中枢神经系统脱髓鞘疾病教案专家讲座

中枢神经系统脱髓鞘疾病

DemyelinatingDiseasesoftheCentral

NervousSystem

中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第1页

概述

脱髓鞘疾病是一大类病因并不相同，临床表现各异，以脑和脊髓脱髓鞘为特征一组疾病。神经纤维髓鞘脱失，而轴突和神经细胞极少受累概念中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第2页形成髓鞘de细胞少突胶质细胞oligodendrocyte(可在中枢神经系统形成髓鞘)Schwann细胞(可在周围神经系统形成髓鞘)中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第3页中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第4页脱髓鞘病理标准神经纤维髓鞘破坏呈多发性小播散性病灶病损分布于CNS白质,小静脉周围炎细胞浸润神经细胞、轴突及支持组织结构完整中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第5页Nerveconductioninmyelinatedanddemyelinatedaxons.

A.SaltatorynerveconductioninmyelinatedaxonsoccurswiththenerveimpulsejumpingfromonenodeofRanviertothenext.Sodiumchannels(shownasbreaksinthesolidblackline)areconcentratedatthenodeswhereaxonaldepolarizationoccurs.B.Followingdemyelination,additionalsodiumchannelsareredistributedalongtheaxonitself,therebyallowingcontinuouspropagationofthenerveactionpotentialdespitetheabsenceofmyelin.跳跃传导中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第6页临床常见脱髓鞘疾病急性播散性脑脊髓炎(acutedisseminatedencephalomyelitis,ADEM)多发性硬化症(multiplesclerosis,MS)视神经脊髓炎(Devicdiseases)急性出血性白质脑病(acutehemorrhageleukoencephalitis,AHLE)中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第7页多发性硬化症

一、概念是一个常见以中枢神经系统炎性脱髓鞘为特征本身免疫性疾病病灶部位及时间上多发性多数均以重复屡次发作与缓解病程含有免疫易感性、年轻人多见中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第8页二、病因学及发病机制1、病毒感染及本身免疫反应：麻疹病毒、人类噬T淋巴细胞病毒(HTLV-I)

分子模拟、细胞免疫、体液免疫2、遗传原因3、环境原因中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第9页pharmacotherapyprinciples&practice中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第10页中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第11页三、流行病学MS发病率与纬度相关，纬度越高离赤道越远，发病率越高(见地理分布图)15岁以前与某种外界环境接触在MS发病中可能起主要作用遗传原因在MS易感方面起主要作用MS与第6对染色体HLA-DR位点相关，HLA-DR2表示最强，其次为-DR3、

B7、A3中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第12页

四、病理

特征：CNS白质内多发性脱髓鞘斑块。

部位：脑室周围白质、视神经、脊髓白质、脑干和小脑多见。急性期:充血、水肿、炎性脱髓鞘、血管周围Lc浸润。恢复期:星状细胞增生、胶质斑痕形成。中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第13页A,Coronalbrainsliceshowingseveralfocalareasofsclerosis(arrows).B,Luxolfastbluestainofacoronalbrainsectionshowingnumerousdiscreteareasofmyelinloss.C,Hematoxylinandeosinstainofachroniclesionshowingperivascularmononuclearcellsandprominentgliosis.D,Luxolfastblue/periodicacid–Schiffstainshowingperivascularinflammationandlossofmyelin.中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第14页(A)Subcorticalwhitematterinapatientwithprimaryprogressivemultiplesclerosis,stainedforaxonswithBieschowsky’ssilverimpregnation.Asmallsubcorticalplaque(P)showsmarkedreductioninaxonalstaining,whileanadjacentremyelinatedshadowplaque(SP)revealsmuchhigheraxonaldensity;inadditionthereisdiffuseaxonallosswithinthewholewhitematter(DWMI=diffusewhitematterinjury;C=cortex)(×2).中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第15页(B)notetheprofoundreductioninaxonalprofilesintheplaque(P)comparedtotheadjacentwhitematter(WM)(×100).中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第16页(C)Smallsubcorticalplaqueinapatientwithacutemultiplesclerosis;extensivereductioninaxonaldensitywithintheplaque(P).Bielschowsky’ssilverimpregnation(×5).(D)massivereductionofaxonalprofilesintheplaqueandnumerousaxonalspheroids(acuteaxonalinjury)attheplaqueedge(×300).中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第17页五、临床表现

2.病年纪及性别1.起病形式及诱因3.首发症状中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第18页

多数病例以无显著诱因视力障碍(visiondisorder)、肢体无力(weakness)及一过性感觉异常(paraesthesia)为最多见首发症状.

