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#护士执业注册健康体检表姓名性别 出生日期照片（加盖体检医院公章）身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□[]工作单位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见：签名：耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏 次/分血压 / mmHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他外身高厘米体重千克医师意见：皮肤淋巴结

科头、颈甲状腺签名：脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查结果胸片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“寸'表示选定该项体检结果）①健康或正常 ②有精神病史③有色盲口、色弱口、双耳听力障碍口④其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍如选择上述结果②③④项之一者，请具体说明： .医师签名： 体检日期： 年 月 日体检医院盖章： 填表日期： 年 月 日注：胸片、心电图、肝功等报告单请贴在背面。

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