中暑教学医学知识培训专家讲座

中暑

金昌当代妇科医院赵伯元中暑教学医学知识培训第1页定义

中暑(heatillness)是指高温，高湿环境中发生体温调整中枢障碍、散热功效衰竭、水电解质丢失过量为主要表现急性热损伤性疾病。中暑教学医学知识培训第2页病因

高温气候是引发中暑主要原因。其次，高温幅射作业环境(干热环境)和高温、高湿作业环境(湿热环境)也易中暑。凡可致机体热负荷增加或散热机能发生障碍原因，均可诱发中暑。主要有：①产热增加；②热适应差；③散热障碍。中暑教学医学知识培训第3页病因及诱因高温环境作业温度＞32℃、湿度＞60％通风不良环境中长时间或强体力劳动中暑教学医学知识培训第4页促使中暑原因获取过多外源热量产热量增加散热障碍汗腺功效障碍或衰竭体内严重缺钾中暑教学医学知识培训第5页发病机制中暑教学医学知识培训第6页人体产热主要来自体内氧化代谢过程产生基础热量其次肌肉收缩产生热量也是一主要起源机体因为种种原因产热大于散热或散热受阻，则体内有过量热蓄积，引发器官功效紊乱和组织损害。中暑教学医学知识培训第7页

在正常室内温度下（15-25°C）人体散热辐射60%（主要散热方式，取决身体表面与环境温度差）蒸发25%（湿度大蒸发少）对流12%（取决与空气流速）传导3%（水较空气传导强240倍）中暑教学医学知识培训第8页人体产热与散热调整辐射是散热最好路径。气温15－25℃时，辐射散热约占60％，散热最多部位是头部（约50％），其次为手及足部。温度33℃时，辐射散热降至零。传导与对流经过对流，接触和靠近皮肤冷空气变暖，变热热物质分子离开，而较冷物质分子则取而代之，逐步又变热，如此重复进行。水传导较空气快240倍蒸发每蒸发1g水，可散发2.4kj（0.58kcal）热量。中暑教学医学知识培训第9页

当周围环境温度超出皮肤温度时，人体散热仅依靠出汗及皮肤和肺泡表面蒸发人体每蒸发1g水，可丧失2.43kJ（0.58kcal）热量中暑教学医学知识培训第10页体温调整

在下丘脑体温调整中枢作用下，正常人体温普通恒定在36-37oC左右，这是产热和散热平衡结果，使体内热代谢保持在一个动态水平上，保持生命活动所必需体温恒定。中暑教学医学知识培训第11页体温调整

热流由体中心到体表，主要经过循环血流，将深部组织热量带至皮下组织经扩张皮肤血管散热，所以经过皮肤血管血流越多，散热就越多。假如机体产热大于散热或散热受阻，则体内就有过量热蓄积，产生高热，引发组织损害和器官功效障碍。

中暑教学医学知识培训第12页高温对人体各系统影响

(1)中枢神经系统：高温对神经系统具抑制作用，早期使注意力不集中，对外界反应不灵敏，肌肉工作能力低下，动作准确性和协调性差，待体温增高到一定程度神经系统功效失控，出现谵妄、狂躁，最终深度昏迷。

