临床各科输血专家讲座

临床各科输血赣州市中心血站临床服务部钟懿临床各科输血第1页外科输血临床各科输血第2页一、手术及创伤一、输血标准严重创伤或外科手术引发急性失血都可能造成患者低血容量休克。早期有效扩容是改进预后关键。1．紧急复苏：晶体液20～30ml/kg或胶体液10～20ml/kg加温后5分钟内快速输注，依据输液效果决定深入怎样输血。临床各科输血第3页2．先晶后胶：晶体液用量最少为失血量3～4倍，失血量＞30%血容量时能够考虑胶体液，晶:胶比通常为3:1或4:1。3．红细胞输注：扩容恢复心输出量和组织血流灌注后，假如患者较年轻、心肺功效良好，未必都要输血，有显著贫血症状时可经过输注红细胞纠正组织缺氧。临床各科输血第4页二、血液成份选择1．滤白悬浮红细胞：用于需要提升血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。（1）血红蛋白＞100g/L,能够不输血。（2）血红蛋白＜70g/L,应考虑输血。（3）血红蛋白在70～100g/L之间，依据患者贫血程度、心肺代偿功效、代谢情况及年纪等原因决定。临床各科输血第5页2．血小板：用于患者血小板数量降低或功效异常伴有出血倾向或表现。（1）血小板计数＞100×109/L，能够不输。（2）血小板计数＜50×109/L，考虑输注。（3）血小板计数在（50～100）×109/L之间，应依据是否有自发性出血或伤口渗血决定。（4）如术中出现不可控制渗血，确定血小板功效低下，输血小板不受上述限制。临床各科输血第6页

3．冷沉淀（CRYO）：用于凝血因子缺乏患者。（1）PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血。（2）患者急性大出血输入大量库存全血或悬浮红细胞后（出血量或输血量相当于患者本身血容量）。（3）病史或临床过程表现有先天性或取得性凝血功效障碍。临床各科输血第7页4．全血：用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克患者，或患者存在连续活动性出血，预计失血量超出本身血容量30%。回输自体全血不受本指征限制，依据患者血容量决定。临床各科输血第8页三、注意事项1．红细胞主要功效是携带氧到组织细胞。贫血及血容量不足都会影响机体氧输送，但这二者生理影响不一样。失血达总血容量30%才会有显著低血容量表现，年轻体健患者补充分够液体（晶体液或胶体液）就能够完全纠正其失血造成血容量不足。全血或血浆不宜用作扩容剂。血容量补足之后，输血目标是提升血液携氧能力，首选红细胞制剂。晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适合用于大量输血。临床各科输血第9页

2．无器官器质性病变患者，只要血容量正常，红细胞压积达0.20（血红蛋白＞60g/L）贫血不影响组织氧合。急性贫血患者,动脉血氧含量降低能够被心脏输出血量增加及氧离曲线右移而代偿；当然，心肺功效不全和代谢率增高患者应保持血红蛋白浓度＞100g/L以确保足够氧输送。临床各科输血第10页3．手术患者在血小板＞50×109/L时,普通不会发生出血增多。血小板功效低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对出血影响比血小板计数更主要。手术类型和范围、出血速度、控制出血能力、出血所致后果及影响血小板功效相关原因（如体外循环、肾衰、严重肝病用药）等，都是决定是否输血小板指征。分娩妇女血小板可能会低于50×109/L(妊娠性血小板降低)而不一定输血临床各科输血第11页小板，因输血小板后峰值决定其效果，迟缓输入效果较差，所以输血小板时应快速输注，并一次性足量使用。4．只要纤维蛋白原浓度>0.8g/L，即使凝血因子只有正常30%，凝血功效仍可能维持正常。即患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有三分之一自体成份（包含凝血因子）保留在体内，依然有足够凝血功效。临床各科输血第12页二、烧伤科一、输血标准1．烧伤患者毛细血管通透性增加可涉及全身血容量下降（心输出量下降、血压下降，少尿或休克），而血液浓缩会造成微循环淤滞，影响组织和器官灌注，所以复苏仅用晶体液是安全有效（晶体液和胶体液使用方法可参考本章第一节输血标准）。临床各科输血第13页2．烧伤患者短期内发生贫血普通不严重，但伴随时间推移和治疗实施贫血日益显著，能够考虑输血。3．烧伤早期不宜将新鲜冰冻血浆作为扩容剂或促进伤口愈合剂，在后期治疗中因凝血因子损耗而没有替换品时，方能够考虑输注补充。临床各科输血第14页二、血液成份选择1．红细胞严重烧伤发生贫血和低蛋白血症，能够经过辅助治疗提升患者本身代谢能力缓解症状，仅在Hb<70g/L或HCT<0.25且供氧不足时才考虑输血。输血应以红细胞为主。临床各科输血第15页2．血浆含有各种稳定凝血因子，可用于大面积烧伤时各种凝血因子补充。3．冷沉淀每单位冷沉淀由100ml新鲜冻存血浆制备，含有纤维蛋白原75mg和Ⅷ因子40IU，能够用于替换疗法。临床各科输血第16页三、注意事项1．毛细血管壁完整性破坏在最初8小时最为严重，其完整性普通在18～36小时后才恢复，所以扩容时，烧伤最初8小时应给予计算液体量二分之一，余下在16小时内给予。2．烧伤早期不应输注胶体液，需要时最少24小时后方可考虑输用。3．患者尿量是液体复苏是否有效指标。在无糖尿和未用利尿剂情况下，每小时尿排出量0.5ml/kg（儿童1ml/kg）。临床各科输血第17页内科输血临床各科输血第18页一、再生障碍性贫血1．输血标准（1）

