临床用药管理与药学保健

第六节药品临床应用及药学保健一、药品临床应用管理概述药品临床应用，是用药品预防、诊疗和治疗疾病医疗过程。医师和药学专业技术人员在药品临床应用时须遵照安全、有效、经济标准。医师应尊重患者对应用药品进行预防、诊疗和治疗知情权临床用药管理与药学保健第1页（一）临床用药管剪发展过程用药管理(drugusecontrol，drugusemanagement)是集知识、了解；判断；操作过程、技能、管理和伦理为一体系统，目标在于确保药品使用安全性药师临床用药管理最主要和有效方法，就是对药品取得、开处方、给药和全程进行监测并有效管理临床用药管理与药学保健第2页20世纪70年代，伴随临床药学兴起和发展，药师逐步涉足临床用药领域临床药师主要任务参加查房，对病人药品治疗方案提出合理提议；对特殊药品进行治疗药品监测(TDM)，确保药品使用有效和安全；向医护人员和其它药学人员提供药品情报咨询服务；监测和汇报药品不良反应和有害药品相互作用；培训药房在职人员和实习学生等这些任务一直贯临床用药管理主题临床用药管理与药学保健第3页药学保健90年代开始崭露头角，开创了医院药学新时代医院药学工作模式由以“药品为中心”向“以病人为中心”根本转变药学保健基本标准以病人为中心面向用药结果其目标不只是治愈疾病，而是强调经过实现药品治疗预期结果，改进病人生存质量临床用药管理与药学保健第4页药师向病人提供药学保健详细任务发觉、预防和处理用药过程中出现问题药师不但对所提供药品质量负责，而且要对药品使用结果负责，即由传统管理药品提升到管理药品使用及其结果用药管理是当代医院药学工作中心(二)合理用药(rationaldruguse)是临床用药管理基本出发点、关键和归宿；合理用药最起码要求：将适当药品，以适当剂量，在适当时间，经适当路径，给适当病人使用适当疗程，到达适当治疗目标临床用药管理与药学保健第5页合理用药以当代药品和疾病系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药品安全、有效强调以最小治疗风险取得尽可能大治疗效益；而经济则强调以尽可能低治疗成本取得尽可能好治疗效果，合理使用有限医疗卫生资源，减轻病人及社会经济负担临床用药管理与药学保健第6页临床合理用药包括到医疗卫生大环境综合治理，依赖于国家相关方针政策制订和调整，受到与用药相关各方面人员道德情操、行为动机、心理原因等影响。当前，临床用药管理已经成为医院药事管理研究讨论主要课题合理用药是临床用药理想境界，临床用药管理首先必须正视临床不合理用药现实状况，分析造成这种现实状况各种原因，然后有针对性地寻求处理方法临床用药管理与药学保健第7页（一）不合理用药主要表现1．用药不对症

多数情况属于选取药品不妥，也有是开错、配错、发错、服错药品造成。无用药适应证而为保险或抚慰性用药，或有用药适应证而得不到药品治疗则属两侧极端情况2．使用无确切疗效药品受经济利益驱动，给病人使用疗效不确切药品。有些情况属于宣传报道疗效与实际疗效不符临床用药管理与药学保健第8页3.用药不足

首先指剂量偏低，达不到有效治疗剂量。再就是疗程太短，不足以彻底治愈疾病，造成疾病重复发作，花费更多医药资源4．用药过分

（1）给药剂量过大（2）疗程过长（3）无病用药，指长久使用以保健为目标药品，及无须要预防用药临床用药管理与药学保健第9页（4）轻症用重药，“重”有两层含义，一层指珍贵药，另一层指用药分量重，治疗普通感冒也要主治药、辅助药形成系列，预防药、对症药、保健药配套使用5.使用毒副作用过大药品

无必要地让病人承受较大治疗风险，轻易发生可防止药品不良反应或药源性疾病

临床用药管理与药学保健第10页6．不适当合并用药合并用药又称联适用药，指在一个病人身上同时或相继使用两种或两种以上药品，治疗一个或各种同时存在疾病合并用药不适当无必要地合并使用各种药品；不适当地联适用药，造成不良药品相互作用7．不合理给药方案未在适当时间、间隔，经适当路径给药临床用药管理与药学保健第11页8．重复给药

