临床常见心电图诊疗和识别专家讲座

临床常见心电图诊疗与识别

临床常见心电图诊疗和识别第1页教学目标1.识别窦性心律失常（窦速、窦缓、窦不齐）；2.识别经典室性期前收缩（室性早搏，房性早搏）；3.识别异位性心动过速（室速、室上速、扭转性室速）；4.区分扑动与颤动（房扑与房颤；室扑与室颤）；5.识别心脏传导阻滞（窦房阻滞、房室阻滞、束支阻滞）。临床常见心电图诊疗和识别第2页（一）基本概念

正常心脏激动起源于窦房结，按一定次序和时间依次下传至心房、房室结、左右束支及心室，激发对应部位产生激动。若激动产生和传导异常，则可引发心脏频率和节律改变，此即为心律失常。临床常见心电图诊疗和识别第3页（二）分类

按心律失常形成原因分类临床常见心电图诊疗和识别第4页（三）常见心律失常1窦性心律及窦性心律失常正常窦性心律和呼吸性窦性心律不齐窦性心动过缓窦性心动过速窦性停搏窦房传导阻滞窦性心律失常临床常见心电图诊疗和识别第5页1）正常窦性心律

（1）P波规则出现，形态示激动来自窦房结（P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3

V6直立，aVR倒置）；（2）P-R间期≥0.12s；（3）频率为成人60

100次/min；（4）同一导联中，P-P间期差值应＜0.16s。

临床常见心电图诊疗和识别第6页窦性心律频率加紧，成人＞100次/min；P-R、QRS及Q-T间期对应缩短。2）窦性心动过速常见于运动、精神担心、发烧、甲状腺功效亢进、贫血、急性失血、心肌炎、药品(阿托品、麻黄素、肾上腺素等)等。临床常见心电图诊疗和识别第7页心电图表现为窦性心律＜60次/min。3）窦性心动过缓多见于运动员、老年人，也可见于颅内压增高，甲状腺功效低下、冠心病等。或因为应用

受体阻滞剂、维拉帕米（异搏停）等药品引发。临床常见心电图诊疗和识别第8页同一导联上P-P间期差异≥0.16s；4）窦性心律不齐常见于呼吸性窦性心律不齐。临床常见心电图诊疗和识别第9页规则P-P间隔中突然没有P波，出现逸搏心律；在失去P波之前或之后P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。5）窦性静止临床常见心电图诊疗和识别第10页

2.期前收缩（早搏）

早搏就是早期发生一次短暂心搏，经常干扰窦性心律。早搏本身不产生症状，早搏后正常搏动泵出过多血液能够令人感到一次心悸。

临床常见心电图诊疗和识别第11页临床常见心电图诊疗和识别第12页早搏是潜在连续性心动过速第1个搏动，其后能够跟随多个形状类似搏动；二联律：每1个正常搏动后跟随1个早搏；三联律：每2个正常搏动后跟随1个早搏；早搏能够起源于窦房结以外心脏任何部位，总被称为室上性早搏或室性早搏。

2.期前收缩（早搏）

临床常见心电图诊疗和识别第13页室上性室性临床常见心电图诊疗和识别第14页1）房性期前收缩（房性早搏）

（1）提前出现异常P波；（2）早搏与窦性下传QRS波群相同；（3）因为窦房结逆传代偿间歇不完全。代偿间歇：指房早之前和之后正常窦性P波之间间隔等于正常P-P间隔倍数。临床常见心电图诊疗和识别第15页临床常见心电图诊疗和识别第16页房性期前收缩未下传时，部分期前收缩P波之后无QRS波，P与前面T波相融合而不易识别。房早临床常见心电图诊疗和识别第17页房性三联律房性二联律临床常见心电图诊疗和识别第18页

2）房室交界性期前收缩

逆行P‘波（P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR导联直立）。P‘波可出现在QRS波之前(中；后)。临床常见心电图诊疗和识别第19页3）室性期前收缩

提前出现一个增宽、变形QRS-T波群；QRS时限＞0.12s；T波方向多与主波相反；代偿间隙完全；期前收缩QRS波前无P波，窦性P波可巧合于期前收缩波任意位置。

临床常见心电图诊疗和识别第20页室早临床常见心电图诊疗和识别第21页临床常见心电图诊疗和识别第22页临床常见心电图诊疗和识别第23页

3.异位性心动过速

阵发性心动过速：≥3个连续异位心律；特点：突发突停，心室率快速而匀齐，＞150次/min；室上性（包含房性、交界性）；室性心动过速。临床常见心电图诊疗和识别第24页