Hb＞60g/L不需要输血；Hb＜60g/L并伴有严重代偿不全症状或在平静时也有贫血症状时；（2）

血小板降低有内脏出血或颅内出血倾向时，应考虑预防性血小板输注；（3）

血小板降低伴有出血指征时，应进行治疗性血小板输注。临床各科输血第19页2．血液成份选择（1）纠正贫血首选红细胞制剂而非全血；（2）外周血小板计数或功效低下时，应考虑输注血小板。3．注意事项（1）Hb高低不是决定输血最好指标，而是以症状为主；（2）应进行成份输血；（3）普通不考虑输浓缩白细胞。临床各科输血第20页二、地中海贫血1．输血标准轻、中间型地贫无症状时不输血；中间型α或β地中海贫血患者在感染或妊娠贫血显著加重时可考虑输血；重型β地中海贫血患者一旦确诊，应尽早有规律进行输血治疗。临床各科输血第21页2．血液成份选择最好输注去除白细胞红细胞。输注方案有两种：（1）“中量”输血方案：此方案为间歇输红细胞，使Hb维持在60～70g/L“安全”水平，国内多采取这种输血方案。（2）“高量”输血方案：此方案经过输红细胞使Hb维持在100g/L左右，开始宜短期内重复输注，待Hb到达上述水平后适当延长输血间歇期。临床各科输血第22页3．注意事项（1）输血前应进行红细胞抗体检测，尽可能选择各种亚型相配合血液；（2）长久输血轻易产生同种免疫，造成输血不良反应并降低输血疗效；（3）有传输疾病风险；（4）长久输血引发铁负荷增加。临床各科输血第23页三、本身免疫性溶血性贫血(AIHA)1．输血标准

（1）Hb<40g/L或Hct<0.13，并在平静状态下有显著贫血症状者；（2）Hb>40g/L，但因急性起病并进展较快，伴有心绞痛或心功效不全者；（3）出现嗜睡，反应迟钝，精神错乱及昏迷等中枢神经系统症状者；（4）因溶血危象而造成低血容量性休克，经普通治疗无效而危及生命者。临床各科输血第24页2．血液成份选择（1）最好输洗涤红细胞（病危除外）。（2）如存在同种抗体，则应选择与同种抗体相容血液输注。（3）在交叉配血不完全相合时，应选择多份ABO血型相同血液作配合性试验，输注患者血清与供者红细胞反应最弱血液。（4）假如患者ABO血型一时难以确定，病情危及，此时可马上输注O型洗涤红细胞。临床各科输血第25页3．注意事项（1）轻中度溶血无须输血；较严重溶血时，应每2～4小时进行检测，观察溶血及血红蛋白或红细胞压积下降情况，如病情稳定，可无须输血。（2）如有输血指征，要在应用肾上腺皮质激素基础上输血。（3）在肾上腺皮质激素有效治疗还未发生疗效之前，适合少许屡次输注红细胞，首次剂量以100ml为宜，必要时一日2次。临床各科输血第26页（4）过量输血可发生由本身抗体介导溶血使病情加重，还有循环超负荷危险。（5）输血速度不宜过快，尤其对心肺功效差患者输血速度不宜超出1ml/kg.h。（6）血液不强调加温，但应对患者保暖，个别严重冷凝集综合症患者可输注加温血。临床各科输血第27页四、白血病1．输血标准

（1）Hb＜60g/L伴显著贫血症状者或Hb＞70g/L需强烈化疗者。（2）血小板计数＜20×109/L、或化疗时血小板计数＜40×109/L，可考虑预防性输注。（3）中性粒细胞＜0.5×109/L并发严重细菌感染，强有力抗生素治疗48～72小时无效。临床各科输血第28页2．血液成份选择（1）贫血时输注红细胞。（2）出血时输注血小板。临床各科输血第29页3．注意事项（1）普通不主张输注全血，尽可能选择输注成份血。（2）白血病患者在疾病恶化时出现血型抗原改变（减弱），为防止输血发生差错，在白血病患者检验血型时一定要做正反定型，若正反定型不一致，应快速查明原因，采取各种方法判定血型。（3）正确血型一经判定，应输同型血液，而不应该输O型血液。临床各科输血第30页五、血友病1．输血标准