中暑教学医学知识培训第13页高温对人体各系统影响(2)心血管系统；因为散热需要，皮肤血管扩张，血流重新分配，心输出量增加，心脏负荷加重。另外，高热能引发心肌缺血、坏死，易促发心律失常、心功效减弱或心力衰竭。这时心输出量降低，输送到皮肤血管血流量降低而影响散热。中暑教学医学知识培训第14页高温对人体各系统影响(3)呼吸系统：过分换气会发生呼吸性碱中毒，且Pa02并不升高；肺血管内皮因为热损伤会发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。中暑教学医学知识培训第15页高温对人体各系统影响(4)水、电解质代谢：出汗是高温环境中散热主要路径，普通认为一个工作日出汗量最高生理程度约6L，汗中氯化钠含量约为0.3～0.5％，大量出汗常使人体失水和失钠。中暑教学医学知识培训第16页高温对人体各系统影响(5)泌尿系统：高温出汗多，心输出量降低，可使肾血流量降低和肾小球滤过率下降，尿液浓缩，出现蛋白尿及细胞管型尿，横纹肌溶解出现肌红蛋白尿，可造成急性肾功效衰竭。中暑教学医学知识培训第17页诊断重症中暑轻症中暑先兆中暑据《职业性中暑诊疗标准》（CB11508－89），将中暑分为以下3级：中暑教学医学知识培训第18页先兆中暑患者在高温环境工作或生活一段时间后，出现口渴、乏力、多汗、头晕、眼花、耳鸣、头痛、恶心、胸闷、心悸、注意力不集中等症状。此时患者体温多为正常或略偏高。中暑教学医学知识培训第19页轻症中暑先兆中暑加重，出现早期循环功效紊乱，包含面色潮红或苍白、烦躁不安或表情冷淡，恶心呕吐、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏细数、血压偏低、心率加紧。此时体温轻度升高。中暑教学医学知识培训第20页诊断（1）热痉挛（2）热衰竭（3）热射病重症中暑中暑教学医学知识培训第21页发病机制

热痉挛

在高温环境中，因为大量出汗，使水和盐丢失过多，如仅补充大量水而补盐不足造成低钠、低氯血症，造成肌肉痉挛，并可引发疼痛。高温下劳动者出汗量可在10L以上，汗中含氯化钠约0.3％一0.5％，大量出汗后仅饮不含盐饮料，可致失盐＞失水，从而引发热痉挛。中暑教学医学知识培训第22页发病机制

热衰竭

因过多出汗，造成失盐失水均较严重;也可因为人体对热环境不适应，从而引发周围血管过分扩张，循环血量不是，发生虚脱、休克症状。中暑教学医学知识培训第23页发病机制

热射病因为人体受外界环境中热原作用和体内热量不能经过正常生理性散热到达热平衡，致使体内热蓄积，引发体温升高。起初，可经过下丘脑体温调整中枢以增加心输出量和呼吸频率、扩张皮肤血管等加紧散热；以后，体内热深入蓄积，体温调整中枢失控，心功效减退，心输出量降低，中心静脉压升高，汗腺功效衰竭，使体内热深入蓄积，体温骤升，引发以高热、无汗、意识障碍为临床特征热射病。试验证实，体温＞42℃时蛋白质可变性，体温＞50oC时，数min后全部细胞均死亡。尸检发觉脑、神经细胞、心肌细胞、肺、肝、肾等有病理改变，胸膜、腹膜、小肠等有散在出血点。中暑教学医学知识培训第24页临床症状中暑教学医学知识培训第25页前驱症状高温环境中，出现大量出汗、口渴、头昏、耳鸣、胸闷、心悸、恶心、全身疲乏、注意力不集中等症状，体温正常或略有升高，尚能坚持正常工作、生活。中暑教学医学知识培训第26页重症中暑临床症状

热痉挛主要表现有严重肌痉挛伴有收缩痛，故称热痉挛。肌痉挛以经常活动四肢及腹部等肌肉为多见。热痉挛常发生于酷热季节刚开始还未热适应前。多见于在高温环境从事体力劳动而有大量出汗年轻人。中暑教学医学知识培训第27页重症中暑临床症状

热衰竭常发生在老年人及未能热适应者，起病较急，先有眩晕、头痛、突然昏倒，平卧并离开高温场所即清醒。患者面色苍白，皮肤冷汗，脉弱或缓，血压偏低但脉压正常。中暑教学医学知识培训第28页重症中暑临床症状

热射病经典临床表现为高热、无汗和意识障碍。前驱症状有全身软弱、乏力、头晕、头痛、恶心、出汗降低。继而体温快速增高达41℃以上，出现嗜睡、淡忘和昏迷。皮肤干热，无汗，展现潮红或苍白，周围循环衰竭时出现紫绀。中暑教学医学知识培训第29页重症中暑临床症状

