临床医师实践技能应试指导建议建议专家讲座

临床医师实践技能应试指导

（病史采集与病例分析）

临床医师实践技能应试指导建议建议第1页病史采集------15分病例分析------20分答题时间------20分钟临床医师实践技能应试指导建议建议第2页[病史采集]病史采集是搜集病史资料过程，是诊治疾病第一步。完整和准确病史资料对疾病诊治有极其主要作用。病史采集为医师体格检验提供重点、为深入进行试验检验提供线索。一些疾病经过病史采集可确立诊疗。临床医师实践技能应试指导建议建议第3页病史采集中技巧与方法问诊要抓住重点，条理分明以主诉为中心，有目标、有层次、有次序地问询。主诉症状问深问透。临床医师实践技能应试指导建议建议第4页

现病史

诊疗经过相关病史

与该病相关其它病史临床医师实践技能应试指导建议建议第5页问诊六要素起病情况与患病时间；主要症状特点；病因与诱因；病情发展与演变；伴随症状；诊治经过。临床医师实践技能应试指导建议建议第6页与该病相关其它病史问诊：（可为判别诊疗提供资料）既往史个人史月经史婚姻生育史家族史病程中普通情况（这些内容对于评定患者病情轻重和预后、对判别诊疗均能提供主要参考）如：精神状态饮食大便小便睡眠体重改变

临床医师实践技能应试指导建议建议第7页病史采集（举例一）

简明病史----上消化道出血患者男性，47岁，黑便2天伴呕血I次。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简明病史，请将怎样问询该患者现病史及相关内容写在答题纸上。此病人可能为消化性溃疡。注意围绕此诊疗及相关判别诊疗采集病史。临床医师实践技能应试指导建议建议第8页六要素起病情况与患病时间；主要症状特点；病因与诱因；病情发展与演变；伴随症状；诊治经过。临床医师实践技能应试指导建议建议第9页

现病史采集

依据主诉及相关判别问诊黑便出现时间黑便性状（干、稀、色泽），量与次数；呕血性状与量，用以判断出血总量。（主要症状特点）黑便同时有没有腹痛，发烧及解便时肛门坠胀感。以了解出血病因。（伴随症状）有没有冒酸、胃部不适。有没有胃痛、腹胀、黄疸等。（发病前相关症状）起病前有没有饮酒、暴饮暴食、粗糙食物、药品等。（病因与诱因）临床医师实践技能应试指导建议建议第10页

诊治经过（发病后处理经过）用药情况，效果怎样；血压、心率、血常规等测定结果；有没有做相关检验如胃镜、钡餐等。临床医师实践技能应试指导建议建议第11页

相关病史上消化道出血常见相关病因胃炎、溃疡病。肝炎、肝硬化病史。非甾体类药品使用、抗凝药品使用史。判别以上引发上消化道出血相关疾病。临床医师实践技能应试指导建议建议第12页

问诊技巧条理性强、能抓住重点能够围绕病情问询临床医师实践技能应试指导建议建议第13页病史采集（举例二）

简明病史---呼吸道感染患者男性，25岁重复咳嗽伴脓痰2年，加重3天。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简明病史，请将怎样问询该患者现病史及相关内容写在答题纸上。此病人诊疗可能为支扩伴感染。临床医师实践技能应试指导建议建议第14页

现病史采集

依据主诉及相关判别问诊咳嗽性质与特点。咳嗽出现时间与规律

（时间及体位影响等）脓痰颜色、气味、量及体位关系。有没有咯血。

（咳痰特点）每次发作诱因、连续时间、有没有发烧、胸痛、呼吸困难等。3天来加重原因。

（诱因及伴随症状）患病以来精神、饮食、睡眠、大小便、体重改变。

（普通情况）临床医师实践技能应试指导建议建议第15页

诊治经过去过哪家医院就诊，检验情况。治疗情况（详细用药），疗效怎样。临床医师实践技能应试指导建议建议第16页相关病史与支扩伴感染相关疾病病史如：有没有百日咳支气管肺炎支气管哮喘结核病史等临床医师实践技能应试指导建议建议第17页

问诊技巧条理性强、能抓住重点能够围绕病情问询临床医师实践技能应试指导建议建议第18页病史采集（举例三）简明病史男性，30岁，间断喘息发作5年，加重1周。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简明病史，请将怎样问询该患者现病史及相关内容写在答题纸上。此病人诊疗可能为支气管哮喘。临床医师实践技能应试指导建议建议第19页现病史采集依据主诉及相关判别问诊：起病时情况：患病5年来何时发病，起病急缓？发病诱因：有没有激发原因，如：花粉、动物、食物、运动、气候、感染等主要症状特点：呼吸困难是吸气性还是呼气性？与运动、体位是否相关？可否自行或药品缓解？有没有规律？夜间？每年连续时间？伴随症状：是否有哮鸣音、咳嗽、咳痰、意识障碍、咯血、胸痛等，有没有双下肢水肿、尿少？普通情况，大小便，饮食、睡眠。临床医师实践技能应试指导建议建议第20页

诊治经过去过哪家医院就诊，检验情况。如：肺功效、心电图、血气分析。治疗情况（有否用过支气管舒张剂（β2受体激动剂、抗胆碱能药、茶碱）糖皮质激素），疗效怎样。临床医师实践技能应试指导建议建议第21页

相关病史有否药品过敏史与该病相关其它病史：

过敏性疾病（过敏性鼻炎、湿疹）病史、心脏病、慢性支气管炎、肺结核等病史，吸烟史，过敏性疾病家族史。临床医师实践技能应试指导建议建议第22页

问诊技巧条理性强、能抓住重点能够围绕病情问询临床医师实践技能应试指导建议建议第23页病史采集（举例四）女性，28岁。尿少、水肿7天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简明病史，请将怎样问询该患者现病史及相关内容写在答题纸上。此病人可能为：肾病综合征临床医师实践技能应试指导建议建议第24页诱因：有没有前驱感染，水肿症状了解水肿出现时间水肿出现急缓开始出现部位及发展情况全身性或局部性是否对称凹陷性或非凹陷性是否与体位相关水肿部位有没有红肿热痛依据主诉及相关判别问诊