（1）自发性出血及关节积血和外伤性出血或手术前后预防出血。（2）有时患者需要进行预防性输注。临床各科输血第31页

2．血液成份选择（1）甲型血友病a.轻度出血（单纯关节出血及软组织血肿等）：因子Ⅷ浓缩剂10～15IU/kg，维持3天。b.中度出血（口腔底部出血及拔牙等）：因子Ⅷ浓缩剂20～30IU/kg，维持3天。c.重度出血（胸腹腔出血或颅内出血）：因子Ⅷ浓缩剂40～50IU/kg，维持4～14天。临床各科输血第32页d.需要作手术者：小手术术前给因子Ⅷ浓缩剂32IU/kg，大手术给50IU/kg，维持7～21天或直到伤口愈合。e.无浓缩剂或是成人轻型及儿童甲型血友病：冷沉淀治疗，惯用剂量1.5U～2.0U/10kg

，无冷沉淀，用新鲜冰冻血浆，按每ml血浆内含Ⅷ因子0.7IU计算。临床各科输血第33页（2）乙型血友病凝血酶原复合物，剂量标准上与因子Ⅷ浓缩剂相同，无凝血酶原复合物用血浆治疗，最好应用因子Ⅸ浓缩剂。3．注意事项（1）对甲型血友病患者，库存全血中缺乏因子Ⅷ，不宜应用。（2）对乙型血友病患者，不能应用冷沉淀，因冷沉淀中缺乏因子Ⅸ。临床各科输血第34页六、弥散性血管内凝血(DIC)1．输血标准

（1）弥散性血管内凝血一旦确诊，在主动治疗病因同时，可马上输注红细胞。（2）纤维蛋白原<0.8g/L或活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）延长。（3）血小板数＜50×109/L,患者正在出血。临床各科输血第35页2．血液成份选择（1）确诊后，输注最新鲜红细胞；输注新鲜冰冻血浆15ml/kg，以补充凝血因子。依据临床症状可重复输注10～15ml/kg。（2）纤维蛋白原低或APTT、TT延长时，可输注冷沉淀1.5U～2.0U/10kg。（3）伴出血症状时，可输注1.5～2个治疗量机采血小板。临床各科输血第36页3．注意事项（1）主动治疗原发病是阻止该病发展根本办法。（2）不主张使用肝素抗凝。临床各科输血第37页妇产科输血临床各科输血第38页一、妊娠合并慢性贫血1．输血标准（1）妊娠合并慢性贫血通常采取补充铁剂、叶酸或维生素B12等辅助疗法。（2）产前Hb＞100～110g/L，分娩时失血量小于本身血容量20%，普通可不输血。临床各科输血第39页

2．血液成份选择主要选择红细胞，输血指征以下：（1）Hb≤50g/L，连续时间＜36周。（2）Hb≤60g/L，连续时间＞36周。（3）Hb在50～70g/L之间，连续时间＜36周，有缺氧证据（早期心力衰竭、肺炎或其它严重细菌感染症状）；临床各科输血第40页（4）Hb在60～70g/L之间，连续时间＞36周，有缺氧证据。3．注意事项（1）正确判断妊娠合并贫血原因。（2）采取对症治疗，输血指征从严掌握。临床各科输血第41页二、产妇急性失血1．输血标准

