中国后循环缺血的专家共识专家讲座

中国后循环缺血教授共识潞河医院神经内科张伟东中国后循环缺血的专家共识第1页后循环又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。中国后循环缺血教授共识组制订了后循环缺血共识，主要介绍后循环缺血认识、发病机制、危险原因以及临床表现与诊疗防治等。中国后循环缺血的专家共识第2页一：后循环缺血认识、定义和意义后循环（posteriorcerebralcirculation）又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、不部分颞叶及脊髓。后循环缺血（posteriorcirculationischemia,PCI）是常见缺血性脑血管病，约占缺血性卒中20%。中国后循环缺血的专家共识第3页1:对后循环缺血认识历史上世纪50年代，发觉前循环短暂性脑缺血发作（trensientischemicattack,TIA）患者有颅外段动脉严重狭窄或闭塞，推测是由动脉狭窄或闭塞造成血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态，称为"颈动脉供血不足"（carotidinsufficiency）。将此概念引申到后循环，产生了"椎基底动脉供血不足"(vertebrobasilarinsufficiency,VBI)概念。可见，经典VBI概念有两个含义，临床上是指后循环TIA，病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞造成血流动力学性低灌注。中国后循环缺血的专家共识第4页伴随对脑缺血基础和临床认识提升，认为前循环缺血只有TIA和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念也不再被使用。然而，因为对后循环缺血认识滞后，VBI概念仍被广泛使用，并产生一些错误认识，如将头晕/眩晕和一过性意识丧失归咎于VBI、将颈椎骨质增生看成VBI主要原因，更有将VBI概念泛化，认为它是一个即非正常又非缺血“相对缺血状态”。这些情况在我国尤为严重，造成VBI概念不清、诊疗标准不明、处置不规范，相当程度地影响了我国地医疗水平和健康服务。中国后循环缺血的专家共识第5页2：对后循环缺血认识提升80年代后，伴随临床研究深入（如新英格兰医学中心后循环缺血登记研究，NEMC-PCP）和研究技术发展，对PCI临床和病因有了几项主要认识：（1）PCI主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见情况。（2）后循环缺血最主要机制是栓塞。（3）不论是临床表现或现有影像学检验（CT,TCD,MRI,SPECT或PET）都无法可靠地界定“相对缺血状态”。（4）即使头晕和眩晕是PCI常见症状，但头晕和眩晕常见病因却并不是PCI。基于以上共识，国际上已用PCI概念取代了VBI概念。中国后循环缺血的专家共识第6页3：后循环缺血定义和意义PCI就是指后循环TIA和脑梗死。其同义词包含椎基底动脉系统缺血、后循环TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。鉴于MRI弥散加权成像（DWI-MRI）可发觉约半数后循环TIA患者有明确梗死改变且TIA与脑梗死界限越来越含糊，所以用PCI涵盖后循环TIA与脑梗死，有利于临床操作。使用PCI概念并摈弃VBI概念，能够全方面提升各级医院相关科室（神经科、普通内科、骨科、老年科、耳鼻喉科、神经外科和中医科）医务人员对后循环缺血性疾病认识，规范相关诊疗和治疗，并开展科学研究和科普宣传，提升我国在此领域医疗水平和健康服务。中国后循环缺血的专家共识第7页二：后循环发病机制和危险原因1：PCI主要病因和发病机制是：（1）动脉粥样硬化是PCI最常见血管病理表现，造成PCI机制包含：大动脉狭窄和闭塞引发低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层等。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。（2）栓塞是PCI最常见发病机制，约占40％。