2-1.5mv。ST段：ST段下移：任何导联＜0.05mv；ST段上升：V1、V2＜0.3mv，V3＜0.5mv，V4-V6及肢导＜0.1mv。T波：临床常见心电图的诊断第10页T波后0.02-0.04s，为低振幅小波，在胸导易见，尤其V3导联，低血钾时显著。Q-T间期：Q-T间期随心率不一样而不一样，心率在60-100次/分，Q-T间期在0.32-0.44s；经修正过Q-T间期公式：Q-Tc=Q-T/RR，其最高值为0.44s。U波：临床常见心电图的诊断第11页第三节临床常见异常心电图诊疗一、心房、心室肥大二、心肌缺血、心肌梗死三、心律失常⑴窦性心律失常（过速、过缓、不齐、停搏）⑵早搏（房性、室性、交界性）⑶异位性心动过速（阵发性室上性、阵发性室性、尖端扭转型室性）⑷房扑、房颤⑸室扑、室颤⑹传导阻滞（窦房、房室、束支、分支）⑺预激综合征临床常见心电图的诊断第12页心房、心室肥大

图示：右房肥大。特点：II、III、aVF导联P波高尖，振幅≥0.25mv，时程＜0.11s。又称为“肺型P波”，常见于慢性肺源性心脏病及一些先天性心脏病。临床常见心电图的诊断第13页图示：左房肥大。特点：P波时程＞0.12s，形态呈双峰型，I、II、aVL导联最显著，V1导联Ptf＞-0.04mm.s。经典者多见于二尖瓣狭窄，故又称为“二尖瓣型P波”。临床常见心电图的诊断第14页

图示：双房肥大。特点：心电图可见既异常高大、又增宽呈双峰型P波，常见于风湿性心脏病及一些先天性心脏病。临床常见心电图的诊断第15页图示：左室肥大。特点：⑴左室高电压：①RV5+SV1＞4.0mv（男性）或＞3.5mv（女性）；或②RI＞1.5mv，RaVL＞1.2mv，RaVF＞2.0mv，或RI+SIII＞2.5mv；⑵QRS波群时限＞0.10s，＜0.11s；⑶ST段压低超出-0.05mv，T波低平或倒置；⑷电轴左偏。临床常见心电图的诊断第16页

图示：右室肥大。特点：⑴右室高电压：①RV1+SV5＞1.05mv，重症＞1.2mv；②V1（或V3R）R/S≥1；③aVR导联R/S≥1，或R/Q≥1，或R波振幅＞0.5mv；⑵电轴右偏；⑶ST段改变（V1导联）伴T波双向或倒置。

临床常见心电图的诊断第17页图示：左右双室肥大。特点：当左、右心室均发生肥大时，有可能因两侧心室综合心电向量相互抵消而展现大致正常心电图，以致难以显示心室肥大，或仅表现为左室肥大图形而掩盖右心室肥大存在。临床常见心电图的诊断第18页心肌缺血图示：心内膜下心肌缺血。特点：正常情况下，心肌复极从外膜至内膜，当心内膜心肌缺血时，造成复极延迟，进而出现与QRS主波方向一致高大T波。临床常见心电图的诊断第19页图示：心外膜下心肌缺血。特点：外膜缺血后，心肌复极次序逆转，即转为心内膜复极在先而心外膜复极在后，于是即出现与正常方向相反T波。临床常见心电图的诊断第20页经典心绞痛与慢性冠状动脉供血不足：心电图出现一时性ST段下移，T波低平、双向或倒置。临床常见心电图的诊断第21页变异性心绞痛：心电图可出现ST段抬高而常伴有高耸T波。临床常见心电图的诊断第22页心肌梗死急性心肌梗塞图形演变临床常见心电图的诊断第23页心肌梗死损伤性改变与坏死性改变

内膜面或对侧心肌损伤时ST段平直压低，外膜面或同侧心肌损伤时ST段抬高，并可显著抬高形成单相曲线。1.损伤性改变：2.坏死性改变：坏死心肌细胞不能恢复为极化状态以及产生动作电位，进而形成坏死性Q波，即Q振幅＞1/4R，时程＞0.04s。临床常见心电图的诊断第24页下壁：II、III、aVF高侧壁：I、aVL前间壁：V1-V3前壁：V3-V5侧壁：V5-V6广泛前壁：V1-V6及I、aVL右室：V3R-V5R后壁：V7-V9心肌梗死定位：临床常见心电图的诊断第25页急性下壁心肌梗死临床常见心电图的诊断第26页急性前间壁心肌梗死临床常见心电图的诊断第27页陈旧前间壁、下壁心肌梗死临床常见心电图的诊断第28页窦性心律失常窦性心动过速临床常见心电图的诊断第29页窦性心动过缓及窦性心律不齐临床常见心电图的诊断第30页

