中枢神经系统感染讲课专家讲座

中枢神经系统感染

CentralNervousSystemInfections主讲

张瑞祺中枢神经系统感染讲课第1页概念各种病原体各部位炎症或病灶形成许多感染进展快速，能在短期内造成死亡或终生损害中枢神经系统感染讲课第2页中枢神经系统感染共性表现中枢神经系统感染讲课第3页发热CNS感染共性表现特点治疗病因治疗最为关键对症治疗休息、降温、激素等中枢神经系统感染讲课第4页颅内压增高综合征概念正常人颅内有一定压力，称颅内压或颅压（intracranialpressure，ICP）。正常颅内压是指水平侧卧位时经腰椎穿刺所测得压力。其正常值成人为6~18cmH2O，儿童为5~10cmH2O，如压力超出20cmH2O时，即认为是颅内压增高，其相关症状体征称为颅内压增高综合征。CNS感染共性表现中枢神经系统感染讲课第5页头痛刺激、牵拉或压迫脑膜和颅内血管壁疼痛结构机制临床表现颅内压增高综合征主要、唯一、早期连续性前额为重清晨显著ICP急剧增高，较猛烈CNS感染共性表现中枢神经系统感染讲课第6页呕吐迷走神经核受刺激机制临床表现颅内压增高综合征喷射性呕吐清晨空腹时发生猛烈头痛同时伴发延髓呕吐中枢缺血CNS感染共性表现中枢神经系统感染讲课第7页颅内压增高综合征眼底改变机制视神经鞘脑脊液眼静脉回流障碍临床表现眼静脉淤血视网膜水肿视神经乳头水肿、出血CNS感染共性表现中枢神经系统感染讲课第8页颅内压增高综合征生命体征血压升高脉搏迟缓呼吸改变深慢延髓衰竭浅、慢而不规则叹息样呼吸突然停顿CNS感染共性表现中枢神经系统感染讲课第9页颅内压增高综合征其它外展神经麻痹及复视抽搐意识障碍耳鸣、眩晕肺水肿CNS感染共性表现中枢神经系统感染讲课第10页脑疝（brainherniation）CNS感染共性表现中枢神经系统感染讲课第11页脑疝大脑镰下疝临床表现对侧下肢轻瘫排尿障碍机制CNS感染共性表现中枢神经系统感染讲课第12页脑疝小脑幕孔疝临床表现病侧动眼神经麻痹对侧肢体偏瘫机制昏迷发烧生命体征呼吸加紧变深脉搏加紧血压升高CNS感染共性表现中枢神经系统感染讲课第13页脑疝枕骨大孔疝后颅凹占位性病变第三脑室附近占位形成脑积水或小脑幕裂孔疝脑干在枕骨大孔处受压和移位CNS感染共性表现中枢神经系统感染讲课第14页脑疝急性枕骨大孔疝瞳孔改变：先缩小，后散大，对光反应消失，眼球固定呼吸抑制：迟缓、不规则，可突然停顿循环改变：血压短暂上升后逐步下降，脉搏细快，最终衰竭神经系统检验：双侧锥体束征，肌张力和深反射均消失CNS感染共性表现中枢神经系统感染讲课第15页脑疝慢性枕骨大孔疝颅内压增高高位颈神经刺激症状：枕颈部疼痛、颈项强直、强迫头位等延髓危象CNS感染共性表现中枢神经系统感染讲课第16页治疗缩减脑体积