热射病脉搏加紧，脉压增宽，休克时血压下降。可有心律失常。呼吸快而浅，后期呈潮式呼吸。四肢和全身肌肉可有抽搐。瞳孔缩小、后期散大、对光反应迟钝或消失。中暑教学医学知识培训第30页重症中暑临床症状

热射病

严重者出现休克、心力衰竭、心律失常、肺水肿、脑水肿、肝肾功效衰竭、急性呼吸窘迫综合征、消化道出血及播散性血管内凝血。中暑教学医学知识培训第31页重症中暑临床症状

热射病

头部未戴帽或无遮阳情况下，头部直接收太阳辐射，患者初感头痛、头晕、眼花、耳鸣、恶心，继而头痛猛烈、呕吐、淡忘、昏迷，头部温度常较体温高，称日射病，属热射病特殊类型。

中暑教学医学知识培训第32页试验室检验中暑教学医学知识培训第33页试验室检验

热痉挛常见试验室异常为血钠、血氯降低，尿肌酸增高。热衰竭试验室检验有血细胞比容增高、低钠、低钾、轻度氮质血症或肝功效异常。中暑教学医学知识培训第34页试验室检验

热射病试验室检验可发觉高钾、高钙、血液浓缩，白细胞增多，血小板降低，肌酐、尿素氮、天门冬酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸磷酸激酶(CPK)增高，蛋白尿、管型尿及肌红蛋白尿、酸中毒，心电图可展现各种心律失常和S—T段压低、T波改变等不一样程度心肌损害。中暑教学医学知识培训第35页诊疗中暑教学医学知识培训第36页诊疗凡有高温接触史，大量出汗，伴有肌痉挛及体位性昏厥、短暂血压下降者，结合试验室检验，不难诊疗热痉挛或热衰竭。过高热、干热皮肤和严重中枢神经系统症状被认为是热射病三大特征，再加上在高温环境中突然发病，有散热机制障碍或热负荷增加等诱因，普通不难确诊。中暑教学医学知识培训第37页判别诊疗

判别诊疗主要与其它引发高热伴有昏迷疾病相区分，如脑型疟疾、乙型脑炎、脑膜炎、急性脑血管病、有机磷农药中毒、肝昏迷、尿毒症昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷、中毒性肺炎、中毒性菌痢、抗胆碱能药品中毒、产褥热及其它急性感染等。中暑教学医学知识培训第38页生命指征评定1评估中暑原因损伤连续时间开始施救时间2评估轻重度体温水电解质紊乱3观察意识、脉搏、呼吸、血压、肌张力、尿量中暑教学医学知识培训第39页治疗中暑教学医学知识培训第40页现场初步治疗

出现中暑前驱症状时，应马上撤离高温环境，在阴凉处平静休息并补充清凉含盐饮料，即可恢复。中暑教学医学知识培训第41页现场初步治疗热痉挛和热衰竭治疗：基本相同及时将病人抬到阴凉处或空调供冷房间平卧休息，解松或脱去衣服；降温时不要引发寒颤，以病人感到清凉舒适为宜。口服凉盐水及其它清凉饮料。中暑教学医学知识培训第42页现场初步治疗有循环衰竭者由静脉补给生理盐水并加葡萄糖液或氯化钾液。肌肉痛性痉挛不需按摩，不然会疼痛加剧。除了尽快补充钠、氯离子缺失外，尚需注意适当补充其它电解质如钙、镁等。热射病患者病情重、并发症多、预后差、死亡率高，故更需主动抢救。中暑教学医学知识培训第43页降温治疗