图示：窦性停搏。特点：规则P-P间隔中P波消失，消失P波前后P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。可能与迷走神经张力增大或窦房结本身原因相关。临床常见心电图的诊断第31页早搏

图示：房性早搏。特点：有一个提前出现、形态有变异P波；QRS波正常，有时可伴差异性传导；代偿间期不完全；部分P波后无QRS波，为房早未下传。临床常见心电图的诊断第32页图示：室性早搏。特点：QRS波提前出现，之前无相关P波；QRS波宽大畸形伴ST段异位，T波与QRS波主波方向相反；代偿间歇完全。临床常见心电图的诊断第33页图示：交界性早搏。特点：逆行P波（II、III、aVF导联P波倒置，aVR导联P波直立）；QRS、ST、T基本正常，也可伴有室内差异性传导；多数代偿间歇完全。临床常见心电图的诊断第34页异位性心动过速

图示：阵发性室上性心动过速。特点：QRS波与正常时相同，有时可伴差异性传导；R-R间期匀齐，频率多在150-240次/分；P波与QRS波关系固定，但有时P波不易识别。临床常见心电图的诊断第35页

图示：阵发性室性心动过速。QRS波为室性（常与室早形态相同），QRS波时限≥0.12s，宽大畸形伴发ST-T改变；R-R间期不很匀齐，频率140-200次/分；P波与QRS波关系不固定，P波多为窦性，P波频率小于QRS波频率。临床常见心电图的诊断第36页图示：尖端扭转型室性心动过速。特点：发作时呈室性心动过速特征，增宽变形QRS波群围绕基线不停扭转其主波正、负方向，每约连续出现3～10个同类波之后就会发生扭转，翻向对侧。临床常见心电图的诊断第37页房扑、房颤图示：心房扑动。特点：P波消失，代之以连续大锯齿状F波，F波之间无等电位线，F波大小一致，间隔规律，频率250-350次/分；F波规则下传心室时R-R间期规律。临床常见心电图的诊断第38页

图示：心房颤动。特点：P波消失，代之以大小不等、形态各异、间距不等小f波，频率350-600次/分；心室律不规则，QRS波形态为室上性，可伴有室内差异性传导。临床常见心电图的诊断第39页室扑、室颤图示：心室扑动。特点：频率200-250次/分，无正常QRS-T波，代之以连续快速而相对规则大振幅波，呈正弦波状。临床常见心电图的诊断第40页图示：心室颤动。特点：频率200-500次/分，无正常QRS-T波，为大小不等、极不匀齐低小波。临床常见心电图的诊断第41页传导阻滞图示：窦房传导阻滞。特点：分3型，I型难以观察到，III型不易与窦性停搏判别，只有II型较易诊疗。心房、心室漏搏长间歇等于正常窦性P-P倍数。临床常见心电图的诊断第42页图示：I度房室传导阻滞。特点：P-R间期延长≥0.21s。临床常见心电图的诊断第43页

图示：II度I型房室传导阻滞。特点：P-R间期逐步延长直至脱落一个QRS波，今后又恢复正常P-R间期；按一定百分比规律下传称为3：2、4：3…传导。

临床常见心电图的诊断第44页

图示：II度II型房室传导阻滞。特点：P-R间期固定，部分P波后QRS波脱落。假如连续P波后无QRS波则称为高度房室传导阻滞。临床常见心电图的诊断第45页图示：III度房室传导阻滞。P波与QRS波无关，房传房，室传室，房率高于室率，偶然有P波下传心室。临床常见心电图的诊断第46页房颤伴III度房室传导阻滞临床常见心电图的诊断第47页束支传导阻滞图示：完全性左束支传导阻滞。特点：①QRS≥0.12s；②V5-V6导联R波增宽、粗钝、切迹，q波减小或消失，无S波；③V5-V6ST段下移，T波倒置；④电轴左偏；⑤不完全左束支阻滞：图形与完全性左束支阻滞相同，仅QRS＜0.12s。临床常见心电图的诊断第48页

图示：完全性右束支传导阻滞。①QRS≥0.12s；②V1呈rsR’（M波形）,R’波粗钝、有切迹，V5导联S波宽大；③V1-V2导联ST段下降，T波倒置；④电轴右偏；⑤不完全右束支阻滞：图形与完全性右束支阻滞相同，仅QRS＜0.12s。临床常见心电图的诊断第49页

图示：左前分支阻滞。①电轴左偏：-30°至-90°，超出-45°更可