多名医生给同一病人开相同药品或者提前续开处方（二）不合理用药原因1．医师原因

医师是疾病诊疗和治疗主要责任者，掌握着是否用药和怎样用药决定权，即只有含有法定资格医师才有处方权。所以，临床用药不合理，医师有不可推卸责任临床用药管理与药学保健第12页医生个人医药知识、临床用药经验、药品信息掌握程度、职业道德、工作作风、服务态度，都会影响其药品治疗决议和开处方行为，造成不合理用药2．药师原因

药师在整个临床用药过程中是药品提供者和合理用药监督者药师对不合理用药主要责任调配处方时审方不严；对病人正确用药指导不力；缺乏与医护人员亲密协作与倍息交流临床用药管理与药学保健第13页3．护士原因

护理人员负责给药操作，住院病人口服药品也经护士之手发给病人。给药步骤发生问题也会造成临床不合理用药，如未正确执行医嘱，使用了失效药品，临床观察、监测、汇报不力，给药过程操作不规范等

4．病人原因

病人主动配合治疗，遵照医嘱正确服药是确保合理用药另一个关键原因。病人不恪守医生制订药品治疗方案行为称为病人不依从性(non-compliance)。病人产生不依从原因主要有：对药品疗效期望过高；了解、记忆偏差；—不能耐受药品不良反应；经济承受能力不足；滥用药品等临床用药管理与药学保健第14页5．药品原因

药品本身作用是客观存在，无合理与不合理问题，关键是药品一些特征轻易造成不合理用药药品固有性质造成不合理用药(1)药品作用和使用，因人而异采取《药典》要求惯用剂量，病人取得疗效可能各不相同。而严重药品不良反应往往是个别现象，只发生在极少数病人身上。有些病人对一些药品会产生严重过敏反应，甚至危及生命临床用药管理与药学保健第15页(2)多药并用，使药品不良相互作用发生机率增加药品相互作用分体外相互作用(又称药品配伍禁忌)和体内相互作用。前者由药品之间理化反应，药品与赋形剂之间相互作用造成。后者包含药动学相互作用和药效学相互作用临床用药管理与药学保健第16页药动学相互作用可影响合并使用其它药品吸收、分布、代谢和排泄，使受影响药品毒性增强，或者疗效减弱药效学相互作用①生理活性相互作用，疗效增强或拮抗②药品作用部位相互作用，如竞争受体或靶位，增敏受体，改变作用部位递质及酶活力等临床用药管理与药学保健第17页6．社会原因主要是药品营销过程中促销活动、广告宣传以及经济利益驱动等（三）不合理用药后果1．延误疾病治疗

有些不合理用药直接影响到药品治疗有效性，轻者降低疗效，治疗失败或得不到治疗临床用药管理与药学保健第18页2．浪费医药资源

不合理用药可造成药品乃至医疗卫生资源(物资、资金和人力)有形和无形浪费3．发生药品不良反应甚至药源性疾病

药品不良反应和药源性疾病病原都是药品，差异在于对病人机体损害程度药源性疾病指人类在治疗用药或诊疗甩药过程中，因药品或者药品相互作用所弓I起与治疗目标无关不良反应，致使机体某一（几)、个器官或某一(几)个局部组织产生功效性或器质性损害而出现各种临床症状临床用药管理与药学保健第19页4.药疗事故因用药不妥所造成医疗事故不合理用药不良后果被称为事故，首先是发生了严重甚至是不可逆损害，如致残致死；另首先是包括到人为责任药疗事故分级三等药疗事故：因用药造成严重毒副反应给病人增加重度痛苦者二等药疗事故：因用药造成病人残废者一等药疗事故：因用药造成病人死亡者