（1）环境降温：抢救现场必须通风阴凉，应及时将患者搬人室温<20oC空调间内或在室内放置冰块、井水等。中暑教学医学知识培训第44页降温治疗（2）体表降温：用井水、自来水或温水浸透毛巾擦拭全身，不停磨擦四肢及躯干皮肤以保持皮肤血管扩张而促进散热，同时配合风扇吹风。头部、颈两侧、腋窝及腹股沟等大动脉处可置冰袋。病人如有寒颤则必须以药品控制，预防产热增加及乳酸堆积。循环功效无显著障碍者还可做冷水浴，即将患者浸入冷水中，保持头部露出水面。中暑教学医学知识培训第45页降温治疗（3）体内中心降温

：可用4～10oC5％葡萄糖盐水1000～ml静脉滴注，或用4～10oC10％葡萄糖盐水1000ml灌肠，也可采取胃管内灌注冷生理盐水降温。中暑教学医学知识培训第46页降温治疗（4）药品降温：氯丙嗪可能有抑制体温调整中枢，扩张外周血管，肌肉松弛及降低新陈代谢等作用。纳洛酮有显著降温、促醒、升压等效果。中暑教学医学知识培训第47页降温治疗

不论应用何种降温方法，只要待体温降至38oC(肛温)左右即可考虑终止降温，但又不让体温再度回升。降温时，血压应维持收缩压在90mmHg以上；并亲密监测有没有心律失常出现。中暑教学医学知识培训第48页抢救处理

先兆与轻症中暑

马上将病人移至阴凉通风处或风扇下，最好移至空调室，以增加辐射散热。给予清凉含盐饮料；可选服人丹、十滴水、开胸顺气丸、藿香正气片等，用一心油、风油精涂擦太阳穴、合谷等穴；体温高者给予冷敷或酒精擦浴。必要时可静滴5％GNS1000－ml。经上述处理后30min到数小时内即可恢复。中暑教学医学知识培训第49页抢救处理

热痉挛在补足体液情况下，仍有四肢肌肉抽搐和痉挛性疼痛，可迟缓静注10%葡萄糖酸钙10ml＋维生素C0.5。中暑教学医学知识培训第50页抢救处理

热衰竭快速静滴5％GNS－3000ml。如血压仍未回升，可适当加用多巴按、阿拉明等升压药，使血压维持在12kPa(90mmHg)以上。中暑教学医学知识培训第51页抢救处理热射病预后严重，死亡率达30％，现场可采取以下抢救办法：物理降温：将患者浸浴在4℃水中，并按摩四肢皮肤，加速血液循环，促进散热；每隔15，测肛温，肛温降至38.5℃时C停顿降温，移至空调室观察。年老体弱及心血管病患者移至空调室酒精擦浴。用空调车转运。药品降温：氯丙嗪25－50mg加入500ml溶液，静滴1－2h观察血压。低血压时酌情加用间羟胺等α受体兴奋剂。纳洛酮治疗：纳洛酮0.8mg加25%GS20ml静脉注射，30－90’重复；对症及支持治疗。中暑教学医学知识培训第52页抢救处理通风低温

吸氧

降温

综合与对症治疗

补液

防治脑水肿和抽搐

抢救处理中暑教学医学知识培训第53页对症治疗

①维持呼吸功效；②维持循环功效；③防治脑水肿；④防治肾脏损害；⑤防治肝功效损害；⑥防治播散性血管内凝血；⑦维持水、电解质及酸碱平衡；⑧加强护理。中暑教学医学知识培训第54页防治多脏器功效衰竭预防重症中暑多器官功效衰竭首要目标是切断过高热引发恶性循环，必须尽早降低中心体温，降低代谢，较早治疗各种严重并发症，包含休克、颅压升高、循环及呼吸衰竭，以及水、电解质和酸碱失衡等。

中暑教学医学知识培训第55页预后

中暑病死率在20％～70％之间，热射病是中暑最严重一个类型，死亡者中80％在50岁以上，但亦有一定数量年青人，尤其是猛烈运动者、孕产妇。有些中暑患者可遗留有轻度神经功效紊乱，严重肌肉损伤者可连续数周肌无力，重症热射病患者往往留有永久性脑损伤。中暑教学医学知识培训第56页预防中暑教学医学知识培训第57页中暑高危人群预防保护

