化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭专家讲座

化瘀行水验方延迟缓性肾功效衰竭叶学锋成都中医药大学从属医院针灸学校化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭第1页概述

慢性肾脏疾病是世界范围公共健康问题。

美国肾脏基金会研究表明，在过去几十年中，慢性肾脏疾病肾衰竭、心血管疾病和过早死亡等，能够被防止或延缓。化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭第2页概述

年美国肾脏病基金会，将透析病人生存质量指导（DOQI）扩展为慢性肾脏病进展监测与防治指南（K/DOQI）。年国际会议决定：共享K/DOQI资源，着手准备全球性慢性肾脏病临床实践指导意见。这种进展要旨：重视在进行肾脏替换治疗之前，主动延缓CKD进展和防治其并发症。

化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭第3页西医研究CRF关键点肾小球高滤过学说

80年代初，应用微穿刺研究证实残余肾单个肾单位肾小球滤过率增高（高滤过）、血浆流量增高（高灌注）和毛细血管跨膜压增高（高球内压力）“三高学说”或“肾小球高滤过学说”。化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭第4页肾小球高滤过主要机制

其产生机理主要是:残余肾单位入球小动脉较出球小动脉扩张愈加显著所致。普通认为:①扩血管物质分泌过多；②对血管担心素Ⅱ敏感程度不及出球动脉；③本病时存在血抗利尿激素分泌过多，增加髓襻升枝粗段NaCl重吸收，使流入致密斑部位NaCl浓度降低，增加肾小球滤过率。化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭第5页

肾小球高滤过学损害

在肾小球处于高压力、高灌注、高滤过血流动力学状态下，肾小球可显著扩展，进而牵拉系膜细胞。能够使系膜细胞胶原、纤维连接蛋白和层粘连蛋白合成，经过这些细胞外基质增加，肾小球肥大在某种程度内得到缓冲并减轻了肾小球压力。同时，细胞外基质积聚，加以高血流动力学引发肾小球细胞形态和功效异常，又会使肾小球进行性损伤，最终发展为不可逆病理改变即肾小球硬化。

化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭第6页慢性肾功效衰竭损害（右）化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭第7页西医研究CRF关键点

矫枉失衡学说

CRF时，肾脏去除能力下降，体内一些物质积聚；机体为了纠正代谢失调调整，又造成新不平衡，如此周而复始，造成了进行性损害，成为CRF患者病情进展主要原因之一。

尿磷排泄量降低，引发高磷血症。高磷或低钙血症等，刺激甲状旁腺激素合成和分泌，代偿性促进尿磷排泄并升高血钙。由于血清中钙磷乘积升高，首先使无机盐在各器官（包含肾脏）沉积，出现组织钙化；另首先，但对甲状旁腺连续性刺激则又造成甲状旁腺增生及继发性甲状旁腺功效亢进，从而累及骨骼、心血管及造血系统等。酸中毒矫枉失衡、尿毒症毒素、肾小管高代谢、慢性低氧血症，等。化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭第8页非透析治疗慢性肾功效衰竭西医干预针对原发疾病低蛋白饮食等血管担心素转换酶抑制剂或血管担心素受体拮抗剂等控制血压、酸碱失衡和电解质紊乱控制贫血等

化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭第9页慢性肾脏疾病流行病学

国内教授推算我国CKD患者数可能为1亿左右；其中，大部分CRF患者，仍需要接收非透析疗法综合治疗。化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭第10页中医对CRF认识依据CRF常见临床症状：食欲减退，恶心、呕吐，疲惫乏力，面色苍白，夜尿清长、频数或小便不利，肢体肿胀，皮肤瘙痒，眩晕头痛等，中医分别在关格、虚痨、水肿、癃闭和溺毒和等病证中叙述了与CRF相关各种调整机体状态证型治法。化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭第11页中医药治疗慢性肾功效衰竭张仲景提出：“关则不得小便，格则吐逆”。《医门法律·水肿门》记载：“肾司开阖，肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水道不通为肿。”《医碥·虚损劳瘵》曰：“虚者，血气不足也,久则肌肤脏腑亦见消损，固曰虚损。劳者久为病苦，不得安息，如劳苦不息者然。”《重订广温热论》指出：“溺毒入血，血毒上脑之侯，头痛而晕，视力朦胧，耳鸣耳聋，恶心呕吐呼吸带有溺臭……”。