临床用药管理与药学保健第20页四、药学保健(pharmaceuticalcare)又称药疗监护或药疗保健药师工作模式以保障供给药品移向以临床为主以药品为中心转向以病人为中心药学保健（pharmaceuticalcare）20世纪90年代，“以病人为中心”医院药学服务模式率先在美国宣传推行这就是药学保健，它在医院药学发展史上含有主要意义临床用药管理与药学保健第21页医院药学实施药学保健模式，并不只是增加几项面向病人业务；而是必须对医院药剂科整个业务，尤其是药师职业，进行重新设计传统医院药剂科工作直接对象是药品制剂，基本功效是满足临床医疗对药品需求药学保健要求药剂科工作直接对象是病人，基本功效是经过药师直接向病人提供称职和负责药品治疗，确保取得预期用药结果，进而改进病人健康相关生存质量(healthrelatedqualityoflife，HRQOL)，满足病人对降低治疗成本、提升药品治疗质量要求临床用药管理与药学保健第22页药学保健与传统医院药学服务模式区分传统医院药学服务模式中，药师首先对保管、制备和调配药品制剂质量负责，另首先对调配处方药品准确性负责，即直接对医生负责在药学保健中，药师直接对病人负责(建立契约关系)，对病人委托药品治疗过程和结果负责。药师有固定病区和病人，面对面接触病人，直接参加病人药品治疗方案制订实施、监控和结果评价；与医生一道负责与病人用药相关一切事务，并对药品治疗结果负有法定责任临床用药管理与药学保健第23页（一）药学保健定义

药师任务是提供药学保健药学保健是直接、负责地提供与药品治疗相关保健，其目标是到达改进病人生命质量确实切效果（美国药剂师协会）药学保健囊括了药师、病人和其它卫生专业人员协作设计实施、监测药品治疗计划过程，为病人创造特定治疗结果，包含3项主要功效1.确认潜在或实际存在与药品治疗相关问题2.处理实际存在与药品治疗相关问题3.预防潜在与药品治疗相关问题临床用药管理与药学保健第24页药学保健是卫生保健组成部分应与其它部分相结合在药学保健中，药师给病人带来直接利益，并直接对提供给病人保健质量负担责任药学保健最基本关系是一个共同互益关系，病人认可提供者(药师)权威性，药师以其能力接收责任并负担义务药学保健基本目标处理过程和相互关系不受实践场所影响临床用药管理与药学保健第25页（二）药学保健功效作用及方法1．搜集和整理详细病人信息①病人基本情况②病人管理信息③医学指标④药品治疗情况⑤病人行为及生活方式⑥病人社会情况及经济情况

临床用药管理与药学保健第26页药师应经过各种路径搜集病人当前全方面信息。其中，与病人进行直接交流，建立起一个直接联络尤为主要，这可让药师了解病人需要和期望提议使用计算机信息管理系统，以利于信息能为其它卫生专业人员共享，为病人治疗带来更大便利2.确定存在药品治疗问题

⑴没有医疗指征用药⑵该病情没有处方药⑶处方药品不适合特定医疗情况临床用药管理与药学保健第27页⑷剂量、剂型、给药路径、服用方法、不良反应等⑸重复治疗⑹病人对处方药品过敏⑺急性或潜在药品不良反应⑻有临床意义急性或潜在药品与药品、药品与疾病、药品与营养品、药品与试验室检测相互作用⑼社交性或娱乐性药品使用对医疗干扰临床用药管理与药学保健第28页⑽未能到达药品治疗全部效果⑾因为经济条件影响产生对病人药品治疗问题⑿病人缺乏对药品治疗了解⒀病人没有坚持药品治疗方案3．确定卫生保健需要

确定和统计与药品治疗相关保健要素时，应考虑病人总体上需要和期望结果，以及其它卫生人员评定、目标和治疗计划，以此改进或阻止病人健康恶化临床用药管理与药学保健第29页4．明确药品治疗目标药品治疗应综合反应药品、疾病、试验室检验以及详细病人信息，同时要考虑到伦理和生命质量5．设计药品治疗方案治疗方案应适合前述药品治疗目标，还要适应药品经济学标准，恪守卫生系统中用药政策，如临床保健计划和疾病管理计划等。方案设计应能从卫生系统和病人能力及财政起源两方面实现最正确药品使用临床用药管理与药学保健第30页6．制订方案监测计划

监测计划应能有效地评价详细病人韵药品治疗目标结果，发觉实际存在和潜在不良影响。对每厶目标均应确定可测量和可观察参数，要确立目标终点以评定目标是否实现7．发展药品治疗方案与病人和其它卫生专业人员合作发展方案和计划，应系统而有逻辑，并应代表病人、处方者、药师一致意见。治疗方案和监测计划应统计在病人健康档案中，从而确保全部卫生保健组组员都能够了解这些信息临床用药管理与药学保健第31页8．实施药品治疗方案

依靠方案和计划，药师可适时实施全部或部分药品治疗方案。采取行动应