(1)老年人：首次热浪攻击重点对象是老年人。老年人中尤其有心血管疾病等易患中暑者，在夏季应少外出活动，衣服薄而宽大，经常淋浴或冷水盆浴防止利尿剂过分使用，尤其提出是用阿托品时要慎重预防过分抑制出汗。

中暑教学医学知识培训第58页中暑高危人群预防保护

(2)孕产妇：可采取在高温期间尽力向每位孕产妇进行一次防暑知识教育，彻底破除不通风、不洗脸、不刷牙等旧习俗，一旦孕产妇出现中暑前驱症状如四肢乏力、口渴、头昏、胸闷、大汗、恶心等，应马上将其放在阴凉通风处，凉水擦身，然后急送医院救治。中暑教学医学知识培训第59页中暑高危人群预防保护

(3)室外作业、猛烈运动者：要适当调整作业时间，要有遮阳设备，补充分量水、盐，尤其要防止由空调状态快速进入高温环境，以防发生意外。（4）夏季坚持耐热锻炼，提升耐热力。中暑教学医学知识培训第60页中暑高危人群预防保护

（5）公布中暑气象条件指数预报：当日平均气温连续3天超出30oC、空气相对湿度超出73％时，就必定会出现中暑人群，据此，气象台在夏季公布中暑指数。依据指数上升或下降，及时采取预防办法。（6）加强急诊抢救医疗体系功效，做到抢救及时、准确，降低死亡。

中暑教学医学知识培训第61页病例分享中暑教学医学知识培训第62页患者，男性，22岁。盛夏季节15：00在气温32℃、相对湿度60％条件下行5km跑步训练过程中，离终点200m时出现晕厥、双眼上翻及躁动。当初测外周体温41．3oC，血压测不到。马上给予补液、镇静等处理，并急送我院。人院时体温39．7℃，心率157次／min，血压109／48mmHg，血氧饱和度86％，呼吸浅快，尿液呈茶色。入院后病情急剧恶化，出现多器官功效衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)、肝肾功效衰竭。发病7h后即出现鼻腔、消化道出血及大面积皮下淤斑，血小板于发病50h后降至最低(39×109/L)，转氨酶于发病68h升至最高(ALT2343IU/L；AST1617IU/L)，肌酐于发病后116h升至最高(289umol/L)，肌酸激酶发病后19h升至最高(10293IU/L)。中暑教学医学知识培训第63页入院后马上给予气管插管，呼吸机辅助呼吸；采取冰毯、冰帽、药品、床旁血滤、冰盐水灌肠及洗胃等方法快速降温，使体温在lh内降至38℃以下，5h内降至正常；连续床旁血滤以稳定血流动力学、去除炎症介质、去除血肌红蛋白及保持电解质平衡；连续肝素静脉泵入抗凝。维持活化部分凝血酶时间在正常值1．5—2倍；静脉补充血小板、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等纠正DIC：静脉应用甘露醇及亚低温以保护脑功效；连续静脉泵入咪唑安定、丙泊酚，间断使用冬眠合剂镇静；连续奥美拉唑静脉泵入制酸；静脉使用还原型谷胱甘肽及多烯磷脂酰胆碱保肝；碳酸氢钠及连续床旁血滤纠正酸中毒，加强静脉补液约500mL／h。其中胶晶比约2—3：l并间断给予呋塞米、托拉塞米利尿，维持尿量在200—500mL／h以确保肾脏灌注及冲洗；同时给予抗生素预防感染等对症支持治疗。中暑教学医学知识培训第64页患者病情逐步平稳，于发病后第6天意识清醒，并顺利拔除气管插管。但在拔管后29h，患者突然出现干咳，伴呼吸急促，喘憋显著，血氧饱和度下降至90％。查体：心率125次／man，血压