降低脑脊液量降低脑血流量渗透性脱水利尿性脱水肾上腺皮质激素颅内压增高综合征CNS感染共性表现中枢神经系统感染讲课第17页抽搐临床表现

痉挛

抽搐

惊厥

癫痫CNS感染共性表现中枢神经系统感染讲课第18页抽搐治疗普通办法病因治疗抗抽搐药品应用CNS感染共性表现中枢神经系统感染讲课第19页临床表现意识含糊嗜睡昏睡昏迷轻度、中度和深度意识障碍CNS感染共性表现中枢神经系统感染讲课第20页意识障碍治疗病因治疗全身及对症治疗促进脑细胞代谢药品应用改进微循环，增加脑灌流量清醒剂应用CNS感染共性表现中枢神经系统感染讲课第21页脑膜刺激征临床表现头痛呕吐体征颈项强直（nuchalrigidity）克匿格征（Kernig’ssign）布鲁辛斯基征（Bruzinski’ssign）症状CNS感染共性表现中枢神经系统感染讲课第22页中枢神经系统感染讲课第23页脑神经损害机制

炎性渗出物和炎症细胞直接损害

脱髓鞘病变CNS感染共性表现中枢神经系统感染讲课第24页脑神经损害临床表现★因损害部位不一样而异★部分病原体有选择性神经损害CNS感染共性表现

皮层病变：意识障碍

运动通路改变：惊厥、瘫痪等

神经反射改变

脑水肿加重：脑疝中枢神经系统感染讲课第25页中枢神经系统感染讲课第26页脑脊液改变

从压力、外观、细胞计数、潘氏试验（Pandy’stest）、蛋白量、糖和氯化物含量以及病原学检验如涂片、培养、免疫学检验等方面综合考量CNS感染共性表现中枢神经系统感染讲课第27页中枢神经系统感染讲课第28页脑脊液改变正常：WBC计数0~5×106/L，单核细胞为主绝无RBC细胞计数如CSF混入血液，则：真正WBC数=WBC数-RBC数÷700CNS感染共性表现中枢神经系统感染讲课第29页脑脊液改变

WBC显著增加且以多核细胞为主，

见于急性化脓性脑膜炎

轻度或中度增加而以单核细胞为主，

见于梅毒或脑炎

大量淋巴细胞或单核细胞增加为主，

多为亚急性或慢性感染

脑寄生虫感染时，可见较多嗜酸性粒细胞CNS感染共性表现中枢神经系统感染讲课第30页脑脊液改变蛋白正常：腰椎穿刺含量为15~45mg%如有RBC，1mg%蛋白/700个RBC各种病原体感染可引发不一样程度升高，其中化脓性脑膜炎最高CNS感染共性表现中枢神经系统感染讲课第31页脑脊液改变葡萄糖正常：空腹血糖60%~70%，约2.5~4.5mmol/L影响原因：化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎等时降低血糖高低血脑屏障渗透性脑脊液中糖酵解程度CNS感染共性表现中枢神经系统感染讲课第32页脑脊液改变氯化物正常（以氯化钠计）：120~130mmol/L，与血清氯化物比约为1.2结核性脑膜炎时显著降低，化脓性脑膜炎、真菌性脑膜炎时也有不一样程度降低CNS感染共性表现中枢神经系统感染讲课第33页CNS感染时CSF改变情况

压力外观WBC蛋白糖氯化物化脑

混浊1000以上，N为主

结脑

清或微混

500以下，L为主

病脑

清亮

1000以下，L为主

正常正常

（早期，N为主）乙脑

清亮

1000以下，N为主

正常正常隐脑

清或微混

500以下，L为主

钩体病

清亮

200以下，L为主

正常正常疟疾

清亮

正常或稍高正常正常正常阿米巴

脓性或红棕色增高，有RBC

寄生虫

清亮

500以下，E为主

虚脑

清亮正常或稍高正常正常正常CNS感染共性表现中枢神经系统感染讲课第34页CSF病原学检验涂片及染色培养抗原、抗体检测动物接种PCR鲎试验革兰染色抗酸染色墨汁染色CNS感染共性表现中枢神经系统感染讲课第35页中枢神经系统感染讲课第36页其它试验室检验