栓子主要起源于心脏，主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。（3）穿支小动脉病变，有脂质透明病、微动脉瘤和小动脉起始部粥样硬化病变等损害，好发于桥脑、中脑和丘脑。PCI少见病变和发病机制是：动脉夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨下盗血、纤维肌发育不良、静脉性硬化、凝血异常。椎动脉入颅处纤维束带、转颈或外伤，巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内感染、本身免疫性病等。中国后循环缺血的专家共识第8页2：后循环缺血危险原因PCI危险原因与前循环缺血相同，主要是不可调整原因和可调整原因。不可调整原因有年纪、性别、种族、遗传背景、家族史、个人史等、可调整原因有生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏等）、肥胖及各种血管性危险原因，后者包含高血压、糖尿病、高血脂症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药等。中国后循环缺血的专家共识第9页3：颈椎骨质增生不是后循环缺血主要原因以往认为转头/颈使骨赘压迫椎动脉，造成后循环缺血，因为前庭神经查对缺血敏感，故而产生头晕/眩晕。这是经典以假设或经验代替证据传统医学模式，也是造成当前VBI诊疗混乱主要原因。而大量临床研究则证实与老化相关颈椎骨质增生绝不是PCI主要危险原因，因为：（1）PCI患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样硬化，无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。在有或无PCI中老年人群间，颈椎骨质增生程度并无显著差异，只有血管性危险原因不一样。中国后循环缺血的专家共识第10页（2）病理研究证实椎动脉起始段是粥样硬化好发部位，而椎骨内段狭窄/闭塞并不严重。（3）在203例连续椎动脉动态造影中，仅2例有因骨赘引发动脉侧方移位。（4）对1018例有各种血管危险原因患者进行转颈后多普勒超声检验，发觉5％有颈外段椎动脉受压；其中136例有后循环症状者中也仅9％有受压；这136例中，28例转头时出现症状，受压也只4例；882例没有症状者与108例没有转头时出现症状有后循环症状者间受压比率无差异。中国后循环缺血的专家共识第11页三：后循环缺血临床表现和诊疗1：后循环缺血主要临床表现脑干是主要神经活动部位，脑神经、网状上行激活系统和主要上下行传导束在其间经过。当血供障碍而出现神经功效损害时，会出现各种不一样但又相互重合临床表现。所以PCI临床表现多样，缺乏刻板或固定形式，临床识别较难。中国后循环缺血的专家共识第12页PCI常见临床症状包含头晕、眩晕、肢体或头面部麻木、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶，Horner综合症等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害交叉表现是PCI特征表现。常见PCI类型有TIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、Weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍－拙手综合征、纯感觉性卒中等）。当前证据表明PCI总体预后并不比前循环缺血者差，如NEMC-PCR中，407例患者中预后好者达79％。中国后循环缺血的专家共识第13页2：常被误认为是后循环缺血临床表现脑干结构致密和血管支配与神经结构非一一对应特点，决定了绝大多数PCI展现为各种重合临床表现，极少只表现为单一症状或体征。如在NEMC-PCR（新英格兰医学中心后循环缺血登记）中，仅不到1％患者表现为单一症状或体征。单一症状或体征，如头晕、眩晕、头昏、头痛、晕厥、跌倒发作和短暂意识丧失等，多由全身性疾病、循环系统疾病、前庭周围性疾病和精神障碍所致，极少由PCI所致。在NEMC-PCR中，没一例患者表现为不伴其它表现单纯跌倒发作，所以单纯跌倒发作并不是PCI常见表现中国后循环缺血的专家共识第14页3：后循环缺血评定和诊疗详细病史，体格检验和神经系统检验是诊疗基础。