临床医师实践技能应试指导建议建议第25页

伴随症状是否有尿量异常（较患病前尿量改变）、血尿及尿中泡沫有否？心悸、气促咳嗽、咳痰、咯血是否伴有头昏、头痛是否伴有腹胀腹痛临床医师实践技能应试指导建议建议第26页

起病后诊治经过去过哪家医院就诊，检验情况。治疗情况疗效怎样。临床医师实践技能应试指导建议建议第27页相关病史既往是否患有心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病。水肿是否与饮食、药品、月经、妊娠等原因相关。是否有慢性消耗性疾病及营养不良。临床医师实践技能应试指导建议建议第28页

问诊技巧条理性强、能抓住重点能够围绕病情问询临床医师实践技能应试指导建议建议第29页病史采集（举例五）

心律失常患者男性，40岁，六个月多来间断发作性心悸，近20分钟再次发作。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简明病史，请将怎样问询该患者现病史及相关内容写在答题纸上。此病人可能为阵发性室上性心动过速引发心悸。临床医师实践技能应试指导建议建议第30页

现病史采集

依据主诉及相关判别问诊发作诱因，间隔时间，每次发生是否突然及连续时间，脉率和脉律，

（心悸诱因）发作时详细症状，怎样恢复，此次发作与以往是否相同。（详细表现心悸特点）有没有心前区疼痛、呼吸困难、消瘦和出汗。

（心悸伴随症状）患病以来精神、饮食、睡眠、大小便、体重改变。

（普通情况）

临床医师实践技能应试指导建议建议第31页

现病史采集

诊治经过六个月来做过哪些检验？心电图等。诊疗为何病？每次发病治疗情况怎样，缓解原因等。

临床医师实践技能应试指导建议建议第32页

相关病史采集药品过敏史与心悸相关其它病史。如高血压、心脏病、贫血、甲亢、神经官能症等。个人吸烟及饮酒史。临床医师实践技能应试指导建议建议第33页

问诊技巧条理性强、能抓住重点能够围绕病情问询临床医师实践技能应试指导建议建议第34页病史采集（举例六）简明病史患者男性，70岁，突发胸闷，咳粉红色泡沫样痰1天。既往有高血压病史。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简明病史，请将怎样问询该患者现病史及相关内容写在答题纸上。此病人可能为急性左心衰。临床医师实践技能应试指导建议建议第35页

依据主诉及相关判别问诊病因：患高血压病病时间、程度及治疗情况诱因：有没有血压升高、感染、输液过快、劳累等咯血痰详细性状及量，与呼吸、体位、活动关系，是否混有食物伴随症状：有没有发烧、胸痛、端坐呼吸、烦躁、少尿、黄疸，是否有身体其它部位出血普通情况：大便、饮食、睡眠、体重临床医师实践技能应试指导建议建议第36页诊治经过是否到医院就诊？做过哪些检验？心电图等。诊疗为何病？治疗用药情况。

临床医师实践技能应试指导建议建议第37页

相关病史采集药品过敏史与该病相关其它病史。如有没有类似发作，有没有其它、心脏病、肺病、出血性疾病史及结核接触史。职业和吸烟史。临床医师实践技能应试指导建议建议第38页

问诊技巧条理性强、能抓住重点能够围绕病情问询临床医师实践技能应试指导建议建议第39页病史采集（举例七）女性，34岁，突发胸痛、憋气、咯血10小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简明病史，请将怎样问询该患者现病史及相关内容写在答题纸上。此病人可能为肺栓塞临床医师实践技能应试指导建议建议第40页依据主诉及相关判别问诊发病诱因：长久卧床、手术等胸痛部位、性质、是否放射，胸痛连续时间及呼吸和体位关系咯血量和性状呼吸困难程度，加重和缓解方式伴随症状：有没有发烧、咳嗽、咳痰、下肢水肿患病以来普通情况：精神情况、饮食、睡眠、大小便临床医师实践技能应试指导建议建议第41页诊治经过是否到医院就诊？做过哪些检验？治疗用药情况。

临床医师实践技能应试指导建议建议第42页

相关病史采集药品过敏史与该病相关其它病史：有没有心脏病、肺疾病及结核病史。个人职业，是否服用避孕药。临床医师实践技能应试指导建议建议第43页

问诊技巧条理性强、能抓住重点能够围绕病情问询临床医师实践技能应试指导建议建议第44页病史采集（举例八）女性，50岁，进食油腻食物后，右上腹不适伴恶心、呕吐一天。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简明病史，请将怎样问询该患者现病史及相关内容写在答题纸上。此病人可能为胆囊炎临床医师实践技能应试指导建议建议第45页依据主诉及相关判别问诊呕吐起病情况：诱因、急缓、呕吐时间和地点。呕吐物性质：有没有胆汁、粪臭味等。伴随症状：有没有腹痛、腹泻、头痛、发烧、黄疸等。大小便、饮食、睡眠等普通情况临床医师实践技能应试指导建议建议第46页

诊治经过：是否到医院就诊做过哪些检验（血常规、B超等）

相关病史有否药品过敏史与该病相关其它病史：有没有胆囊结石、有没有高血压、有没有青光眼、有没有前庭疾病等临床医师实践技能应试指导建议建议第47页

问诊技巧条理性强、能抓住重点能够围绕病情问询临床医师实践技能应试指导建议建议第48页

相关腹痛临床特点临床医师实践技能应试指导建议建议第49页

急性胰腺炎腹痛临床特点

腹痛：95%急性胰腺炎患者腹痛是首发症状

其特点：突然起病，常在饮酒及饱餐后发生，腹痛程度轻重不一，呈连续性，伴阵发性加重，伴呕吐，但呕吐后症状不缓解，疼痛向腰背部呈带状放射，疼痛为普通解痉药不能缓解，进食可加剧疼痛。临床医师实践技能应试指导建议建议第50页急性胰腺炎判别诊疗