首发症状中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第19页1）肢体瘫痪：多发性硬化肢体瘫痪最为多见,发生率为83%以上。开始为下肢无力、疲劳、沉重感,继而变为痉挛性截瘫、四肢瘫,亦有偏瘫或单瘫,伴有腹壁反射消失、腱反射亢进和病理反射阳性。。

4.常见临床症状中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第20页PharmacologicandNonpharmacolgicTreatments疲劳金刚烷胺有氧锻炼降温中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第21页ComparisonofAntispasticityAgents痉挛地西泮中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第22页2）眼部症状：

高度提醒MS。

核间性眼肌麻痹“一个半综合症”眼震中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第23页眼球震颤与眼肌麻痹：

约半数患者有眼球震颤,以水平性最多见,亦有水平加垂直、水平加旋转及垂直加旋转等垂直眼震：中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第24页约1/3患者有眼肌麻痹。最常见者为核间性眼肌麻痹,为内侧纵束受累所致。MS多表现为双侧,复视是其常见主诉。若遇患者同时存在核间性眼肌麻痹和眼球震颤,则应高度怀疑患有MS可能中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第25页核间性眼肌麻痹:眼球震颤,内收受限(由内侧纵束病变造成)中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第26页主管眼球水平运动脑桥核动眼滑车外展中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第27页向病变侧有完全双眼凝视麻痹,而在背离病变侧却是单侧凝视麻痹(病变累及侧视中枢:脑桥旁中线网状结构以及内侧纵束“一个半综合症”脑桥旁中线网状结构中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第28页视神经受累：

约46%以上MS患者发生视神经炎,多从一侧开始,再侵犯另一侧,亦有双眼在短时间内先后受累,表现为视物含糊、中心暗点、视野缺损、色觉异常、眼球转动时球后疼痛等。多数患者视力障碍发生较急,有视力障碍者多有缓解—复发特点。早期眼底无改变,后期可见视神经萎缩和球后视神经炎;视野改变可有双颞侧偏盲、同向性偏盲等。多数患者视力可于数周后开始改进,半数患者可遗留颞侧视乳头苍白。

中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第29页3）共济失调：

半数患者表现为断续性言语、四肢意向性震颤、随意运动及步态共济失调。

眼球震颤、意向性震颤和吟诗样语言称为Charcot三主征,先前认为此为MS临床诊疗标准,但以后发觉Charcot三主征仅见于部分MS晚期患者。中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第30页4）感觉症状：

半数以上患者有感觉异常或迟钝、单肢痛性发作、阵发性瘙痒、行走时如踩棉花感等,检验时可发觉痛温觉减退或缺失、深感觉障碍、Romberg征阳性等。中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第31页部分患者可出现Lhermitte征或痛性强直性痉挛。（莱尔米特征）Lhermitte征为颈髓受累征象,即当颈部过分前屈时,自颈部出现并沿肩背部或脊柱向下扩散针刺样或触电样不适感,可传导至大腿前内侧,甚至可抵达小腿和足部。痛性强直性痉挛是四肢放射性异常疼痛感,使该部位发生强直性痉挛,经数十秒消失,可因手指运动或受刺激而诱发。中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第32页5.其它颅神经受损体征：

面神经麻痹(多为中枢性),耳聋、耳鸣、幻听(迷路联络受损),眩晕和呕吐(前庭联络受损),咬肌无力等,病变多在脑桥。构音障碍和吞咽困难,病变在延髓;小脑病变亦可引发咽喉部肌肉共济失调而致构音和吞咽障碍。另外,较少见症状还有舌肌瘫痪、三叉神经痛或面部感觉缺失。

中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第33页6.其它症状：

MS可有精神障碍,如抑郁、易怒、脾气急躁、或冷淡、嗜睡、反应迟钝、猜疑、迫害妄想等,较少见有欣快、兴奋等。脊髓受累时可发生膀胱直肠功效障碍,如尿流不畅、尿急、尿频和尿失禁等,尿潴留较少见。自主神经受累,可出现性功效障碍、半身多汗和流涎等。中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第34页MS与治疗相关病程分类1、复发缓解（RRMS）型2、继发进展（SPMS）型3、原发进展（PPMS）型4、进展复发（PRMS）型5、良性型中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第35页临床分型复发缓解（RRMS）型 临床最常见,约2/3患者疾病早期出现屡次复发和缓解,可急性发病或病情恶化,之后可恢复,两次复发间病情稳定中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第36页2.继发进展（SPMS）型约50%R-R型患者经过一段时间可转为此型,进行性加重而不再缓解,出现渐进性神经症状恶化,伴或不伴有急性复发。

中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第37页3.原发进展（PPMS）型约占10%,起病年纪偏大(40-60岁),发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当长时间内迟缓进展,呈渐进性神经症状恶化,出现小脑或脑干症状,常有进展性脊髓病.中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第38页4.进展复发（PRMS）型少见,发病后病情逐步进展,并间有复发5.良性型约占10%,病程展现自发缓解

