临床病例讨论专家讲座

临床病例讨论

南京医科大学第一从属医院

(江苏省人民医院呼吸科)

黄茂临床病例讨论第1页病例一胡怀生男36岁农民入院日期.12.07住院号351080主诉：发烧、头痛、咳嗽一周现病史：一周前因淋雨受凉后出现发烧，体温38.5~40.5°C。咳嗽、无痰，头痛（猛烈），全身酸痛，乏力。病程中曾出现恶心、呕吐（胃内容物）治疗经过：曾用病毒唑、抗感冒中药、散利痛、消炎痛、地塞米松、头孢拉丁、舒氨新等治疗临床病例讨论第2页病例一既往史：无特殊。个人史及家族史：吸烟20支/日。余无特殊。体检：T39°CP90R18次/分100/70mmHg神志清、精神萎，浅表淋巴结（-），心率90次/分右下肺可闻及湿性罗音，腹部（-），神经系统（-）四肢无水肿血常规：WBC8.3

×109/L，Nc78%，Lc18%X线检验：正位可见右下肺片絮状密度增高影，边缘含糊，心膈无异常，侧位右下叶后基底部片絮状影。其它检验：尿常规示尿蛋白（++）诊疗：右下肺炎临床病例讨论第3页232999临床病例讨论第4页临床病例讨论第5页病例一

诊疗？病因？治疗？临床病例讨论第6页军团菌抗体（试管凝集试验）：Lp41:160β-内酰胺酶（包含金属酶）、氨基糖苷钝化酶等治疗：红霉素结果：临床痊愈，X线显著吸收好转。临床病例讨论第7页病例二张芝兰女70岁入院日期01.01.05住院号352758主诉：发烧、咳嗽一周现病史：一周前无显著诱因畏寒、发烧下午为重（体温不详），咳嗽、少许白色泡沫样痰，咳嗽时伴右胸痛，活动后稍有气喘，无咯血。纳差。门诊血常规：WBC13.3

×109/L，Nc71%，Lc26%门诊胸透：右下肺片含糊影门诊治疗：头孢曲松、复方干草合剂等因治疗效果差以“右肺炎”收住院诊治

临床病例讨论第8页病例二既往史：有胃下垂病、贫血史个人史及家族史：无特殊体检：T38°CP84R20次/分160/90mmHg神志清、精神萎，浅表淋巴结（-），心率90次/分右下肺呼吸音低，腹部（-），神经系统（-）四肢无水肿血常规：WBC5.2

×109/L，Nc57.9%，Lc28.7%血沉：55mm/hX线检验：右中、下肺炎，伴右中肺部分不张其它检验：ECG示不完全右束支传导阻滞血清结核抗体（-），痰培养2次，均（-）血CEA、CYFRA21-1：均正常范围B超肝胆胰脾肾未见异常临床病例讨论第9页238269临床病例讨论第10页临床病例讨论第11页病例二

入院后给予特美汀、沐舒坦等治疗无显著疗效。

诊疗？

深入检验？

治疗？

临床病例讨论第12页入院第10天痰涂片：抗酸杆菌（+）诊疗肺结核（Ⅲ）中下涂（+）进展期

抗结核治疗（INH、RFP、EMB）2周体温正常，呼吸道症状消失，出院门诊治疗。临床病例讨论第13页病例三卞林红男26岁农民入院日期01.09.24住院号368329主诉：发烧5个月、咳嗽两周现病史：5个月前受凉后发烧（38~39°C）、充血疹，抗感染（用药不详）及地塞米松治疗缓解。1周后再次发烧、皮诊，经治疗缓解。3个月又发烧（40°C）、时相关节痛，建湖、盐城一院、苏医一院抗感染等治疗无显著好转。近2周咳嗽、白色泡沫样痰，近2天再现皮疹。食欲尚可。既往史：无特殊个人史及家族史：无特殊体检：T38.5°CP86R18次/分130/60mmHg神志清、精神萎，浅表淋巴结（-），周身充血疹。心率90次/分，两肺散在少许干湿性罗音，腹部（-），神经系统（-），四肢无水肿临床病例讨论第14页病例三血常规：WBC15.0~28.0

×109/L，Nc74%，Lc15%血沉：36mm/h、抗“O”（-）、CRP1.26mg//dl血培养（-）、血肥达氏反应（-）血ACE（-）X线检验：两肺纹理增多紊乱含糊，以两下肺为著。ECG：部分导联ST轻度压低B超：B超肝胆胰脾肾未见异常入院后予丽珠芬、左旋氧氟沙星等治疗效果欠佳临床病例讨论第15页临床病例讨论第16页268974临床病例讨论第17页病例三