消化性溃疡急性穿孔

有溃疡病史，腹痛时伴有急性腹膜炎体征，X线腹部平片。

胆石症及急性胆囊炎

有胆绞痛史。Murphy征阳性，B超及X线胆道造影有助诊疗。

急性肠梗阻

腹痛为阵发性，腹胀，呕吐等，无肛门排气，见肠形。腹部平片有液气平面。

心肌梗死

有冠心病史，突然发病。心电图有异常，血清心肌酶学升高。血、尿淀粉酶正常。临床医师实践技能应试指导建议建议第51页病史采集（举例九）女性，17岁，恶心、呕吐伴上腹痛1天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简明病史，请将怎样问询该患者现病史及相关内容写在答题纸上。此病人可能为急性胃炎临床医师实践技能应试指导建议建议第52页依据主诉及相关判别问诊发病诱因、有没有不洁饮食史呕吐方式，呕吐发生时间，呕吐物性质有没有咖啡色液体腹痛性质、特点、连续时间，呕吐后腹痛情况有没有发烧、黄疸等伴随症状大小便、饮食、睡眠等普通情况临床医师实践技能应试指导建议建议第53页

诊治经过：是否到医院就诊？做过哪些检验（血常规等），治疗情况怎样？相关病史有否服用药品与该病相关其它病史：有没有溃疡病及慢性胃炎史临床医师实践技能应试指导建议建议第54页

问诊技巧条理性强、能抓住重点能够围绕病情问询临床医师实践技能应试指导建议建议第55页

病史采集（举例十）简明病史----腹泻患者女性，30岁，腹泻3天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简明病史，请将怎样问询该患者现病史及相关内容写在答题纸上。此病人很可能为急性肠炎。临床医师实践技能应试指导建议建议第56页

现病史采集依据主诉及相关判别问诊有没有不洁饮食、生冷食物等，（诱因）三天来天天排便次数，大便性状，量及气味等。（腹泻特点）有没有发烧、恶心呕吐、腹痛及里急后重感。腹痛与腹泻关系。有没有肠外表现如关节炎等。（伴随症状）三天来饮食、睡眠、小便及体重改变（普通情况）临床医师实践技能应试指导建议建议第57页

诊治经过三天来有没有到医院就医，做过什么检验，如大便常规及细菌学检验、血常规等。怎样治疗，效果怎样？临床医师实践技能应试指导建议建议第58页

相关病史采集药品过敏史与该病相关其它病史。既往有没有类似发作及流行病史。心理及情绪对此病影响。临床医师实践技能应试指导建议建议第59页

问诊技巧条理性强、能抓住重点能够围绕病情问询临床医师实践技能应试指导建议建议第60页

病史采集（举例十一）

男性，35岁，重复发作性上腹痛10余年，突发猛烈疼痛半小时。临床医师实践技能应试指导建议建议第61页

答题要点临床医师实践技能应试指导建议建议第62页（一）现病史发病诱因：劳累？精神担心？进餐不妥？腹痛发作特征和病程，腹痛性质、部位、起始部位和转移及呼吸、体位关系。是否伴有腹胀，有没有排便、排气等伴随症状。全身中毒症状。大小便、饮食、睡眠、体重等普通情况。临床医师实践技能应试指导建议建议第63页（二）相关病史

有没有药品过敏史？有没有类似发作？有没有胆道及胃肠病、糖尿病及胰腺疾病？

临床医师实践技能应试指导建议建议第64页

诊断考虑：

消化性溃疡穿孔临床医师实践技能应试指导建议建议第65页

相同主诉

男性，36岁，突发上腹剧痛8小时临床医师实践技能应试指导建议建议第66页

病史采集（举例十二）男性，18岁，左上腹部外伤10天，突发心

慌、出虚汗4小时。临床医师实践技能应试指导建议建议第67页

诊断：

失血性休克临床医师实践技能应试指导建议建议第68页（现病史）受伤详细情况：状态、体位、作用力方向、部位。受伤后情况：疼痛、神态。受伤后生命体征及腹部体征。大小便、饮食等普通情况。临床医师实践技能应试指导建议建议第69页诊治经过：受伤后处理情况?有否到医院？用药情况?临床医师实践技能应试指导建议建议第70页（相关病史）肝病、寄生虫病史出血倾向药品过敏临床医师实践技能应试指导建议建议第71页

病史采集（举例十三）

女性，54岁，间断大便带血伴有排便次数增加和排便不畅感近2个月。临床医师实践技能应试指导建议建议第72页

诊断

直肠癌临床医师实践技能应试指导建议建议第73页（现病史、诊治经过）大便性状，便血色泽和量伴随症状：腹胀、腹痛和下坠感有否消瘦、头晕、乏力、食欲不振、发烧等体重改变等普通情况检验情况（Hb、OB、肛查或镜检）治疗效果临床医师实践技能应试指导建议建议第74页（相关病史）有没有肠道炎症既往肛肠疾病药品过敏及抗凝药品应用临床医师实践技能应试指导建议建议第75页考试例题临床医师实践技能应试指导建议建议第76页

简明病史：男性，70岁，突发胸憋，咳粉红色泡沫样痰4小时。既往高血压病史30年

要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简明病史，请将怎样问询该患者现病史及相关内容写在答题纸上。临床医师实践技能应试指导建议建议第77页初步诊疗(仅供考官参考，不记分)：急性左心衰竭评分关键点：(总分15分)一、问诊内容(13分)