中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第39页六、辅助检验

1.脑脊液：细胞数多正常，蛋白轻度增高，IgG指数增高，寡克隆IgG区带阳性(CSF中存在寡克隆IgG区带而血清中缺如，提醒寡克隆IgG是鞘内合成，支持多发性硬化诊疗。)

2.诱发电位检验

3.脑CT

4.磁共振检验（MS最有效辅助检测）中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第40页寡克隆IgG区带阳性(CSF中存在寡克隆IgG区带而血清中缺如，提醒寡克隆IgG是鞘内合成，支持多发性硬化诊疗。)中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第41页MRIfindingsinMS中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第42页七、诊疗与判别诊疗

1.临床诊疗标准：复发-缓解病史症状体征提醒CNS一个以上分离病灶中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第43页Poser(1983)MS诊疗标准

1.临床确诊MS(CDMS)

2.试验室检验支持确诊MS(LSDMS)

3.临床可能MS(CPMS)

4.试验室支持可能MS(LSPMS)

中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第44页多发硬化诊疗标准诊疗发作次数临床病灶数亚临床证据CSFOB/IgG

临床确诊（CDMS）2221及1试验室支持确诊(LSDMS）211121或1及1+++临床可能(CPMS)2111211+试验室支持可能(LSPMS）2两次发作均累及CNS不一样部位，间隔最少一个月，每次连续二十四小时。+中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第45页

判别诊疗

1.急性播散性脑脊髓炎

2.脑动脉炎、脑干炎、脊髓血管畸形

3.颈椎病脊髓型

4.热带痉挛性截瘫

5.大脑淋巴瘤中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第46页1.急性活动期抑制其炎症性脱髓鞘过程，遏止病情进展。2.尽可能预防能促发外因，降低复发次数，延长缓解间歇期。3.预防并发症。4.对症及支持疗法。

八治疗中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第47页复发缓解型MS治疗：1.皮质类固醇：甲基强松龙(大剂量短程冲击)

强松（80mg/d,每5天减量,10mg维持,4

6w）2.-干扰素：免疫调整，抑制细胞免疫3.免疫抑制剂。4.免疫球蛋白（Ig）5.醋酸格拉太米尔。中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第48页Mitoxantrone米托恩醌Azathioprine硫唑嘌呤Methotrexate甲氨蝶呤cyclophosphamide环磷酰胺methylprednisolone甲基强松龙恶化中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第49页进展型MS治疗

1.氨甲蝶呤(MTX):7.5mg/w2.环磷酰胺、硫唑嘌呤:3.环孢菌素-A:2.5mg/kg.d4.IFN-1

或IFN-1

降低SPMS进展(44ug/23次/w)。

5.血浆置换对暴发型有效。

6.对症治疗及预防感染防止疲劳：如过分劳累、担心、疫苗接种、妊娠、分娩等。中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第50页继发进展（SPMS）型复发对症治疗Mitoxantrone米托恩醌Azathioprine硫唑嘌呤Methotrexate甲氨蝶呤cyclophosphamide环磷酰胺methylprednisolone甲基强松龙中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第51页病例举例患者，女，32岁。主诉：行走不稳1年，左耳鸣、视物双影六个月。走路不稳，踩棉花感左耳鸣复视快速细小水平眼震向右凝视时显著右侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验均欠佳

Romberg征(+)，左Hoffmann征(+)

四肢腱反射增高，以双下肢腱反射增高，右侧踝阵挛阳性头颅MRI未见异常，VEP潜伏期延长。中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第52页视神经脊髓炎

（neuromyelitisoptica,NMO)

中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第53页

多视神经和脊髓受累,病灶中软化,坏死较多见视神经脊髓炎又称Devic病,为多发性硬化一个亚型中国、日本等东方人1.概述2.病因及发病机制中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第54页3.病理主要侵犯视神经、视交叉、和脊髓胸颈段中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第55页急性期：炎细胞浸润胶质细胞增生中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第56页临床表现1.年轻居多，21～41岁。2.特征：急性横贯性脊髓炎和双侧同时或相继出现ON。70%可在数日内有截瘫。3.急性起病可在数小时或数日内单或双眼失明，眼眶痛。中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第57页4.脊髓症状可横贯、不对称、或呈播散性；特征为快速进展双下肢瘫，感觉脱失平面、括约肌障碍等，1/3病人有Lhermitte征、痛性痉挛及根痛。中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第58页一、辅助检验1.CSF-MNC增加，73%单相、82%复发者MNC>5

106/L，

1/3单相及复发型MCN>50

106/L。2.复发病人脊髓MRI88%出现纵向融合超出数个节段，钆强化和肿胀常见(见图)。

中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第59页

颈髓脱髓鞘视神经炎中枢神经系统脱髓鞘疾病教案第60页

二、判别诊疗

1.单纯球后神经炎

2.MS表现为NMO临床模式。

3.亚急性视神经病

三、治疗

大剂量甲强冲击疗法中枢神