尤其仔细地了解病史，尤其是症状发生、形式、连续时间、伴随症状、演变过程和可能诱发原因；要注意了解各种可能血管性危险原因；神经系统检验时，要尤其重视对脑神经（视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功效）和共济失调检验。对以头晕/眩晕为主诉者，一定要进行Dix－Hallpike检验。中国后循环缺血的专家共识第15页对全部疑为PCI患者应进行神经影像学检验，主要时MRI检验。DWI-MRI对急性病变最有诊疗价值。头颅CT检验易受骨伪影影响。诊疗价值不大，只适合用于排除血和不能进行MRI检验患者。应主动开展各种血管检验，如数字减影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）和血管多普勒超声检验等，都有利于发觉和明确颅内外大血管病变。各种检验各有特点，不一样检验间相关研究还缺乏。经颅多普勒超声（TCD）检验在国内广泛使用，可发觉椎动脉颅内段和基底动脉近段狭窄或闭塞，但不能成为PCI诊疗依据。中国后循环缺血的专家共识第16页心电图、心动超声和心律检测是发觉心脏或主动脉栓塞起源主要检验，尤其是对于不明原因、非高血压性PCI者主要。颈椎相关影像学检验不是诊疗PCI首选或主要检验，主要用于判别诊疗。中国后循环缺血的专家共识第17页四：后循环缺血治疗1：后循环缺血急性治疗当前仍缺乏专门针对PCI大样本随机对照研究结果，所以对PCI急性治疗应基本等同于前循环缺血性卒中治疗。应主动开展卒中单元组织化治疗模式。对起病3小时适当患者能够开展静脉rt－PA溶栓治疗。有条件者可行动脉动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽。对全部不适当溶栓治疗且无禁忌征者，应给予阿司匹林100－300mg/d治疗。其它治疗办法可参考国内外相关治疗指南。中国后循环缺血的专家共识第18页2：后循环缺血预防对各种血管性危险原因控制应参考国内外相关防治指南。鉴于约40％后循环缺血病因为栓塞，提议主动开展病因检验。诊疗明确者应进行抗栓治疗。单用或联合使用抗血小板制剂（阿司匹林、氯吡格雷等）有一定预防作用。应探索血管成形术、支架置入术、颅内外血管搭桥术等治疗方法疗效.除非明确颈椎骨质增生与PCI关系，不然不应该仅为治疗PCI而行颈椎手术。中国后循环缺血的专家共识第19页3：后循环缺血宣传教育应主动开展PCI医学教育，尤其是医师继续再教育，更新观念，更新观念，更新知识，不再使用VBI概念。应加强宣传教育，正确掌握PCI早期表现，实现早发觉、早诊疗。应加强宣传教育，正确认识PCI危险原因，建立科学预防观。中国后循环缺血的专家共识第20页五：后循环缺血临床研究应主动推进我国在PCI领域临川研究，主动推进建立国家性或地域性登记系统数据库。应规范PCI诊疗标准和防治办法应重视患者血管危险原因识别和干预，重视血管病变发觉。中国后循环缺血的专家共识第21页六：相关后循环缺血几个主要认识1：PCI包含TIA（即经典VBI）和脑梗死。2：PCI主要原因与前循环缺血相同，颈椎病不是PCI主要原因。3：头晕/眩晕是PCI常见表现，多伴有其它表现，单纯头晕/眩晕极少是PCI表现。4：转颈或体位改变后头晕/眩晕主要病因不是PCI。5：对PCI诊疗检验、治疗和预防应与前循环缺血一致。中国后循环缺血的专家共识第22页Dix-Hallpike试验阳性。该试验详细操作时由测试者手持患者头部，帮助患者由坐位快速平卧，在保持上部躯体水平条件下，头向左右转动各一次，使一耳朝向地面。BPPV患者在经过数秒潜伏期后，出现短暂眩晕发作和旋转型眼震，通常连续20～30s，患者复原至坐位时出现反方向旋转型眼震，上述位置重复数次后眩晕和眼震不再出现（易疲劳）。病变侧别则依据Dix-Hallpike试验结果确定，即头偏向左侧出现眼震时判断为左侧病变，反之为右侧病变，双侧均可诱发出显著眼震时，则诊疗为双侧性BPPV。中国后循环缺血的专家共识第23页中国后循环缺血的专家共识第24页治疗方法:行Dix-Hallpike试验确诊后，静坐休息10～20min，其步骤以下：①患者坐于治疗台上，在治疗者帮助下快速取仰卧位并把头伸出台边，然