(一)现病史(10分)1.依据主诉及相关判别问询(8分)病因：高血压程度及治疗情况1分诱因：有没有情绪激动、劳累、感染、输液过快等1分呼吸困难特点：与呼吸、体位、活动关系1分

临床医师实践技能应试指导建议建议第78页咯血痰详细性状及量2分伴随症状：有没有发烧、胸痛、烦躁不安、少尿，是否有身体其它部位出血2分大便、饮食、睡眠、体重1分2、诊疗经过(2分)是否到医院就诊?作过哪些检验?1分治疗用药情况?1分临床医师实践技能应试指导建议建议第79页(二)相关病史(3分)

是否有药品过敏史1分与该病相关其它病史：有没有类似发作，有没有其它心脏病、肺病、出血性疾病史及结核病接触史，下肢静脉血栓，职业和吸烟史2分二、问诊技巧(2分)条理性强、能抓住重点1分能够围绕病情问询1分

临床医师实践技能应试指导建议建议第80页

简明病史：女性，26岁，腰痛伴血尿2天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简明病史，请将怎样问询该患者现病史及相关内容写在答题纸上。

临床医师实践技能应试指导建议建议第81页初步诊疗(仅供考官参考，不记分)；尿路结石评分关键点：(总分15分)

一、问诊内容(13分)

(一)现病史(10分)

1、依据主诉及相关判别问询(8分)

是否进食引发红色尿药品、食物，是否与月经、

外伤等相关2分是否全程血尿及血尿颜色等2分伴随症状：排尿困难或中止、膀胱刺激征、发冷发烧肾区包块、疼痛有没有放射等2分食欲、睡眠、体重改变等普通情况2分临床医师实践技能应试指导建议建议第82页2、诊疗经过(2分)

是否到医院就诊?做过哪些检验?(尿常规、KUB)1分治疗用药情况?1分临床医师实践技能应试指导建议建议第83页(二)相关病史(3分)

有否药品过敏史1分相关其它病史：泌尿系感染病史、外伤史、结核病史等2分二、问诊技巧(2分)条理性强、能抓住重点1分

能够围绕病情问询1分

临床医师实践技能应试指导建议建议第84页简明病史：女性，35岁，消瘦、多食伴心悸2周

要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简明病史请将怎样问询患者现病史及相关内容写在答题纸上。临床医师实践技能应试指导建议建议第85页初步诊疗(仅供考官参考，不记分)：甲状腺功效亢进症

评分关键点：(总分15分)一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)

1、依据主诉及相关判别问询(8分)发病诱因：劳累、精神担心

1分体重下降，与平时比较衣服变大，裤腰带变松，皮

下脂肪降低、皮肤松弛(消瘦指体重较平时显著下降或下降超出正常10％)2分临床医师实践技能应试指导建议建议第86页饮食量比平时增加情况，饮食量与体重改变关系2分心悸发生时间，脉率快慢、是否规整

1分有没有气急、出汗、怕热、颈部变粗、眼部不适等情况，有没有情绪改变

1分有没有多饮、多尿，大便和睡眠情况

1分临床医师实践技能应试指导建议建议第87页2、诊疗经过(2分)

是否到医院就诊，作过哪些检验?1分治疗用药情况?1分

临床医师实践技能应试指导建议建议第88页

(二)其它相关病史(3分)

是否有药品过敏史

1分与该病相关其它病史：结核病、糖尿病史、肿瘤、慢性腹泻，心脏病史，月经婚育史

2分二、问诊技巧(2分)条理性强、能抓住重点

1分能够围绕病情问询

1分临床医师实践技能应试指导建议建议第89页病例分析

临床医师实践技能应试指导建议建议第90页

病例分析依据所提供病例摘要分析、讨论结合基本临床医学知识和实践知识经验作出所提供病例诊疗及判别诊疗实际上就是怎样采取正确逻辑思维方法分析病例临床医师实践技能应试指导建议建议第91页

病例分析相关问题诊疗及诊疗依据诊疗主诉---往往仅一、两句话，但确是病例主要症状表现，与所诊疗疾病亲密相关。一个有经验临床医生在了解主诉后普通都会对本例病人疾病诊疗有一个大致范围。考虑诊疗时要结合患者性别、年纪。临床医师实践技能应试指导建议建议第92页病例分析相关问题如：重复右上腹痛六个月排便次数增加，大便带血3个月胸痛、咳嗽、咯血2个月尿频、尿急、尿痛伴发烧一天临床医师实践技能应试指导建议建议第93页病例分析相关问题

病史：对主诉详细描述（即对主诉中症状特点及相关问题详细说明）经过对病史详细了解可使诊疗范围缩小

查体及辅助检验：是帮助医生诊疗客观指标，若辅助检验很全方面，可直接明确诊疗经过以上三项内容对病例可作出初步诊疗临床医师实践技能应试指导建议建议第94页

病例分析相关问题比如：女性，重复右上腹疼痛六个月。六个月来在进食较多肉食后出现右上腹痛，疼痛可向右侧背部放射，可伴恶心、呕吐。呕吐物为胃内容物及胆汁，不含咖啡样液体。经消炎治疗可缓解症状，曾做B超：胆囊结石。

PE：阳性体征：墨非氏征（+）。试验室检验：血常规：WBC：10X109/L，N：78%。临床医师实践技能应试指导建议建议第95页病例分析相关问题诊疗依据对所作出诊疗，按症状、体征及各项支持初步诊疗辅助检验次序列出。判别诊疗从所提供病例中症状及查体、辅助检验中排除所考虑初步诊疗中症状相同其它疾病。临床医师实践技能应试指导建议建议第96页病例分析相关问题深入检验为明确初步诊疗、排除判别诊疗所安排检验治疗标准依据诊疗及病情，列出治疗方案。临床医师实践技能应试指导建议建议第97页