（1）妊娠期血液学改变造成纤溶系统受到抑制，血栓形成变得轻易，用晶体液维持血容量能够预防DIC。（2）为预防产妇出现DIC意外，首先去除诱因，其次考虑用肝素等阻断凝血。临床各科输血第42页（3）DIC早期暂不考虑输注冷沉淀或浓缩血小板等血液制剂，以防加速血液凝集速度。（4）一旦怀疑可能为DIC，在等候凝集试验结果同时马上着手处置，不可拖延。临床各科输血第43页2．血液品种选择（1）红细胞急性失血应开启应急程序，直接选取与受者相同血型红细胞，输血同时等候交叉配型汇报，亦可用O型红细胞输注，最好是Rh（D）阴性血。（2）冷沉淀当PT或APTT延长，及纤维蛋白原降低时，可输注冷沉淀。临床各科输血第44页（3）新鲜冰冻血浆（FFP）可作为冷沉淀替换品。大量输血时为预防稀释性凝血因子障碍，初始剂量可按照15ml/kg输注FFP不少于800～1000ml，或每输4～6单位红细胞或库存全血加输1单位FFP。临床各科输血第45页（4）血小板血小板计数＜50×109/L时，可输注1个治疗量血小板。控制产科DIC出血时极少需要血小板，但抢救重症DIC时，一次性快速输注3个治疗量血小板效果很好。临床各科输血第46页3．注意事项（1）因为妊娠产生生理改变，产科大出血低血容量休克特征并不显著，除非失血量相当多，所以，应该准确判断失血量。临床判断失血量方法有三种：依据临床表现判断失血量、依据实际测量（测量丢失血量+预计失血量=总失血量）、依据临床检测汇报（血红蛋白：每下降1g，失血量约400～450ml；红细胞计数：每下降1.0×1012/L，Hb约下降3～4g）。临床各科输血第47页（2）恢复血容量最少要开通两条静脉通道（适配14G或16G管路），前5分钟输入量不少于1000ml晶体液。假如低血容量休克反应没有显著好转，应马上输血以提升氧灌注。（3）输血同时继续补充血容量，确保到达预计失血量3倍，先晶后胶，晶体：胶体：血液=3：1：1或4：1：1。（4）大量输注库存血前要预温，必要时可加压输注。临床各科输血第48页特殊情形输血临床各科输血第49页一、肿瘤输血恶性肿瘤患者治疗常以手术、化疗和放疗为主，但在化疗和放疗之后，患者常因骨髓抑制等引发出血和感染，手术亦可能引发严重出血，所以输血也是肿瘤患者主要支持治疗伎俩之一。临床各科输血第50页一、输血标准1．Hct＜0.30～0.33、Hb＜70g/L时才考虑输血；2．血小板计数＜（15～20）×109/L化疗和放疗患者，视情况可进行血小板输注或预防性血小板输注；3．血小板降低伴感染、凝血机制障碍或肿瘤侵犯部位有显著出血者，虽此时血小板计数较高，仍需进行预防性血小板输注；临床各科输血第51页4．治疗性粒细胞输注要严格掌握指征，只适于中性粒细胞计数＜0.5×109/L，有严重细菌感染且经抗生素治疗48～72小时无效患者；5．原发性肝癌或转移性肝癌晚期患者，常合并肝功效衰竭，凝血因子缺乏，临床表现为出血，可考虑对应成份输血；6．出血伴纤维蛋白原血症患者如DIC患者，可考虑输血。临床各科输血第52页二、血液成份选择1．贫血患者选取辐照红细胞、或去除白细胞红细胞，也可适当选择输注悬浮红细胞、冰冻红细胞等；2．预防性血小板输注选取辐照血小板、去除白细胞血小板。3．每次输注机采粒细胞剂量＞1.0×1010/L临床各科输血第53页个粒细胞，天天输注一次，连续4～5天，直到体温下降或证实无效为止；4．对肝癌患者，可输注FFP补充对应凝血因子，FFP首次剂量为（10～15）ml/kg，维持剂量为（5～10）ml/kg；5．出血伴纤维蛋白原血症如DIC患者可输注冷沉淀，惯用剂量为1～1.5U/10kg。对于部分恶性肿瘤患者体内Fg、Fn显著降低，在肿瘤切除时输入冷沉淀含有止血、预防感染、预防出血和肿瘤细胞扩散等作用。临床各科输血第54页

三、注意事项1.恶性肿瘤患者输血，即使能够提升机体对放化疗耐受力，不过又会促进肿瘤复发转移，增加术后感染危险性。要降低输血后肿瘤复发转移，应严格控制输血指征，尽可能输成份血，坚持输少白细胞成份血，最好采取白细胞滤器，能够降低输血对肿瘤患者抑制作用。临床各科输血第55页2．一些肿瘤会引发血型抗原改变（减弱），为防止输血发生错误，在给肿瘤患者检验血型时，一定要进行正、反定型，若正、反定型结果不一致，要快速查明原因，在排除试剂质量、技术、药品和人为原因后，可采取以下方法:临床各科输血第56页（1）试管法凝集试验可室温下孵育30分钟，以增强抗-A、抗-B与抗原结协力。（2）酶处理患者红细胞，经木瓜酶、无花果酶和胰腺酶处理过红细胞能增强与抗-A、抗-B反应；（3）用人血清抗-A、抗-B进行吸收放散试验检测红细胞弱A和弱B抗原；临床各科输血第57页（4）检测患者唾液中A、B和H血型抗原物质，有利于查明分泌型个体ABO血型正反定型不符原因。（5）血型一经判定，即应输注同型血液而不应输O型血液。临床各科输血第58页二、Rh阴性输血一、基本标准Rh阴性是指Rh（D）抗原表示为阴性。Rh阴性病人输入Rh阳性血后，大部分患者在两周后会产生抗-D，当再次输注Rh阳性血时会造成严重输血不良反应，所以Rh阴性病人输血需遵照以下标准：临床各科输血第59页1．病情允许，严格恪守ABO同型输血和配合型输血标准，输注Rh阴性血液。