再障医学知识宣讲专家讲座

再生障碍性贫血

广州中医药大学第一从属医院血液科古学奎再障医学知识宣讲第1页概述1、再生障碍性贫血，简称再障(AA)，是由各种病因引发骨髓造血功效衰竭，引发外周血全血细胞降低为特征一组疾病。2、我国发病率为每年0.74/10万，其中重型再障0.14/10万。中青年多见。3、是以免疫机制为主导造血功效衰竭综合征。再障医学知识宣讲第2页病因与发病机制

一、病因：取得性AA占绝大多数，先天性AA主要见于Fanconi贫血。

5-10岁儿童骨髓衰竭应高度怀疑Fanconi贫血，显性或隐形躯体畸形、内脏畸形、智力异常、高肿瘤发生率，染色体断裂试验有利于明确诊疗。再障医学知识宣讲第3页病因与发病机制1.化学原因：药品、化学物质是最常见病因。（1）和剂量相关：普通是可逆。如：苯及其衍生物、各种抗肿瘤药、无机砷剂、雌激素等。苯及其衍生物所诱发AA和其慢性接触累积量相关。(2)与剂量关系不大：常造成不可逆AA。多属于药品过敏反应。如氯霉素、有机砷、磺胺药、

抗惊厥药、抗甲状腺素药、治疗糖尿病药、抗组织胺药、消炎镇痛药、镇静药、抗结核药、抗疟药等。氯霉素造成AA，可与剂量相关，也可与剂量无关。再障医学知识宣讲第4页病因与发病机制

最常见病因是苯及其衍生物、氯霉素、消炎镇痛药。2、物理原因：X线、放射性核素、镭等，与接触剂量相关。也与个体DNA修复酶相关。3、生物原因：病毒感染，如病毒性肝炎、HIV、登革热等，如肝炎相关性再障多等。再障医学知识宣讲第5页病因与发病机制4、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）：PNH和AA二者可相互转化。5、其它：免疫原因、遗传原因、妊娠期再生障碍性贫血等。再障医学知识宣讲第6页病因与发病机制二、发病机制1、造血干细胞内在缺点(“种子”学说)：CD34+细胞降低程度与病情严重相关。。2、骨髓造血微环境缺点(“土地”学说)：主要是骨髓基质细胞及其分泌造血因子异常。3、免疫机制异常（“虫子”学说）：主要是T淋巴细胞数量和功效异常，T4↓、T8↑、IL-1↓、IL-2↑、r-IFN↑NK细胞↓。4、遗传学原因再障医学知识宣讲第7页病理

1、全身红髓总量降低，变为黄髓。2、重型再障主要影响较早期多能干细胞，红髓破坏广泛且严重，骨髓中各种造血细胞极少，不易找到巨核细胞。非造血细胞显著增多。骨髓活检造血面积少于20％。3、慢性再障，红髓仅有部分破坏，且呈向心性萎缩，脂肪化；先累及髂骨，而后脊突与胸骨。呈灶性增生活跃，红系增多，且晚幼红增多，但巨核细胞降低。骨髓活检造血面积少于50％。再障医学知识宣讲第8页临床表现

主要临床表现为进行性贫血、出血及感染。1、进行性贫血2、出血：主要是血小板降低所致。亦有血小板质异常和毛细血管通透性增加。3、感染：主要因为粒细胞及单核细胞降低，机体防御功效下降所致。也和γ球蛋白降低及淋巴组织萎缩相关。症状不显著、部位不经典、常难于控制。再障医学知识宣讲第9页临床分型１、重型：起病急，进展快速，出血、贫血、感染症状均较显著且严重。甚至出现颅内出血、致死性感染。２、慢性型：起病和进展迟缓，病程长。出血、贫血、感染症状较轻，且较易控制。多以贫血症状为主要表现，以出血和发烧为主要表现者少见。再障医学知识宣讲第10页试验室检验

１、血象：三系均降低，三系降低不一定平行，其中以网织红细胞绝对值降低最为主要。普通为正细胞正色素性贫血。２、骨髓检验：重型AA骨髓象增生减低，严重时衰竭。慢性AA不一样部位骨髓象各不相同，巨核细胞降低是其特点。3、骨髓活检：骨髓脂肪变性和有效造血面积降低＜25%，无纤维化表现。再障医学知识宣讲第11页再障医学知识宣讲第12页再障医学知识宣讲第13页再障医学知识宣讲第14页诊断