化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭第12页中医药治疗慢性肾功效衰竭

近年来，中医对本病主要从“虚、浊、瘀、毒”等认识其病机，许多医者重视扶正固本、通腑泄浊。

化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭第13页对中医治疗CRF再聚焦

我在文件学习和临床诊治重复中，逐步将治疗重心聚焦到瘀血阻络。

化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭第14页瘀血与CRF

一、肾病多瘀

慢性肾脏疾病从起病之初，尿有离经之血（瘀血之症），病程迁延，尿血屡见，病趋关格、虚痨、溺毒等后，痛有定处、肌肤甲错等瘀血证候愈显。瘀血病证通常贯通CKD发病、进展全程。

化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭第15页瘀血与CRF二、瘀可酿浊《寿世保元》：肾络瘀阻，瘀生湿浊，溺溲不通，而致关格。

《医门法律·水肿门》：肾者，胃之关也。

《血症论·肿胀》：“瘀血流住，亦发肿胀者，乃血瘀变成水之证”。

化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭第16页瘀血与CRF

三、瘀致虚生毒

肾络血瘀滞涩，肾失濡养，旧血不去，新血不生，病久虚痿。《景岳全书》记载：“水道不通，则上犯脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，犯及中焦则为呕，再及上焦则为喘，数日不通则奔迫难堪，必致危殆”。《重订广温热论》指出：“溺毒入血，血毒上脑之侯，头痛而晕，视力朦胧，耳鸣耳聋，恶心呕吐呼吸带有溺臭……”化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭第17页慢性肾功效衰竭与瘀血

经典学说认为瘀血也是致病原因。而造成瘀血成因是：①气虚致瘀；②气滯致瘀；③血寒致瘀；④血热致瘀；⑤津亏致瘀。

化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭第18页慢性肾功效衰竭与瘀血

对中医药治疗CRF而言，我对近十年关于中医药治疗CRF临床研究meta-分析显示：没有证实以补气、行气，温阳散寒，清热或养阴益液为主治疗CRF循证医学数据。几乎全部研究均使用了活血化瘀和通腑泄浊药品；而用于通腑泻浊大黄，恰恰又具活血祛瘀之功效。

化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭第19页慢性肾功效衰竭与瘀血

前期研究效证关系和对中医治疗CRF系统评价提醒：化瘀行水可经过拮抗肾组织纤维化、保护残余肾功效而扶正固本，是中医治疗慢性肾衰去邪安正关键。

久病及肾入络病程中，虚证显现，早予“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”用药久已；但病至虚劳，铸成脏气亏虚、久虚不复。如，针对此时血虚之候，滋阴补血或予血肉有情之品，补而无功，呆补碍脾。

化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭第20页中药治疗CRF卫生经济学意义

深入发挥中医药在延缓CRF进展作用，形成作用互补中医药与当代治疗技术综合治疗方案，意义重大。按照四川省现在医疗收费价格估算，每延缓1例CRF患者进入透析或移植1年，可降低医疗费用支出5万元左右。提升非透析疗法效果卫生学经济价值巨大。

化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭第21页慢性肾脏疾病诊疗关键点

具备以下2项之一：

1、肾损害≥3个月（出现蛋白尿、血尿等尿成份异常或肾脏病理检验或影像削检验异常）

2、GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月。慢性肾脏病分为5期：GFR正常（＞90ml/min）病程分为1期；其它，2～5期分别与慢性肾功效衰竭分期近似。化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭第22页慢性肾功效衰竭分期

1、肾功效不全代偿期血（肌酐＜133μmol/L)；此期患者一般无CRF临床症状。

2、肾功效不全失代偿期(血肌酐为133～221μmol/L)；患者可出现轻度贫血，腹胀、食欲不振，乏力、疲劳，夜尿增多，血压升高等。

3、肾功效衰竭期（血肌酐为222～442μmol/L）；前一期临床表现加重，并出现中、重度贫血，恶心、呕吐，疲惫乏力，头痛，烦躁，皮肤瘙痒，夜尿增多，血压升高，肢体水肿，血磷增高，血钙降低等。

4、肾功效衰竭终末期（血肌酐＞442μmol/L）。

化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭第23页中医治疗慢性肾功效衰竭

中医药延迟缓性肾功效衰竭进展，主要适合于早治防变病程阶段，既：血肌酐＜442μmol/L阶段。以下方案聚焦于肾功效不全失代偿期～肾功效衰竭期展开。化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭第24页慢性肾功效衰竭诊疗有慢性肾脏疾病或累及肾脏系统性疾病病史；肾功效减退临床表现（夜尿频数、清长，纳差、恶心，面色萎黄，眩晕，水肿，等）贫血和电解质紊乱（血红蛋白降低、血钙降低，血磷增高，甲状旁腺激素增高等）。肾功效减退和酸中毒（GRF＜50ml/min