外周血像改变

病原体检测

病原体血清学检测CNS感染共性表现中枢神经系统感染讲课第37页CNS感染判别步骤发烧头痛呕吐颈项强直囟门隆起腰穿细胞正常脑膜炎早期病毒性脑炎虚性脑膜炎细胞升高脑膜炎或脑炎重复腰穿化脓性脑膜炎非化脓性WBC>1000，N>0.8糖和氯化物降低WBC<1000，N<0.6糖和氯化物正常糖和氯化物降低结核性真菌性病毒性脑炎病毒性脑膜炎钩端螺旋体原虫与蠕虫CNS感染共性表现中枢神经系统感染讲课第38页病例讨论患者，女性，15岁，上海人，因发烧、头痛2天，昏迷3小时于1967年3月4日入院。

病史：家眷代诉患者自3日起床时感头昏，全身畏寒，至10时左右头昏加重并有发烧，中午过后觉头痛猛烈，似炸开样，并有阵阵加剧，连续呕吐3~4次，呕吐物为胃内容物，喷吐满地，并不时喊叫头痛。于4日凌晨六时左右见患者呈嗜睡状，唤之不应送来急诊而收治入院。体检：T37.9℃，P72/min，R24/min，BP19/12kPa。患者呈浅昏迷状态，时有小抽动，面色苍白，呼吸不规则，时有叹息样呼吸，于躯干及两下肢可见散在紫红色淤点，指压不退色，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，瞳孔左侧小如针尖，右侧忽大忽小，对光反应减弱。颈部轻度抵抗。膝反射可引出，克匿格征、布鲁辛斯基征阳性，锥体束征阴性。

试验室检验：外周血像（本院，1967-3-4）WBC14.1×109/L，N0.91，L0.08，E0.01。中枢神经系统感染讲课第39页病毒性脑膜炎、脑膜脑炎中枢神经系统感染讲课第40页概念病毒性脑膜炎、脑膜脑炎病毒性脑炎和脑膜炎均是指各种病毒引发颅内急性炎症，因为病原体致病性能和宿主反应过程差异，形成不一样类型疾病。病程呈良性，多在2周以内，普通不超出3周，有自限性，预后良好，多无并发症。中枢神经系统感染讲课第41页病原学

当前仅有1/3左右病例可确认为某种病毒引发

许多病毒感染含有季节性，有利于诊疗

地理分布和旅行史也有利于了解病毒类型

常见病毒：乙脑病毒，其它大多数（80%）为肠道病毒、流行性腮腺炎病毒、淋巴细胞脉络膜脑膜炎病毒等病毒性脑膜炎、脑膜脑炎中枢神经系统感染讲课第42页

急性起病

主要表现为全身中毒症状和脑膜刺激症状

少有意识障碍、惊厥，无不足神经系统体征

病程大多在2~3周内病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎、脑膜脑炎临床表现中枢神经系统感染讲课第43页

急性起病

表现因病变部位、范围和严重程度而不一样

多有发烧、惊厥、意识障碍、颅内压增高综合症

病程大多在2~3周内病毒性脑炎病毒性脑膜炎、脑膜脑炎

多数完全恢复，少数遗留后遗症临床表现中枢神经系统感染讲课第44页

脑电图：不能真实病毒感染性质

血像

脑脊液检验

病毒学检验病毒性脑膜炎、脑膜脑炎实验室检查中枢神经系统感染讲课第45页

缺乏特异性治疗，对症支持治疗为主

抗病毒药品：主要针对疱疹病毒、EBV、CMV病毒性脑膜炎、脑膜脑炎治疗中枢神经系统感染讲课第46页化脓性脑膜炎purulentmeningitis化脓性脑膜炎中枢神经系统感染讲课第47页病原学多数化脓性细菌均可引发，流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌、肺炎链球菌最常见，其次有葡萄球菌、肠道革兰阴性杆菌及厌氧菌等化脓性脑膜炎中枢神经系统感染讲课第48页流行病学化脓性脑膜炎