诊疗？深入检验？

临床病例讨论第18页痰及血培养（-）血抗核抗体、ENA多肽抗体（-），C4轻度降低变应性亚败血症/成人Still病强松治疗热退，肺部罗音及皮疹消失。临床病例讨论第19页变应性亚败血症主要表现为长久发烧、皮疹、咽痛、关节痛、淋巴结和肝脾肿大，WBC及Nc均增高。临床上酷似败血症。长久高热，但无显著毒血症状（相对逍遥）多形性一过性皮疹，重复出现WBC及Nc增多，但Ec普通不降低发烧时血沉增快、粘蛋白和α2球蛋白增高，血培养（-）正规抗菌治疗无效，适量皮质激素治疗有显著疗效临床病例讨论第20页病例四方书玲32岁农民入院日期01.08.01住院号364887主诉：胸闷气喘1个月，咳嗽咯痰。发病前曾患上感。既往史：有哮喘病史30年。每年都有发作（春秋季及上感易诱发）……..WBC11.0

×109/L，Nc78%X线：两中下肺纹理显著增粗紊乱，右下肺沿支气管周围小斑片状渗出性炎症影。诊疗：支气管哮喘急性发作肺部感染妊娠3个月怎样选择用药？临床病例讨论第21页妊娠期抗感染药物应用

妊娠全过程权衡利弊后妊娠全过程妊娠早期妊娠后期

能够使用慎重使用防止使用防止使用防止使用

青霉素氟康唑四环素类TMP氯霉素

头孢菌素氟胞嘧啶酯化红霉素甲哨唑

其它β-内酰胺类林可霉素/喹诺酮类乙胺嘧啶

大环内酯类克林霉素磺胺类药利福平

（酯化物除外）异烟肼*呋喃妥因金刚烷胺

磷霉素氨基糖苷类**异烟肼

万古霉素**阿糖腺苷

氨基糖苷类

万古霉素

*妊娠期应防止使用。必需使用时应加用维生素B6。**妊娠期应防止使用。有绝对指证且无替换药品时：可充分权衡利弊后，在血药浓度监测下调整给药剂量及个体化给药。哺乳期妇女可应用抗菌药品：青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类；不可使用或用后停顿哺乳抗菌药品：磺胺类、异烟肼、氯霉素、四环素、红霉素等。

临床病例讨论第22页肝功效减退者抗感染药选取

不需调整剂量：青霉素G、头孢唑啉、头孢他啶、氧氟

沙星、氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素等；

严重肝病减量使用：派拉西林、美洛西林、阿洛西林、

头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、环丙沙星、

培氟沙星。——（肝肾去除）

减量慎用：林可霉素、克林霉素、大环内酯类（酯化

物除外）。——（肝去除）

防止使用：氯霉素、异烟肼（乙酰肼）、利福平（黄

疸等）、红霉素酯化物、四环素类（孕妇、静

脉用药易发生）、磺胺药、两性霉素B、酮康唑。

老年人血浆蛋白降低、肝肾功效减退，以致同量抗菌药品后血药浓度较青壮年为高，药品半衰期延长。注意药品选择和剂量调整。临床病例讨论第23页

肾功效减退时抗感染药品应用

剂量不变或剂量略减

氨苄西林异烟肼两性霉素B

阿莫西林利福平酮康唑

苯唑西林

哌拉西林

美洛西林环丙沙星

头孢派酮

头孢曲松林可霉素大环内酯类

头孢噻肟克林霉素多西环素

临床病例讨论第24页

剂量需要中等度降低

头孢唑啉青霉素

头孢氨苄羧苄西林

头孢噻吩阿洛西林

头孢拉定拉氧头孢

头孢孟多氨曲南

头孢西丁亚胺培南

头孢呋辛甲硝唑

头孢唑肟氧氟沙星

头孢他啶乙胺丁醇

头孢吡肟阿昔洛韦

临床病例讨论第25页

必需严格减量不能使用

庆大霉素四环素

妥布霉素呋喃类

阿米卡星磺胺药

奈替米星头孢噻啶

链霉素萘啶酸

两性霉素B氯霉素

万古霉素（去甲万古霉素）

多粘菌素

氟胞嘧啶

内生Cr去除率正常为90~120ml/分，肾功效轻、中、重度减退时分别为80~40、40~10、<10ml/分。用药量应为正惯用量2/3~1/2、1/2~1/5、1/5~1/10，并延长给药间期。

临床病例讨论第26页病例五

王洪袱男53岁住院号364868

主诉：发烧、咳嗽1周余、胸闷气急3天，

两肺散在干湿性罗音

曾用头孢曲松、左氟沙星等治疗

既往史：无特殊

X线：两肺多个大小不等片状、絮状阴影，密度不均匀。

血常规：WBC、Nc均显著增高。

血气：І型呼吸衰竭

治疗：泰能、大扶康、稳可信（万古霉素）、丙球、呼吸支持等

入院一周后抢救无效死亡。

诊疗？临床病例讨论第27页尸体解剖：金葡菌脓毒血症VRSA：耐万古霉素金黄色葡萄球菌？！（美、日已经有报道）链阳菌素、恶唑烷酮类、半合成糖肽类、酮内酯类、甘氨酰环素类、晚霉素类、2-吡酮类新β内酰胺类抗生素等。

