中国甲状腺疾病诊治指南解读专家讲座

《中国甲状腺疾病诊治指南》中华医学会内分泌学分会中国甲状腺疾病诊治指南解读第1页甲状腺功效亢进症中国甲状腺疾病诊治指南解读第2页内容概念病因临床表现试验室检验诊疗与判别诊疗治疗甲状腺危象浸润性突眼中国甲状腺疾病诊治指南解读第3页概念

甲状腺功效亢进症：甲状腺组织增生、功效亢进、产生和分泌甲状激素过多所引发一组临床综合征，简称甲亢甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：任何原因引发血循环中甲状腺激素过多，引发甲亢表现

中国甲状腺疾病诊治指南解读第4页甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）包含甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存甲状腺激素过量进入循环引发甲状腺机能亢进亚急性甲状腺炎平静型甲状腺炎产后甲状腺炎

概念

中国甲状腺疾病诊治指南解读第5页甲状腺功效亢进症：Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)自主高功效腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂体性甲亢HCG相关性甲亢

Graves甲亢最常见，占全部甲亢85%病因

中国甲状腺疾病诊治指南解读第6页症状神经过敏、烦躁失眠心悸，心动过速、心律失常乏力、怕热、多汗、体重减轻食欲亢进、大便次数增多或腹泻周期性麻痹（男性）女性月经稀少重症肌无力（1%）

临床表现中国甲状腺疾病诊治指南解读第7页症状冷淡型甲亢：老年患者乏力、厌食抑郁、嗜睡体重减轻

临床表现中国甲状腺疾病诊治指南解读第8页体征

甲状腺：Graves甲亢：弥漫性肿大质软或韧无压痛甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音结节性甲状腺肿伴甲亢---多结节自主高功效腺瘤---单结节

临床表现中国甲状腺疾病诊治指南解读第9页体征

心血管系统：心率增快心脏扩大心律失常--早搏、心房纤颤脉压增大少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿

临床表现中国甲状腺疾病诊治指南解读第10页体征

眼部表现单纯性眼征—甲状腺激素增多所致交感神经兴奋性增高、眼肌担心性增高

浸润性眼征—Graves眼病（GO）眶后组织本身免疫炎症临床表现中国甲状腺疾病诊治指南解读第11页体征

单纯性突眼—无症状轻度突眼：突眼度不超出18毫米瞬目降低炯炯发亮上睑挛缩眼裂增宽

临床表现中国甲状腺疾病诊治指南解读第12页体征浸润性眼征—症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降—眼球显著突出突眼度多超出18毫米二侧多不对称少数患者仅有单侧突眼—眼睑肿胀，结膜充血水肿—眼球活动受限，严重者眼球固定—眼睑闭合不全临床表现中国甲状腺疾病诊治指南解读第13页血清TSH和甲状腺激素测定

sTSH或uTSH测定是诊疗甲亢首选检验指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。

甲亢：TSH降低（＜0.1mU/L)但垂体性甲亢不降低或升高

试验室检验中国甲状腺疾病诊治指南解读第14页血清TSH和甲状腺激素测定

T3、T4是反应功效良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定情况下可良好反应甲状腺功效状态

影响TBG原因

妊娠雄激素服用雌激素糖皮质激素低蛋白血症试验室检验中国甲状腺疾病诊治指南解读第15页血清TSH和甲状腺激素测定FT3、FT4：测定方法相对不太稳定有影响TBG原因时选取

妊娠肝病服用雌激素肾病糖皮质激素试验室检验中国甲状腺疾病诊治指南解读第16页甲状腺本身抗体TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂临床应用：可作为病因诊疗判断预后停药指标预测新生儿甲亢

试验室检验中国甲状腺疾病诊治指南解读第17页131I摄取：

普通情况下不需要与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢判别

Graves甲亢亚甲炎结节性甲肿伴甲亢产后甲状腺炎高功效腺瘤碘甲亢试验室检验中国甲状腺疾病诊治指南解读第18页同位素显像—甲状腺结节性质判定高功效腺瘤、结节无功效者

热结节冷结节试验室检验中国甲状腺疾病诊治指南解读第19页Graves甲亢：临床甲亢表现甲状腺弥漫性肿大T3、T4↑TSH↓或伴有突眼、胫前粘液性水肿等

诊断中国甲状腺疾病诊治指南解读第20页结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史临床甲亢表现甲状腺结节性肿大

T3、T4↑，TSH↓中老年病人多见扫描可见多发烧结节或冷热结节诊断中国甲状腺疾病诊治指南解读第21页自主功效性腺瘤：甲状腺单结节直径普通在4cm以上临床甲亢表现T3、T4↑，TSH↓甲扫：腺瘤部位热结节其余部位显影淡或不显影