1）阵发性室上性心动过速

P波难以识别，QRS波与窦性者相同；频率范围每分钟为150

240次，节律匀齐。临床常见心电图诊疗和识别第25页

2）阵发性室性心动过速

≥3次室性早搏连续发生；QRS增宽＞0.12s；继发性ST段、T波改变；心室律基本匀齐，频率140

200次/min。临床常见心电图诊疗和识别第26页临床常见心电图诊疗和识别第27页临床常见心电图诊疗和识别第28页临床常见心电图诊疗和识别第29页当全部心室波群，从V1至V6导联都是负向是右室室速，一致正向实际上是左室室速。临床常见心电图诊疗和识别第30页3）扭转型室性心动过速以波浪式连续QRS波峰改变为特征；其表现为振幅不等地在等电位线上上下下扭动；室性波形宽大，不含有QRS及T波特征；其心率在180-250次/min之间改变。临床常见心电图诊疗和识别第31页临床常见心电图诊疗和识别第32页

4.扑动与颤动

当心房或心室起搏点自律性增高，超出异位性心动过速频率时，便形成扑动或颤动（纤维颤动），可发生于心房和心室。

临床常见心电图诊疗和识别第33页1）心房扑动

各导联P波消失，而代之以F波；F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，FF间隔规整；F波频率普通为250

350次/min。临床常见心电图诊疗和识别第34页临床常见心电图诊疗和识别第35页临床常见心电图诊疗和识别第36页2）心房颤动

各导联P波消失，而代之以纤细f波；f波大小不一，形态不一样、间隔不整，f波频率350

600次/min；RR间期绝对不齐；QRS波群时间、形态普通正常。临床常见心电图诊疗和识别第37页临床常见心电图诊疗和识别第38页当无法识别有基线波动时，可依据无规律不规则心室律确定颤动。临床常见心电图诊疗和识别第39页纤细颤动时，一些基线波动可见于V1、V2、V3导联。临床常见心电图诊疗和识别第40页

3）房扑／房颤时心房率及其规律性

临床常见心电图诊疗和识别第41页

4）心室扑动与颤动

心室扑动：最严重致死性心律失常。各导联无P波，QRS-T波群无法分辨，代之以正弦型大扑动波；频率200

250次/min。心室扑动时心脏失去排血功效，若不很快恢复则会转为心室颤动而死亡。心室颤动：心跳停搏前短暂征象。心脏完全失去排血功效。QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形状不一样、极不匀齐低小波（颤动波）；频率200

500次/min。临床常见心电图诊疗和识别第42页心房心室临床常见心电图诊疗和识别第43页5．心脏传导阻滞

心脏任一部位不应期延长引发冲动传导拖延或阻断按发生部位分为：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞；按严重程度分为：Ⅰ度（传导延缓）、Ⅱ度（部分激动发生漏搏）、Ⅲ度传导阻滞（传导完全中止）；按改变过程分为：永久性、暂时性、交替性、渐进性传导阻滞。

临床常见心电图诊疗和识别第44页1）窦房传导阻滞

Ⅰ度窦房传导阻滞普通心电图机不能观察到；Ⅲ度窦房传导阻滞与窦性静止较难判别；Ⅱ度窦房传导阻滞才有明确心电图诊疗，可分为MorbizⅠ型和Ⅱ型。临床常见心电图诊疗和识别第45页MorbizⅠ型：长间歇之前P-P间隔逐步缩短，于出现漏搏后又突然增加（称文氏现象）；MorbizⅡ型：在规则窦性心律中突然出现一个漏搏间隙，这一长间隙恰等于正常窦性P-P倍数（完全代偿间歇），其余P-P间隔固定不变。Ⅱ度窦房传导阻滞临床常见心电图诊疗和识别第46页临床常见心电图诊疗和识别第47页2）房室传导阻滞

①Ⅰ度房室传导阻滞：P-R间期≥0.21s。临床常见心电图诊疗和识别第48页Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞：P波规则出现，P-R间期逐步延长，直至发生心室漏搏，之后P-R间期又由短逐步延长，周而复始（文氏现象）；QRS波群时间、形态普通正常。Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞：在心室漏搏之前，P-R间期恒定；部分P波后无QRS波群。