1987年第四届全国再障学术会议1、全血细胞降低，Ret绝对值降低；2、普通无脾肿大；3、骨髓最少有一部分增生减低或重度减低（如有增生活跃，须有巨核细胞显著降低），骨髓小粒非造血细胞增多。4、排除引发全血细胞降低其它疾病，如MDS、AML、骨髓纤维化、恶组、尤其是PNH。5、普通抗贫血药品治疗无效。再障医学知识宣讲第15页中国临床分型诊疗一、重型再障Ⅰ型：1、临床表现：发病急，贫血进行性加剧，常伴严重感染、内脏出血。2、血像：Hb下降较快外，须具备以下两项(1)网织红细胞＜1%，绝对值＜15×109/L。(2)白细胞显著降低，中性粒绝对值＜0.5×109/L。(3)血小板＜20×109/L。二、慢性再障1、临床表现：发病慢，贫血、感染、出血均较轻。2、血像：Hb下降较慢，网织球、白细胞、中性粒细胞、血小板均较重型再障轻。再障医学知识宣讲第16页中国临床分型诊疗3、骨髓像(1)多部位增生减低，三系造血细胞显著降低，非造血细胞增多。如增生活跃有淋巴细胞增多。(2)骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。3、骨髓像：(1)三系或二系降低，最少一部位增生不良，如增生良好，红系中常有晚幼红增多，巨核细胞显著降低。(2)骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。4、病情恶化，临床表现、血像、骨髓像与重型再障Ⅰ型相同，称为重型再障Ⅱ型。再障医学知识宣讲第17页国外诊疗分型重型再障：1、骨髓细胞增生程度＜正常25%；如＜正常50%，则造血细胞应＜30%。2、血像:具备以下三项中二项(1)粒细胞＜0.5×109/L，若＜0.2×109/L为极重型。(2)网织红细胞＜1%或绝对值＜4×109/L。(3)血小板＜20×109/L。再障医学知识宣讲第18页判别诊疗1、阵发性睡眠性血红蛋白尿：溶血性骨髓像、有溶血临床表现、Ham试验阳性、Rous试验阳性、CD55和CD59阳性＞10%。2、骨髓增生异常综合征（尤其低增生性MDS）：骨髓增生活跃、三系病态造血、有异常造血克隆。3、非白血性白血病：AL表现为外周血全血细胞降低，幼稚细胞少见。但骨髓中找到异常组织细胞。再障医学知识宣讲第19页判别诊疗4、急性造血停滞：慢性溶血性贫血再障危象。骨髓以红系降低为主，偶可伴有其它细胞系降低，病程中可出现特征性巨大原始红细胞。本病呈自限性过程。再障医学知识宣讲第20页全血细胞降低诊疗造血系统疾病1、再障2、低增生MDS3、低增生AL4、PNH5、急性造血停滞6、骨髓纤维化7、严重巨幼贫和IDA8、噬血细胞综合症9、造血系统肿瘤或其它肿瘤骨髓侵润非造血系统疾病1、感染相关性疾病2、本身免疫性疾病3、充血性脾肿大4、溶酶体储积病5、尿毒症6、一些药品毒性7、急慢性肝病8、免疫相关性全血细胞降低再障医学知识宣讲第21页再障医学知识宣讲第22页治疗一、取得性再障病因去除二、支持疗法：预防和治疗感染以及成份输血是支持治疗主要内容。三、细胞因子治疗：G-CSF、EPO、TPO、巨核粒等，总疗程普通不少于3个月。再障医学知识宣讲第23页治疗四、不依赖输血非重型再障治疗：1、环孢素（CsA）治疗:CsA，3～6mg/(kg.d)2、雄激素是再障治疗基础促造血用药：司坦唑醇2mgtid或十一酸睾酮40mgtid。五、依赖于输血非重型再障治疗1、CsA＋雄激素＋细胞因子2、治疗6个月无效则按重型再障治疗再障医学知识宣讲第24页治疗六、重型再障治疗：1、免疫抑制剂（IST）:对年纪≥40岁或年纪＜40岁，但无HLA相协议胞供者患者首选IST＋促造血剂治疗。

IST方法：ATG/ALG联合CsA治疗2、异基因骨髓移植：对于年纪＜40岁且有HLA相协议胞供者患者，如无活动性感染和出血，可首选