病例分析（举例一）

--男性，58岁，司机，因咳嗽，咳痰2个月，痰中带血1周入院。--患者2月前无显著诱因出现刺激性咳嗽，有少许白色粘痰，伴右胸背胀痛，不伴发烧，寒战、心悸、盗汗等。就诊于当地医院，诊为“呼吸道感染”经抗生素及中药治疗，症状缓解不显著。

--1周前在上述症状同时出现间断痰中带血，无大量咯血。即来我院。

--患病以来，精神尚可，食欲及大小便正常，体重无显著减轻。

--既往无肺炎、结核史。吸烟30余年。临床医师实践技能应试指导建议建议第98页

病例分析（举例一）

--查体：生命体征平稳。营养中等。右上肺可闻及少许干鸣，余正常。

--辅助检验：Hb120g/L,WBC8.1X109/L,胸部X线片：右上肺有一约3cmx4cm卵园形块状影，边缘含糊毛糙。依据以上病例摘要，请写出诊疗及判别诊疗；深入检验及治疗标准。临床医师实践技能应试指导建议建议第99页

病例分析（举例一）

分析步骤此病例病史特点（也就是诊疗依据）老年男性，起病迟缓，病程短。无显著诱因出现刺激性咳嗽2月，近1周痰中带血，伴右胸痛。无发烧、心悸、盗汗等。经抗感染治疗无效。既往有长久吸烟史。无慢支炎史及结核史。查体发觉右上肺不足干鸣。辅助检验胸片示右肺上叶有块状影，边缘含糊毛糙。临床医师实践技能应试指导建议建议第100页

病例分析（举例一）

诊疗及诊疗依据初步诊疗

依据以上病史特点考虑：支气管肺癌

判别诊疗与主诉中咳嗽、咳痰、痰中带血相关疾病

肺炎----特点：起病急，有畏寒发烧等

慢支炎----特点：慢性过程，重复发作，抗感染有效

肺结核----特点：年轻人多见，有结核中毒症状，胸片块影有钙化等临床医师实践技能应试指导建议建议第101页

病例分析（举例一）

深入检验目标是明确初步诊疗及排除其它判别诊疗胸部CT片纤维支气管镜及活检。痰脱落细胞检验，CEA。腹部B超。临床医师实践技能应试指导建议建议第102页

病例分析（举例一）

治疗标准手术化疗、放疗等临床医师实践技能应试指导建议建议第103页

病例分析（举例二）

--男性，56岁，干部。重复头晕、头痛1年。

--患者1年以前在劳累及情绪激动时出现头晕、头痛时无旋转，不伴恶心和呕吐，休息后症状可缓解，仍正常工作及生活。上述症状未引发重视。

--3月前体检时发觉血压140/90mmHg，未服药。发病以来无心悸、气短和心前区痛，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无显著改变。

--既往体健，无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病，无药物过敏史。无特殊用药史。不饮酒，其父亲死于高血压病。临床医师实践技能应试指导建议建议第104页

病例分析（举例二）

--查体：T、P、R正常。BP145/95mmHg。

普通情况好，体形稍肥胖。余无异常。

--辅助检验：血常规，尿常规正常。大便常规正常。依据以上病例摘要，请写出诊疗及判别诊疗；深入检验及治疗标准。临床医师实践技能应试指导建议建议第105页病例分析（举例二）分析步骤此病例病史特点（也就是诊疗依据）老年男性，起病迟缓，病程长。间断头晕、头痛1年，无旋转及呕吐。曾测血压高于正常。有高血压家族史。无糖尿病等病史。无特殊用药史。查体血压145/95

mmHg，大小便常规正常。临床医师实践技能应试指导建议建议第106页

病例分析（举例二）

诊疗及诊疗依据初步诊疗

依据以上病史特点考虑：原发性高血压病1级判别诊疗与继发性高血压判别（原发性醛固酮增多症、嗜络细胞瘤、肾性高血压等）临床医师实践技能应试指导建议建议第107页

病例分析（举例二）深入检验确定高血压程度，查血脂、血糖、肾功、X线胸片、心电图、眼底检验血钾动态血压监测治疗标准非药品治疗。降压药品治疗：合理用药，终生服药。临床医师实践技能应试指导建议建议第108页

病例分析（举例三）男性，35岁，农民，重复上腹痛5年，加重1周伴呕血一次。患者于5年前开始间断出现上腹胀痛，空腹时显著，进餐后缓解，有夜间痛，疼痛无放射，伴嗳气、冒酸，不伴呕吐。进食不妥及情绪不好时可诱发，每年冬春季节易复发，曾服过中药可缓解，未行检验。1周前因吃生冷食物后上述症状复发，且伴呕吐一次，呕吐物为咖啡色胃内容物，约300ml。无显著心悸、头晕等。急诊入院。发病以来精神可，食欲好。小便正常体重无显著改变。临床医师实践技能应试指导建议建议第109页

病例分析（举例三）既往体健，无肝肾及胆道疾病，无手术及外伤史。查体：生命体征平稳。普通可，巩膜无黄染，上腹正中有压痛，无反跳痛及肌担心。Murphy（—），移浊（—）。辅助检验：Hb132g/L，WBC5.5X109/L，PLT250X109/L。临床医师实践技能应试指导建议建议第110页

病例分析（举例三）分析步骤此病例病史特点（也就是诊疗依据）中年男性，起病迟缓，病程长。5年前无诱因间断出现节律性上腹胀痛，（空腹时显著，进餐后缓解），有夜间痛，伴嗳气、冒酸，无呕吐。症状因饮食及情绪原因可诱发，有季节性。1周前因吃生冷食物后上述症状复发，且伴呕吐一次，呕吐物为咖啡色胃内容物，约300ml。无显著心悸、头晕等。发病以来精神可，食欲好，大便色深。小便正常，体重无显著改变。无特殊用药史。临床医师实践技能应试指导建议建议第111页