临床病例讨论第28页病例六吴琦女79岁干部入院日期03..07.11住院号7110114主诉：突然意识障碍伴抽搐现病史：无显著诱因下突然腿部麻木。随即神志不清，抽搐。来我院急诊。既往史：今年初因脑血管意外、肺部感染、呼吸衰竭住院治疗。个人史及家族史：无特殊体检：昏迷、紫绀、呼吸微弱、瞳孔扩大及光反应消失，两肺湿性罗音，心率110次/分。诊疗：Ⅱ型呼吸衰竭、继发性癫痫诊疗经过：机械通气、抗感染、支持及对症等治疗血常规：WBC10.10~8.5

×109/L，Nc80.1~64.1%临床病例讨论第29页临床病例讨论第30页痰培养（9.3）不动杆菌

二甲胺四环素（MH）R氧氟沙星（OFX）R

阿米卡星（AK）S头孢唑啉（KZ）R氨曲南（ATM）R

头孢哌酮/舒巴坦（CPS）S头孢他定（CAZ）R

伊米配能（IMP）S头孢呋肟（CXM）R哌拉西林（PRL）R哌拉西林/他唑巴坦（TZP）R头孢噻肟（CTX）R

头孢吡肟（FEP）S临床病例讨论第31页痰培养（9.8）不动杆菌

二甲胺四环素（MH）R氧氟沙星（OFX）R阿米卡星（AK）R头孢唑啉（KZ）R氨曲南（ATM）R头孢哌酮/舒巴坦（CPS）R头孢他定（CAZ）R

伊米配能（IMP）S头孢呋肟（CXM）R哌拉西林（PRL）R哌拉西林/他唑巴坦（TZP）R头孢噻肟（CTX）R阿莫西林/棒酸R头孢吡肟（FEP）R临床病例讨论第32页痰培养（9.12）不动杆菌

二甲胺四环素（MH）R氧氟沙星（OFX）R阿米卡星（AK）R头孢唑啉（KZ）R氨曲南（ATM）R头孢哌酮/舒巴坦（CPS）R头孢他定（CAZ）R伊米配能（IMP）R头孢呋肟（CXM）R哌拉西林（PRL）R哌拉西林/他唑巴坦（TZP）R头孢噻肟（CTX）R头孢吡肟（FEP）R临床病例讨论第33页

第三代头孢菌素过分使用

G+G-

ESBLsAmpCMRSA大肠杆菌肠杆菌属PRP克雷伯菌枸椽酸菌沙雷氏菌

对第三、四代同左头孢菌素耐药酶抑复合剂

万古霉素碳青霉烯类碳青霉烯类

第四代头孢菌素

VRE、VRSA真菌不动杆菌临床病例讨论第34页

不动杆菌属

头孢菌素类产生头孢菌素酶(染，1)/AmpC

产生

-内酰胺酶(质，2be)

青霉素类产生青霉素酶(质，2a)

氨基糖甙类产生氨基糖甙类钝化酶(质)

碳青霉烯类

2f碳青霉烯霉

3金属酶（大部分β-类酰胺类抗生素，包含碳青霉烯类）

超级超广谱β-内酰胺酶（Super-spectrumβ-Lactamase,SSBL），

细菌同时产生ESBLs和质粒型AmpC酶

耐药性更强，传输更易，使对应细菌感染控制更为棘手。

多重耐药（MDR）铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌和不动杆菌。其亦易发生外膜孔蛋白封闭或缺失或增加主动泵出（20各种外排泵）临床病例讨论第35页痰标本:光滑念珠菌氟康唑有效白念、隐球菌耐药克柔、光滑、近平滑两性霉素B有效念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌效差曲菌、毛霉菌伊曲康唑有效曲菌、克柔、光滑、近平滑、组织胞浆菌伏立康唑有效曲菌、念珠菌、隐球菌、克柔、光滑

临床病例讨论第36页痰培养（9.27）铜绿假单胞菌

阿米卡星（AK）S氨曲南（ATM）S妥布霉素（TOP）S环丙沙星（CIP）S头孢哌酮/舒巴坦（CPS）S头孢他定（CAZ）S伊米配能（IMP）R

哌拉西林/他唑巴坦（TZP）S阿莫西林/棒酸R

头孢吡肟（FEP）S替卡西林/棒酸R

左氧氟沙星（OFX）S临床病例讨论第37页痰培养（10.15）铜绿假单胞菌阿米卡星（AK）R氨曲南（ATM）R妥布霉素（TOP）R环丙沙星（CIP）R

头孢哌酮/舒巴坦（CPS）