季节：流脑、流感杆菌冬春多见，肺炎球菌整年发病，但以冬春二季发病率较高

家族中发病情况：

医院感染：主要为耐药程度高革兰阴性杆菌如肺炎杆菌、沙雷菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌，以及耐药性葡萄球菌及厌氧菌中枢神经系统感染讲课第49页流行病学化脓性脑膜炎颅外伤神经外科术后邻近器官及其它部位感染鼻窦炎腰椎穿刺污染中耳炎鼻咽部等上呼吸道感染肺炎败血症皮肤疖肿中枢神经系统感染讲课第50页临床表现细菌性脑膜炎经典表现发烧、头痛、意识障碍，80%以上抽搐，30%脑膜刺激症脑神经麻痹及局灶性脑症状，10%~20%肢体瘫痪及失语视乳头水肿在感染早期<1%因年纪及病原不一样而异化脓性脑膜炎中枢神经系统感染讲课第51页临床表现流行性脑膜炎化脓性脑膜炎†带菌者和轻征患者多，经典脑膜炎者少†潜伏期1~7日，普通为2~3天

†可分普通型、轻型、暴发型和慢性型†冬春季节流行，2~4月为流行高峰†多见于15岁以下儿童中枢神经系统感染讲课第52页临床表现流行性脑膜炎化脓性脑膜炎†上呼吸道感染期（1~2天）普通型†败血症期（1~2天）†脑膜炎期†恢复期寒战、高热等毒血症状淤点、淤斑，四肢多见其它：关节痛、脾肿大全身毒血症状颅内压增高症状脑膜刺激征口鼻周围疱疹中枢神经系统感染讲课第53页化脓性脑膜炎中枢神经系统感染讲课第54页临床表现流行性脑膜炎化脓性脑膜炎†休克型严重出血、休克脑膜刺激征不显著脑脊液无显著改变†脑膜脑炎型突出表现为脑水肿、脑疝脑膜刺激征和锥体束征显著†混合型暴发型中枢神经系统感染讲课第55页化脓性脑膜炎中枢神经系统感染讲课第56页实验室检查流行性脑膜炎化脓性脑膜炎血白细胞数和中性粒细胞增高脑脊液呈化脓性改变涂片可查见G-双球菌中枢神经系统感染讲课第57页临床表现肺炎链球菌脑膜炎化脓性脑膜炎†常继发于其它部位感染或颅脑外伤†炎症渗出物多分布于大脑顶部，纤维蛋白多

†普通病情较重，多迁延和重复†发病率仅次于流行性脑脊髓膜炎†多见于1岁以下婴儿和老年人

†脑脊液涂片及培养阳性率较高中枢神经系统感染讲课第58页临床表现流感杆菌脑膜炎化脓性脑膜炎†秋季多见†多数起病急，部分起病稍慢，数日~数周

†常并发硬膜下积液，易发生轻度贫血†主要由b型流感杆菌引发†多见于3月~3岁小儿

†脑脊液涂片常见短小革兰阴性杆菌中枢神经系统感染讲课第59页临床表现葡萄球菌脑膜炎化脓性脑膜炎†夏季多见†常先有化脓性病灶，多为迁徒病灶之一

†脑脊液呈脓性、混浊、易凝固†主要由金黄色葡萄球菌引发†各年纪组均可患病

†涂片见成堆革兰阳性球菌，血及脑脊液培养中枢神经系统感染讲课第60页临床表现大肠埃希菌脑膜炎化脓性脑膜炎†主要来自母亲产道、婴儿肠道及脐部

†脑脊液常有臭味†多见于3月内婴儿

†预后差，病死率高中枢神经系统感染讲课第61页实验室检查化脓性脑膜炎血白细胞数和中性粒细胞增高脑脊液呈化脓性改变细菌学检验：涂片、培养C反应蛋白特殊检验：抗原检测，PCR，内毒素等中枢神经系统感染讲课第62页治疗包含抗菌、对症和支持治疗抗生素治疗标准