或血肌酐大于正常值高限，血尿酸增高，二氧化碳结协力降低，等）5、影像学检验：双肾缩小等形态学改变。化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭第25页辩证关键点

1、瘀血阻络腰身疼痛、痛有定处，肢体水肿，纳差泛恶，离经之血或尿红细胞增多和或潜血阳性，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀斑。

2、主要兼症①湿浊内藴：纳差、腹胀，恶心，水肿，舌苔厚腻。②脾肾气虚：面色不华，倦怠乏力，夜尿频多，舌淡苔白。化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭第26页治则化瘀行水（配合兼症加减和基础治疗）

化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭第27页基本处方

桃红四物汤加减桃仁15g红花15g当归15g川芎20g

赤芍15g丹参30g酒军6g鸡血藤30g化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭第28页方解

痛有定处、舌质紫暗或有瘀斑，经典瘀血症候尿血所见，离经之血肢体水肿，瘀血流住，血瘀成水纳差泛恶，溺溲不通，瘀生湿浊，而致关格肢体麻木，瘀血阻滞，失于濡养久病及肾，久病入络，瘀血阻滞，新血不生化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭第29页方解

鸡血藤（替换熟地）既能活血，又可补血，宜用于血瘀血虚病证；重用量大，切中病机为本方君药。当归、红花祛瘀养血，并与桃仁、川芎相须而祛瘀；丹参乃活血化瘀之要药（一位丹参散，功效四物汤）；以赤芍替白芍，加大化瘀之力。以前六味，臣辅君药，针对主证、增宏药效，为本方臣药。酒军既助活血化瘀之用，又兼顾通腑泻浊，用为佐药。全方无通利水湿之药。然，对此病症化瘀可消水，祛邪而正安，小便自利。化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭第30页兼症加减湿浊内藴加：藿香15g苏叶10g黄连10g脾肾气虚加：黄芪30g山茱萸10g

冬虫夏草3g

（冬虫夏草可用金水宝胶囊代替虫草）化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭第31页CRF基础治疗（饮食营养）

1、低蛋白饮食（0.6g/kg·d）主要补充富含必须氨基酸优质蛋白；尽可能少用豆类等植物蛋白含量高食物。经济条件好患者，可服复方α-酮酸（开同）12片/d。注意：原有营养情况较差，年纪过高或合并有肝病、慢性消耗性疾病，等低蛋白饮食不宜采取。2、高热量、各种维生素、低脂肪、低盐、低磷、饮食化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭第32页CRF基础治疗（电解质、酸碱平衡

）

维生素D碳酸钙（钙尔奇）600mg/d

假如血钾＞5.5mmol/L，予呋塞米（速尿）等排钾利尿剂等给予纠正可口服口服碳酸氢钠（小苏打）3g/d化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭第33页CRF基础治疗（血压控制）

1、血肌酐＜265μmol/L，首先使用血管担心素转换酶抑制剂（如，依那普利10～20mg/d）。对其咳嗽不能耐受者，改用血管担心素受体1拮抗剂；如，厄贝沙坦150～20mg/d。2、依据血压控制情况，酌情联合使用氢氯噻嗪

12.5～25mg/d；硝苯地平缓释片10～20mg/d；美托洛尔（贝他乐克）25～50mg/d；哌唑嗪3～

8mg/d。注意：患者血肌酐＞265μmol/L患者，不再选取

ACEI或ARB比较安全。③血压应尽可能控制在

110～130/70～80mmHg。化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭第34页ACEI或ARB

对CRF作用1、血液动力学改进高滤过2、非血液动力学

拮抗肾组织纤维化化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭第35页CRF基础治疗（纠正贫血

）

每七天注射促红细胞生成素6000～10000u

口服力蜚能150mg/d（铁剂）

使血色素保持在110g/L左右。

化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭第36页CRF基础治疗（肠道去除）

药用炭（爱西特）15片/d，等。

化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭第37页CRF基础治疗（可逆原因控制

）

1、原发病控制2、感染控制；3、血容量不足补充4、解除尿路梗阻5、防止使用肾毒性药品和造影剂，等。化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭第38页疗效评价

对中药联合西药治疗组与单纯西药对照组临床研究资料分析初步显示：治疗组肌酐倍增时间为28.2±8.7个月，对照组为16.7±5.1个月。

化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭第39页

34例慢性肾炎致CRF病人,病因为,