病例分析（举例三）无肝脏及胆道疾病史。查体生命体征平稳。上腹正中有压痛。余正常。所做试验室检验中血常规正常。诊疗及诊疗依据初步诊疗：

依据以上病史特点考虑：消化性溃疡并出血临床医师实践技能应试指导建议建议第112页

病例分析（举例三）

判别诊疗（与可引发上腹痛其它疾病判别）慢性胃炎---呕血者较少，腹痛无显著规律，进餐可加重。胃癌---45岁以上者较多。进餐后加重，常伴有消瘦。慢性胆囊炎、胆石症---右上腹痛，向右肩背放射。Murphy（+），可伴发烧。肝硬化---有乙肝或饮酒史，有肝功效减退其它表现及门脉高压表现。临床医师实践技能应试指导建议建议第113页

病例分析（举例三）深入检验确定消化性溃疡诊疗，排除其它判别诊疗。X线钡餐检验或胃镜检验。大便潜血试验。腹部B超。乙肝两对半。治疗标准普通治疗抗溃疡治疗（抗HP及抗溃疡治疗）。临床医师实践技能应试指导建议建议第114页

病例分析（举例四）女性，22岁，教师，因面色苍白、乏力、头晕5月，加重伴心慌1周入院。患者5月来无显著诱因出现乏力、头晕、面色苍白。但仍能照常上班，近1周症状加重伴活动后心慌。曾到当地医院检验为“贫血”（详细不详），未坚持服药。患病期间未出现过旋转、腹痛、腹泻呕吐等。发病以来精神稍差，睡眠、进食正常。大小便正常，无黑便。无鼻出血及牙龈出血，体重改变不大。临床医师实践技能应试指导建议建议第115页

病例分析（举例四）既往体健，无胃病史，无药品过敏史。近2年月经量多，有血块。无痛经。查体：体温正常，脉搏100次/分，血压正常。普通可，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，余均为阴性。试验室检验：Hb65g/L,RBC3.0X109/L,Ret1.5%,MCV70fl,MCH25Pg,MCHC30%WBC7.0X109/L,PLT210X109/L,尿常规（—），大便潜血（—）临床医师实践技能应试指导建议建议第116页

病例分析（举例四）分析步骤

此病例病史特点（也就是诊疗依据）青年女性，起病迟缓，病程长。无显著诱因出现乏力、头晕。近1周加重伴心悸。近2年来月经过多，无痛经。无旋转、腹痛、腹泻呕吐等症状。精神稍差，进食正常。大小便正常，无黑便。无鼻出血及牙龈出血，体重改变不大。体检，贫血貌，余无异常。辅助检验Hb65g/L,RBC3.0X109/L,Ret1.5%,MCV70fl,MCH25Pg,MCHC30%大便OB（—）。余正常。临床医师实践技能应试指导建议建议第117页

病例分析（举例四）

诊疗及诊疗依据初步诊疗：依据以上病史特点考虑缺铁性贫血（小细胞低色素性）判别诊疗：与可引发贫血其它疾病判别慢性病性贫血----有感染、炎症或肿瘤性疾病海洋性贫血----常有遗传家族史消化道出血----有慢性胃病史、肝病史及特殊药品服刺激性食物等。胃镜检验，大便潜血（+）临床医师实践技能应试指导建议建议第118页

病例分析（举例四）深入检验

确定小细胞低色素性缺铁性贫血诊疗，排除其它判别诊疗。血清铁、血清铁蛋白、总铁结协力。（可见血清铁和血清铁蛋白降低，而总铁结协力升高。）骨髓检验和铁染色。（骨髓增生正常，成熟红细胞中心显著淡染，骨髓细胞内外铁均降低。）妇科检验：以明确月经过多原因。治疗标准祛除病因和诱因补充铁剂临床医师实践技能应试指导建议建议第119页

病例分析（举例五）患者男性、58岁，因心前区疼痛1周就诊。患者1周前因工作劳累出现胸骨后闷痛，无放射痛，不伴大汗，休息同时含服“消心痛”2片约5分钟后缓解，3日前，情绪激动时再次出现上述症状，含服“消心痛”3分钟后缓解。既往有高血压病史十余年，一直服用降压药品，无心脏病史，吸烟30年，20~30支／日，少许饮酒。父亲死于高血压病。临床医师实践技能应试指导建议建议第120页病例分析（举例五）体检：T36.8℃，P88次／分，BPl40／90mmHg，R18次／分，双肺未闻及干湿罗音，心律规整，心率88次／分，肝脾不大，双下肢无浮肿。辅助检验：心电图：窦性心率86次／分，心电轴-13°，Rv5+Svl=4.2mV。V1-V5：T波低平。临床医师实践技能应试指导建议建议第121页

病例分析（举例五）

分析步骤：诊疗：依据病史初步诊疗考虑为：高血压；冠心病？心绞痛。诊疗依据：中老年，主要症状为心前区疼痛1周，在因工作劳累诱因下出现；休息及含服“消心痛”后可缓解，情绪激动时可再次诱发。既往有高血压病十余年，长久服降压药品。

临床医师实践技能应试指导建议建议第122页

病例分析（举例五）判别诊疗心脏神经官能症---常伴心悸、疲乏及其它神经衰弱症状。急性心肌梗塞----疼痛与心绞痛类似，但程度重，连续时间长，含服硝酸甘油片多不缓解。ECG特点。肋间神经痛---累及1~2肋间，刺痛或灼痛，多为连续性，咳嗽及用力呼吸加重，沿神经行径处有压痛。带状疱疹、颈椎病等。不经典疼痛----反流性食管炎、消化性溃疡、胆道疾病等。疼痛常与发烧同时出现，可有心包摩擦音。ECG：无异常Q波。

临床医师实践技能应试指导建议建议第123页

病例分析（举例五）

深入检验继续ECG检验，动态观察其改变。静息时ECG，心绞痛发作时ECG、ECG负荷试验、动态ECG。血清心肌酶学检验。血酯、血糖及肾功效。选择性冠状动脉造影，为“金标准”。