②Ⅱ度房室传导阻滞临床常见心电图诊疗和识别第49页临床常见心电图诊疗和识别第50页临床常见心电图诊疗和识别第51页临床常见心电图诊疗和识别第52页P波与QRS波各不相关，各保持本身节律；房率高于室率；P-P间隔与R-R间隔各有其固定规律；P-R间期无固定关系。Ⅲ度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）临床常见心电图诊疗和识别第53页临床常见心电图诊疗和识别第54页3）束支传导阻滞

右束支传导阻滞（RBBB）：V1导联呈rsR‘型“M”形波；V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置。完全性（QRS波群≥0.12s）；不完全性（QRS波群＜0.12s）。临床常见心电图诊疗和识别第55页临床常见心电图诊疗和识别第56页临床常见心电图诊疗和识别第57页左束支传导阻滞（LBBB）

V5或V6导联R波呈“M”型或平顶型；R波上升支或下降支挫折、顿挫；继发ST、T改变。完全性：（QRS波群≥0.12s）；不完全性：（QRS波群＜0.12s）。

临床常见心电图诊疗和识别第58页临床常见心电图诊疗和识别第59页临床常见心电图诊疗和识别第60页特例左束支阻滞时，在QRS波群中任何由心梗引发Q波均会被掩埋在QRS波群中，而不是在QRS波群起始时出现Q波，故一旦诊疗左束支传导阻滞，就不应再诊疗心梗：临床常见心电图诊疗和识别第61页临床常见心电图诊疗和识别第62页小结窦性心律及心电图特点1．P波方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3-V6导联直立，aVR导联倒置。时限：＜0.11s。形态：呈锥形，顶端钝圆、光滑，可有小切迹，但峰距＜0.04s。电压：＜0.25mV。2．P-R间期0.12s

0.20s。3．P-P间距匀齐，同导联P-P间距差值＜0.16s。4．频率：60

100次/min。临床常见心电图诊疗和识别第63页窦性心律失常窦性心动过速＞100次/min。窦性心动过缓＜60次/min。窦性心律不齐同导联P-P间距差值≥0.16s。窦性静止较长时间内无窦性P波出现，常伴有交界区逸搏或室性逸搏。临床常见心电图诊疗和识别第64页期前收缩

房性：有P波，代偿间歇不完全无P波提前出现QRS波群交界性QRS波群之前有倒置P‘波代偿间歇完全QRS波群之后有逆行P＇波室性：无P波，代偿间歇完全临床常见心电图诊疗和识别第65页阵发性心动过速

室上性心动过速

房性心动过速

3个或3个以上匀齐，突发突止，房性或交界性频率150

240次/min交界性心动过速期前收缩

连续≥3个早搏

室性心动过速：3个或3个以上室性早搏，心室律140

200次/min

扭转型室性心动过速：尖端扭转多形性室速，心室律180

250次/min临床常见心电图诊疗和识别第66页扑动、颤动心房扑动：心房率250

350次/min

心房颤动：P波消失，小f波，房率350

600次/min

心室扑动：心室率200

250次/min心室纤颤：无法识别QRS-T，频率200

500次/min

临床常见心电图诊疗和识别第67页心脏传导阻滞窦房传导阻滞Ⅱ度Ⅰ型：P-P间隔逐步缩短，出现漏搏后至最长（文氏现象）。Ⅱ度Ⅱ型：规则窦性心律中有漏搏，长间隙等于正常P-P间隔整数倍。临床常见心电图诊疗和识别第68页房室传导阻滞P-R间期QRS波群脱落Ⅰ度延长，＞0.20s无不完全性Ⅱ度Ⅰ型递增有，循环往复Ⅱ型固定有，成百分比完全性Ⅲ度不定P与R各自为政，房率＞室率临床常见心电图诊疗和识别第69页束支阻滞左束支阻滞V5导联（左胸导联）R波呈“M”型或平顶型或升支、降支顿挫、挫折，继发ST-T改变。完全性（QRS时限≥0.12s）；不完全性（QRS时限＜0.12s）。右束支阻滞V1导联（右胸导联）R波呈“M”型或平顶型或升支、降支顿挫、挫折，继发ST-T改变。完全性（QRS时限≥0.12s）；不完全性（QRS时限＜0.12s）；临床常见心电图诊疗和识别第70页读图练习临床常见心电图诊疗和识别第71页心电图诊疗：

窦性心律

室性早搏

心电图特点：

窦性心律

心电轴正常

室性期前收缩

QRS涉及T波正常

临床常见心电图诊疗和识别第72页临床常见心电图诊疗和识别第73页心电图诊疗：

室上性心动过速

心电图特点：

窄QRS波心动过速，