足够疗程，能快速杀菌到达无菌化

在脑脊液中浓度高药品化脓性脑膜炎

选取对病原菌作用强抗菌药品中枢神经系统感染讲课第63页治疗抗感染治疗

应大剂量静脉给药

鞘内给药应尽可能防止

抗感染疗程因不一样病原菌而异脑脊液中细胞数及各项生化指标需恢复正常，脑脊液细菌涂片及培养均需转阴化脓性脑膜炎中枢神经系统感染讲课第64页治疗不一样病原菌疗程流行性脑脊髓膜炎疗程普通为5~7d肺炎链球菌脑膜炎在热退至正常后继续用药10~14dG-杆菌脑膜炎因为复发率高，疗程最少4周继发于心内膜炎链球菌脑膜炎则需4~6周流感杆菌脑膜炎疗程不少于10d，热退后最少连续7d化脓性脑膜炎中枢神经系统感染讲课第65页治疗脑膜炎球菌：首选青霉素，成人天天剂量1200万-2400万u；氨苄西林、头孢噻肟、头孢曲松肺炎链球菌：对青霉素普通仍极敏感。耐药者可用头孢曲松；高度耐药时可用万古霉素流感杆菌：多首选氨苄西林或氯霉素，也可采取头孢曲松或头孢噻肟化脓性脑膜炎中枢神经系统感染讲课第66页治疗经验治疗治疗前应屡次检验脑脊液以确立病原诊疗作出初步诊疗后马上应用抗菌药品可马上应用大剂量青霉素与氯霉素联合治疗；也可用头孢呋新、头孢噻肟及头孢曲松为经验治疗药品化脓性脑膜炎中枢神经系统感染讲课第67页脑膜炎球菌性脑膜炎磺胺嘧啶、利福平、环丙沙星等肺炎链球菌脑膜炎利福平流感杆菌脑膜炎利福平B群链球菌青霉素颅底骨折所致脑膜炎不推荐药品预防药物预防化脓性脑膜炎中枢神经系统感染讲课第68页脑膜炎球菌脑膜炎荚膜多糖疫苗肺炎链球菌脑膜炎23价肺炎链球菌疫苗流感杆菌脑膜炎流感杆菌b型荚膜多糖疫苗、结合疫苗等免疫预防化脓性脑膜炎中枢神经系统感染讲课第69页结核性脑膜炎tuberculousmeningitis中枢神经系统感染讲课第70页结核性脑膜炎流行病学

半数以上患者为成人儿童感染路径婴幼儿少数患者其它多继发于粟粒性肺结核，血行播散多起源于原发综合征脑内结核瘤、结核性中耳炎、脊椎结核肺部、泌尿生殖系、消化道等结核中枢神经系统感染讲课第71页临床表现多起病迟缓普通症状：低热等普通结核中毒症状神经系统症状、体征结核性脑膜炎脑膜刺激征多早期出现脊髓受损颅内压增高综合征脑神经损害多见于面神经脑实质损害表现多变植物神经受损中枢神经系统感染讲课第72页实验室检查抗酸染色、脑脊液培养、动物接种、结核杆菌抗体及DNA检测（PCR法）结核性脑膜炎脑脊液检验影像学检验眼底检验病原体检验清楚或毛玻璃样，静置有薄膜形成胸片、头颅CT或MRI检验脉络膜血管附近结核结节中枢神经系统感染讲课第73页治疗结核性脑膜炎抗结核治疗易透过血脑屏障：INH、PZA，RFP、EMB杀菌剂：INH、PZA、RFP、SM渗透入巨噬细胞内：INH、PZA、氟喹诺酮类药品中枢神经系统感染讲课第74页治疗结核性脑膜炎抗结核治疗联合治疗长程治疗：2年鞘内注射：普通不需要，有一定适应证中枢神经系统感染讲课第75页治疗结核性脑膜炎其它治疗激素应用降颅压和脑积水治疗其它：药品脑室引