临床医师实践技能应试指导建议建议第124页

病例分析（举例五）

治疗标准

治疗动脉粥样硬化各种危险原因，主动改进冠状动脉供血和减轻心肌耗氧。普通治疗：监测、休息、吸氧、护理。药品治疗：硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、抗血小板药、抗凝治疗。控制高血压、生活有规律。治疗其它伴随疾病。

临床医师实践技能应试指导建议建议第125页

病例分析（举例六）---女性，36岁，突发右下腹痛6小时。月经规律5/28天，一周前因停经40天在外院行人工流产术，（详细情况不详），术后一直有少许阴道出血。---3天前感右下腹隐痛，4小时前突感右下腹撕裂样疼痛，伴肛门坠胀感，恶心呕吐两次。既往体健：G4P1，上环8年。临床医师实践技能应试指导建议建议第126页

查体BP80/50mmHg，P120次/分，普通情况虚弱，面色苍白，屈曲位心肺（-），腹肌担心（+），压痛（+），反跳痛（+），以右下腹为著，移动性浊音（+）。妇科检验：阴道通畅，粘膜苍白，少许暗红血，宫颈举痛（+），子宫压痛（+）后穹隆饱满，子宫漂浮感，双附件触诊不满意，右附件区压痛显著。尿酶免（+），WBC15X109/L，N80%，Hb102g/L。临床医师实践技能应试指导建议建议第127页

病史特点（诊疗依据）生育期女性，有停经史上环8年突发腹痛伴肛门坠胀感及恶心呕吐下腹压痛反跳痛，肌担心，移动性浊音（+），后穹隆饱满，子宫漂浮感，宫举痛（+），尿酶免（+）右附件区压痛。普通情况：虚弱BP80/50mm/Hg，P120/分，Hb102g/L，WBC15X109/L，N80%，临床医师实践技能应试指导建议建议第128页

初步诊疗异位妊娠（宫外孕）失血性休克右输卵管妊娠破裂贫血临床医师实践技能应试指导建议建议第129页判别诊疗急性阑尾炎急性盆腔炎吸宫不全卵巢囊肿蒂扭转临床医师实践技能应试指导建议建议第130页深入检验B超后穹隆穿刺血β/hcG（Β绒毛膜促性腺激素）临床医师实践技能应试指导建议建议第131页

治疗输液输血剖腹探查或腹腔镜手术临床医师实践技能应试指导建议建议第132页

病例分析（举例七）

病史摘要：男性，45岁，突然猛烈头痛、伴恶心、呕吐2小时。2小时前在就餐时突然出现猛烈头痛，不能忍受，同时伴有恶心、呕吐，为胃内容物。无肢体活动受限，神志清楚。既往无高血压和偏头痛史，无药品过敏史。体格检验：T37.2℃，P100次／分，BPl20／80mmHg，R20次／分，急性痛苦病容，烦躁不安。心肺听诊无异常，腹部平软，肝脾未扪及，躯干四肢无活动障碍。

临床医师实践技能应试指导建议建议第133页神经系统检验：意识清楚，言语流利。双瞳孔等大等圆，光反射敏感，双眼球运动正常。双侧额纹对称，双侧眼裂等大，鼻唇沟双侧对称。咽反射正常。转头、耸肩有力，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。颈强直，Kernig阳性。头部CT:鞍上池、环池及左侧侧裂可见高密度影。临床医师实践技能应试指导建议建议第134页

病例分析（举例八）男性，60岁，腹痛、腹胀、停顿排便排气2天。患者于2天前无显著诱因出现阵发性腹痛，呈绞痛以右下腹为重，同时感腹胀，停顿肛门排便排气，恶心呕吐，呕吐物为胃液及部分胆汁，以后呕吐物有粪臭味。每日呕吐数次，呕吐物约1000ml-ml,尿量每日约500ml.于当地输液，对症治疗未见显著好转。既往大小便正常，2年前曾作阑尾切除术。临床医师实践技能应试指导建议建议第135页查体：T37℃，P100次／分，BPl30／80mmHg，R20次／分，急性病容，神志清，双眼凹陷，全身皮肤未见黄染，皮肤粘膜干燥，弹性差，心肺正常，腹部膨隆，右下腹可见手术疤痕，可见肠型及蠕动波，全腹轻压痛，无反跳痛，未及显著肿块，肝脾肋下未及，肠鸣音高调，肛门指检：腔内空虚，未及明确肿块，指套无血迹。X线腹部平片检验发觉有多个气液平面。试验室检验：Hb160g/L,WBC11.5X109/L,K+135mmol/L,CL_10.5mmol/L.临床医师实践技能应试指导建议建议第136页

答题要点一，诊疗及诊疗依据初步诊疗：急性肠梗阻诊疗依据：有腹部手术史腹痛、腹胀、呕吐，肛门停顿排气排便腹部膨隆，肠鸣音亢进X线腹部平片有多个气液平面，水、电解质紊乱临床医师实践技能应试指导建议建议第137页二.判别诊疗急性胃肠炎输尿管结石消化道穿孔胃肠肿瘤三，深入检验大小便常规动态进行影像学检验（如立位平片）复查肝肾功效、复查血清电解质和酸碱度临床医师实践技能应试指导建议建议第138页四，治疗标准禁食胃肠减压输液维持血容量、维持水、电解质平衡保守治疗无效则手术治疗。临床医师实践技能应试指导建议建议第139页

病例分析（举例十九）患者男，14岁，由3米高处坠落12天，突发心慌、出汗1小时。患者12天前上树玩耍，不慎由3米高树上坠下、臀部及左季肋部着地。除受伤部位疼痛外,能够行走.到医院检验:P84次／分，BPl08／80mmHg，胸部X线透视未见异常，医生嘱观察。1小时前解大便时突感心慌出虚汗，马上来院。查体：P120次／分，BP80／60mmHg，神志清，面色苍白，全腹压痛，左上腹部为重，伴有轻度肌担心、反跳痛。移动性浊音（+），肠鸣音8次/分,Hb80g/L。临床医师实践技能应试指导建议建议第140页答题要点