诊断中国甲状腺疾病诊治指南解读第22页亚甲炎：有发烧等全身症状甲状腺肿大疼痛（放射）T3、T4↑、TSH↓

131I摄取↓对激素治疗有特殊效果判别诊疗中国甲状腺疾病诊治指南解读第23页平静型甲状腺炎：甲状腺无痛性肿大病程呈甲亢-甲减-正常过程甲亢阶段：T3、T4↑

131I摄取↓甲减阶段：T3、T4↓

131I摄取↑

判别诊疗中国甲状腺疾病诊治指南解读第24页桥本甲状腺炎桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢临床表现与Graves甲亢相同但甲状腺质地较韧血清TgAb和TPOAb高滴度反抗甲状腺药品治疗反应敏感桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）：破坏引发甲亢一过性

131I摄取降低

判别诊疗中国甲状腺疾病诊治指南解读第25页普通治疗

注意休息补充分够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素失眠较重者可给镇静安眠剂心悸显著者给β受体阻滞剂治疗中国甲状腺疾病诊治指南解读第26页针对甲亢治疗

抗甲状腺药品131I手术治疗中国甲状腺疾病诊治指南解读第27页抗甲状腺药品—他巴唑丙基硫氧嘧啶（PTU）适应症:①病情轻②甲状腺轻中度肿大③年纪在20岁以下④妊娠甲亢⑤年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者

治疗中国甲状腺疾病诊治指南解读第28页Graves甲亢治疗抗甲状腺药品——使用方法他巴唑MMI10-15mgtidPTU100-150mgq8h减

MMI10mg每4-8周减MMI5-10mg4-6周甲功正常中国甲状腺疾病诊治指南解读第29页Graves甲亢治疗中国甲状腺疾病诊治指南解读第30页治疗中国甲状腺疾病诊治指南解读第31页甲状腺制剂

对甲亢缓解率无影响

可用于抗甲状腺药品治疗过程中

出现甲状腺功效低下

甲状腺深入增大

治疗中国甲状腺疾病诊治指南解读第32页抗甲状腺药品

常见副作用：粒细胞降低—普通不需要停药降低抗甲状腺药品加用普通升白细胞药品皮疹—抗组织胺药品皮疹严重应停药

治疗中国甲状腺疾病诊治指南解读第33页抗甲状腺药品

严重副作用—粒细胞缺乏粒细胞缺乏危及生命，通常发生在最初大剂量治疗2-3个月内及再次用药1个月内。

预防—在治疗早期应每七天查白细胞一次，若白细胞少于2.5×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L应考虑停药。通知病人—用药过程中假如出现咽痛、发烧、全身不适等症状应快速到医院检验。

治疗中国甲状腺疾病诊治指南解读第34页粒细胞缺乏治疗：马上停用抗甲状腺药品禁止使用其它抗甲状腺药品采取无菌隔离办法广谱抗生素皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重组人粒细胞－巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10μg/kg.d，白细胞恢复正常后即停用治疗中国甲状腺疾病诊治指南解读第35页抗甲状腺药品

PTU特异性副作用—抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）多数病人无临床表现，仅部分呈ANCA相关性小血管炎发烧肌肉关节疼痛肺和肾损害多见于中青年女性处理：停用后多可恢复少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗提议：有条件者在PTU治疗前测定ANCA抗体并在治疗过程中监测尿常规及ANCA抗体治疗中国甲状腺疾病诊治指南解读第36页抗甲状腺药品

肝损害发生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引发胆汁郁积PTU肝细胞损害轻者停药后可恢复重症可引发肝坏死治疗中国甲状腺疾病诊治指南解读第37页手术适应症：①中重度甲亢长久药品治疗无效或停药后复发

②甲状腺较大

③结节性甲状腺肿伴甲亢

④自主性高功效腺瘤

⑤疑及与甲状腺癌并存者

⑥儿童甲亢用抗甲状腺药品治疗效果差者

⑦妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药品方能控制症状者可在妊娠中期进行手术治疗

治疗中国甲状腺疾病诊治指南解读第38页手术

手术方式：一侧甲状腺全切另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织也可行双侧甲状腺次全切除每侧留2-3g甲状腺组织并发症：甲状旁腺功效低下喉返神经损伤有经验者—↓1%甲减治疗中国甲状腺疾病诊治指南解读第39页诱因—感染、手术、创伤、精神刺激及131I治疗临床表现—高热或过高热大汗心动过速（140次/分以上）烦躁，焦虑不安，谵妄恶心，呕吐，腹泻严重患者可有心衰、黄疸、休克及昏迷诊疗—主要靠临床表现综合判断，高度疑似病例按危象处理

甲状腺危象中国甲状腺疾病诊治指南解读第40页治疗普通治疗：去除诱因注意确保足够热量及液体补充，每日补充液体3000-6000ml高热者主动降温，必要时进行人工冬眠有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂甲状腺危象中国甲状腺疾病诊治指南解读第41页治疗

特异治疗：1.大剂量抗甲状腺药品丙基硫氧嘧啶，首剂600mg口服或经胃管注入，继用200mg，q8h或他巴唑首剂60mg口服继用20mg，q8h2.碘抗甲状腺药品1小时后使用复方碘溶液（Lugol液）5滴，1次/6小时或碘化钠1.0g，溶于500ml液体中静点每日1-3g

甲状腺危象中国甲状腺疾病诊治指南解读第42页治疗特异治疗：3.糖皮质激素地塞米松2mg，每6小时一次