人工全膝关节置换术术后疼痛原因分析和处置对策专家讲座

骨四病区：王娇人工全膝关节置换术术后疼痛原因分析及处理对策人工全膝关节置换术术后疼痛原因分析和处置对策第1页

背景TKA术后约60％患者有重度疼痛，30％有中度疼痛疼痛→运动能力下降→关节粘连疼痛→血小板黏附性增高、血流速减慢→下肢深静脉血栓形成人工全膝关节置换术术后疼痛原因分析和处置对策第2页原因

处理人工全膝关节置换术术后疼痛原因分析和处置对策第3页原因1、手术切口局部炎症反应2、术中止血带使用（血管内皮损伤、肌肉

损伤、神经损伤）3、疼痛阈值下降4、术后功效锻炼5、胫骨髓腔内压力改变人工全膝关节置换术术后疼痛原因分析和处置对策第4页1、手术切口局部炎症反应纤维膜离子通透性改变疼痛强度和连续时间炎性介质激肽类、5-羟色胺组胺等直接或间接感觉纤维代谢和兴奋性人工全膝关节置换术术后疼痛原因分析和处置对策第5页止血带原因血管内皮损伤肌肉损伤神经损伤2、术中止血带使用（血管内皮损伤、肌肉损伤、神经损伤）人工全膝关节置换术术后疼痛原因分析和处置对策第6页2.1血管内皮CoX-2、PGs炎性介质表示血管内皮损伤氧自由基释放炎症介质疼痛介质细胞因子、趋化因子细胞粘附分子5~20min内增加人工全膝关节置换术术后疼痛原因分析和处置对策第7页2.2肌肉损伤缺血、充血股四头肌、腓肠肌缺血再灌注损伤人工全膝关节置换术术后疼痛原因分析和处置对策第8页2.3神经损伤

神经：

神经周围微血管：止血带压力缺氧造成感觉和运动神经传导减缓甚至停顿，引发神经麻痹异常和水肿，使局部组织内营养缺乏，神经轴突发生变性人工全膝关节置换术术后疼痛原因分析和处置对策第9页3、疼痛阈值下降“痛觉致敏”作用伤害性刺激后组织痛阈降低，对本不引发疼痛刺激产生疼痛反应人工全膝关节置换术术后疼痛原因分析和处置对策第10页3、疼痛阈值下降痛觉致敏传入感觉神经元痛阈降低人工全膝关节置换术术后疼痛原因分析和处置对策第11页4、功效锻炼功效锻炼t手术区域血液机化、瘢痕组织形成、软组织及韧带收缩切口及韧带张力较大术后锻炼引发疼痛是一个压力源，并伴有强烈情绪色彩，这种负面情绪会使患者疼痛感觉放大。人工全膝关节置换术术后疼痛原因分析和处置对策第12页5、胫骨髓腔压力改变胫骨髓腔压力改变人工全膝关节置换术术后疼痛原因分析和处置对策第13页超前镇痛缩短止血带使用时间、降低止血带压力鸡尾酒疗法（Cocktail）连续性股神经阻滞（CPB）冰敷患肢采取微创手术人工全膝关节置换术术后疼痛原因分析和处置对策第14页超前镇痛19，Crile提出超前镇痛概念塞来昔布:一个高选择性COX-2抑制剂（抑制外周PGs活性，阻断了初级疼痛刺激因子生成,显著地降低外周敏感化和中枢敏感化）林焱斌等提出了明确推荐用药方案：

术前3天开始:塞来昔布200mg（bid)

术后禁食期内:可配合应用阿片类药品

禁食期过后:首剂量400mg,随即200mg(bid),可连续6～8周，以利于术后逐步开展膝关节功效锻炼人工全膝关节置换术术后疼痛原因分析和处置对策第15页连续性股神经阻滞（CPB）优点缓解患肢静息痛和运动痛缺点需要大剂量麻醉剂感染血肿人工全膝关节置换术术后疼痛原因分析和处置对策第16页合理使用止血带缩短使用止血带时间：降低止血带压力：神经肌肉损伤——时间、压力LOP<130mmHg时加40mmHg，LOP131-190mmHg时加60mmHg，LOP>190mmHg时加80mmHg，儿童患者加50mmHg肢体闭塞压(LOP)，即用多普勒听诊器置于袖带远端动脉，迟缓增加袖带压直到动脉搏动消失，统计袖带压即是LOP，然后依据LOP增加安全波动数值作为止血带袖带充气压力人工全膝关节置换术术后疼痛原因分析和处置对策第17页鸡尾酒疗法1996年，美籍华裔科学家何大一提出：指经过三种或三种以上药品联合地使用人工全膝关节置换术术后疼痛原因分析和处置对策第18页鸡尾酒疗法膝关节置换局部鸡尾酒疗法（Cocktail）罗哌卡因100mg吗啡5mg复方倍他米松

7mg庆大霉素16万单位生理盐水使用方法：

—20ml后关节囊、MCL、LCL—20ml股四头肌、髌下脂肪垫—20ml其余部分关节囊、皮下60ml人工全膝关节置换术术后疼痛原因分析和处置对策第19页冰敷患肢

麻痹局部末梢神经,减慢神经传导速度使末梢神经敏感性降低而减轻疼痛;减轻局部肿胀人工全膝关节置换术术后疼痛原因分析和处置对策第20页展望

微创手术（使用可能最小切口到达所需最大显露）

人工全膝关节置换术术后疼痛原因分析和处置对策第21页

COA1、超前镇痛（洛索洛芬钠、氟比洛芬钠）2、鸡尾酒疗法（肾上腺素200mg、酮洛酸