初步诊疗闭合性腹部损伤脾破裂（被膜下）失血性休克诊疗依据：外伤史（左腹部）失血性休克表现腹部体征血红蛋白下降临床医师实践技能应试指导建议建议第141页深入检验：胸腹部X线片腹穿B超

判别诊疗肝破裂肠破裂肾破裂临床医师实践技能应试指导建议建议第142页

治疗标准：主动抗休克同时准备剖腹探查依据脾损伤程度决定手术方式临床医师实践技能应试指导建议建议第143页

考试例题临床医师实践技能应试指导建议建议第144页病史摘要：男性，29岁，车祸后左大腿疼痛1小时。患者驾驶小轿车与前车追尾，伤后神志清楚，无恶心呕吐，无皮肤活动出血及四肢麻木。由救护车送来我院急诊室。查体：P110次／分，BP80／50mmHg，神志清楚，面色口唇苍白，心肺腹未见异常。专科情况：左大腿肿胀显著，可及骨擦音及骨擦感。左下肢皮肤感觉正常，足背动脉搏动弱。辅助检验：血常规：Hb92g/

L，WBC7.8x109/

L血小板102x109/

L。临床医师实践技能应试指导建议建议第145页

要求：依据以上病史摘要，请将：诊疗及诊疗依据；判别诊疗；深入检验与治疗则写在答题纸上。临床医师实践技能应试指导建议建议第146页评分关键点：(总分20分）一、诊疗及诊疗依据(8分)

(一)初步诊疗(4分))左股骨干骨折2分创伤性失血性休克2分(二)诊疗依据(4分)车祸后左大腿疼痛1小时1分面色口唇苍白，血压：80／50mnnHg，心率110次／分1分左大腿肿胀显著，可及骨擦音及骨擦感，足背动脉搏动弱。1分血常规：Hb92g

/

L，WBC7.8x109/

L。

1分临床医师实践技能应试指导建议建议第147页二、判别诊疗(4分)

病理性骨折----4分临床医师实践技能应试指导建议建议第148页三、深入检验(5分)左股骨X线平片3分尿常规(以除外尿路损伤)1分拍胸片(以除外脂肪栓塞)1分临床医师实践技能应试指导建议建议第149页

四、治疗方案(3分)

1．抗休克，输液1分2。监测血压、脉搏等生命体征0.5分3．必要时输血0.5分4．待情况稳定后行手术(髓内钉或钢板)内固定1分临床医师实践技能应试指导建议建议第150页

病史摘要：男性，40岁，右腿外伤后疼痛，不能活动4小时。4小时前乘公共汽车时，右下肢搭在左下肢上，突然刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右腹部疼痛，不能活动。逐来我院。患者既往体健。无特殊癖好。检验：全身情况良好，心肺腹部无异常。骨科情况：仰卧位，右下肢缩短。右髂呈屈曲内收内旋畸形。各项活动受限。右大粗隆上移，右膝踝及中部关节主动活动尚可。右下肢感觉正常。临床医师实践技能应试指导建议建议第151页

答题关键点一、诊疗及诊疗依据(一)初步诊疗右髋关节后脱位(二)诊疗依据经典受伤机制大粗隆上移经典右下肢畸形表现右下肢其它关节功效正常，感觉正常。说明未合并坐骨神经损伤。临床医师实践技能应试指导建议建议第152页二.判别诊疗股骨颈骨折和转子间骨折。（骨折机制，走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢缩短，患髋呈屈曲内收外旋畸形）三.深入检验右髋正侧位片可证实脱位，并了解脱位情况及有没有合并骨折。血、尿常规，出凝血时间，为可能手术做准备。临床医师实践技能应试指导建议建议第153页四.治疗标准：手法复位、皮牵引固定。合并骨折者主张早期手术，切开复位与内固定。临床医师实践技能应试指导建议建议第154页

病史摘要男性，29岁，发烧、咳嗽、右胸背痛15天。15天前劳累后出现干咳、午后低热，体温波动于37.6~38.4℃，1周后咳黄痰，每日数口，痰中偶有血丝。同时伴右胸痛，深吸气及咳嗽时胸痛加重。经青霉素静脉点滴1周后，痰量略有降低，但低热、胸痛缓解不显著。发病以来食欲不佳、大小便正常，夜间睡眠尚可，盗汗，体重下降2kg。既往体健，吸烟10余年，20支／日。临床医师实践技能应试指导建议建议第155页

查体：T37.3℃，P84次／分，R23次／分，BPl20／70mmHg，神志清，消瘦。皮肤粘膜无出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无紫绀。右肩胛间区叩浊音，呼吸音弱，可闻及少许湿鸣音。心界不大，心率84次／分，律齐。腹平软、肝脾肋下未触及，双下肢不肿。辅助检验：胸片示右上肺纤维索条状影，右肺下叶背段可见一空洞，内壁欠光滑，有液平。空洞周围有渗出影。WBCl0.2x109／L，N78％，Hb132g／L。临床医师实践技能应试指导建议建议第156页要求：依据以上病史摘要，请将：诊疗及诊疗依据；判别诊疗；深入检验及治疗标准写在答题纸上。临床医师实践技能应试指导建议建议第157页评分关键点：(总分20分)一、诊疗及诊疗依据(8分)(一)诊疗(4分)：肺结核2.5分继发细菌感染1.5分临床医师实践技能应试指导建议建议第158页（二)诊疗依据(4分)

肺结核青年人，亚急性起病、干咳、痰中带血丝0.5分结核中毒症状0.5分右下叶背段空洞，结核好发部位0.5分抗感染治疗效果欠佳0.5分

继发细菌感染咳嗽、咳黄痰