中国高血糖危象诊疗和治疗指南专家讲座

中国高血糖危象诊疗与治疗指南湖南省第二人民医院急诊科中国高血糖危象诊疗和治疗指南第1页高血糖危象是糖尿病主要急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA)与高血糖高渗综合征（HHS)1型及2型糖尿病即使在正规治疗中也可能发生DKA和HHS伴随我国糖尿病人数增加，高血糖危象常见于门诊和急诊，尤其是基层医院高血糖危象能够是儿童、老年糖尿病首发表现，误诊误治会造成较高死亡率中国高血糖危象诊疗和治疗指南第2页流行病学英国和瑞典1型糖尿病患者DKA年发生率分别为13.6和14.9/1000名患者糖尿病住院患者中约1%会发生HHS在华西医院1996-年间内分泌科因急性并发症住院糖尿病患者中，DKA最常见占70.4%中国高血糖危象诊疗和治疗指南第3页DKA和HHS主要诱因

诱因

举例

糖尿病新发控制不佳治疗中止胰岛素泵故障急性疾病感染心肌梗死急性胰腺炎腹部严重疾病脑血管意外重度烧伤肾衰药品噻嗪类利尿药β-受体阻滞剂苯妥英钠糖皮质激素静脉营养液药品滥用酒精可卡因中国高血糖危象诊疗和治疗指南第4页DKA和HHS病生理改变示意图胰岛素绝对缺乏胰岛素相对缺乏脂肪分解FFA抵达肝脏生酮作用碱储备酮症酸中毒甘油三酯高脂血症反向调节激素蛋白合成蛋白分解糖异生底物葡萄糖的利用肝糖分解高血糖糖尿（高渗性利尿）水电解质丢失脱水肾功能受损无酮症生成或非常少高渗状态++++HHSDKA中国高血糖危象诊疗和治疗指南第5页高血糖危象诊疗DKAHHS轻度中度重度血糖（mmol/L）>13.9>13.9>13.9>33.3动脉血pH7.25-7.307.00-<7.24<7.00>7.30血清HCO3—（mmol/L）15-1810-<15<10>18尿酮阳性阳性阳性微量血酮阳性阳性阳性微量血浆有效渗透压可变可变可变>320mOsm/kg阴离子间隙>10>12>12<12精神状态清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷DKA和HHS诊疗标准血浆有效渗透压计算公式=2*([Na+]+[K+])+血糖（mmol/L）阴离子间隙计算公式=[Na+]-[Cl-+HCO3-](mmol/L)中国高血糖危象诊疗和治疗指南第6页高血糖危象治疗补液胰岛素补钾补碱补磷酸盐治疗标准：尽快补液以恢复血容量，纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时主动寻找和消除诱因，防治并发症，降低死亡率。中国高血糖危象诊疗和治疗指南第7页DKA及HHS补液治疗确定补液程度严重血容量降低轻度脱水心源性休克0.9%NaCl1L/h血液动力学监测评定血Na+浓度血Na+升高血Na+正常血Na+降低0.45%NaCl250-500ml/kg/L同时输入0.9%盐水视脱水程度0.9%NaCl250-500ml/kg/L取决于脱水程度*纠正[Na+]=测得[Na+](mg/dl)+1.6x血糖值(mg/dl)-100100中国高血糖危象诊疗和治疗指南第8页DKA及HHS胰岛素治疗胰岛素静脉输注（重症DKA患者）静脉输注（DKA和HHS）0.1u/kg胰岛素静推0.1u/kg/h胰岛素连续静脉滴注0.1u/kg/h胰岛素连续静脉滴注若血糖第一小时未下降10%，则给予0.14u/kg胰岛素静推后继续先前速度输注若血酮下降速度小于0.5mmol/L/h，则需增加胰岛素剂量1u/h若血酮以0.5mmol/L/h速度降低，血糖到达11.1时，静脉胰岛素减至0.02-0.05u/kg/h,使血糖保持在8.3-11.1，直至DKA缓解血糖到达16.7mmol/L时，静脉胰岛素减至0.02-0.05u/kg/h，保持血糖在13.9-16.7mmol/L，直至患者清醒DKAHHS无法测血酮时，检测HCO3- 浓度，以3mmol/L/h速度中国高血糖危象诊疗和治疗指南第9页DKA及HHS补钾治疗钾确定肾功效尚可（尿量>40ml/h）血钾<3.3mmol/L血钾>5.2mmol/L优先补钾暂不补钾，每1h检测一次血钾浓度血钾在4.0-5.2mmol补0.8/L/h血钾在3.3-4.0mmol补1.5/L/h在每升液体中加入KCI1.5-3g，保持血钾在4-5mmol/L中国高血糖危象诊疗和治疗指南第10页DKA及HHS补碱治疗碳酸氢盐血pH≥6.9血Ph<6.9无需补碳酸氢盐NaCO38.4g+KCl0.8g，溶于400ml无菌用水中，以200ml/h静脉输注2h每2h重复一次，直到pH>7。每2h检测血钾一次中国高血糖危象诊疗和治疗指南第11页DKA及HHS磷酸盐治疗大多数DKA患者无磷酸盐治疗指针。为防止与低磷相关心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，对心衰、贫血、呼吸抑制及血浆磷酸盐浓度<0.3mmol/L者能够补充磷酸盐。如需要，能够将磷酸盐4.2-6.4g加入输液中。鉴于氯化钾过量可能会造成氯性酸中毒，提议给予钾盐（KCl占2/3、K3PO4占1/3配比）治疗。在磷酸盐治疗过程中须监测血钙。中国高血糖危象诊疗和治疗指南第12页高血糖危象治疗监测与疗效评定初评DKAHHS

病T1DMT2DM未正规治疗饮水障碍-老年患者前驱疾病（数天）前驱疾病（数周）感染可能并发症体重减轻胃肠外营养药品治疗：β-阻滞剂、苯妥英钠、利尿剂、糖皮质激素

史腹膜透析/血液透析症状及体征多尿、多饮恶心/呕吐/腹痛多尿诊疗标准显著特点-酮症酸中毒显著特点-高渗透压，高血糖pH<7.3血糖>33.3mmol/L血清HCO3<18mmol/L血浆渗透压>320mOsm/kg血糖>13.9mmol/L无酮症酸中毒血酮≥3mmol/L或尿酮阳性pH>7.3血清HCO3>18mmol/L进行性意识障碍进行性意识障碍（抽搐）中国高血糖危象诊疗和治疗指南第13页高血糖危象治疗监测与疗效评定前4-6小时，每小时查血糖及血酮水平；随即每2-4小时检测一次电解质和 CO2，每4小时检测BUN和Cr水平直至病情稳定。血液动力学平稳DKA患者，不需重复检验动脉血气分析，可用静脉血pH代替，仅比动脉pH低0.02-0.03。床旁监测血β-OHB是DKA监测推荐策略，便携式血酮仪使监测血酮成为现实，是DKA治疗史上一个重大进步。血酮下降决定了DKA缓解，监测血酮值可评定治疗有效性。当血酮值<0.3mmol/L，静脉血pH>7.3,同时患者能够进食，则可转为皮下胰岛素治疗。酸中毒连续存在且治疗无效可能是由败血症、并发症及胰岛素剂量不足引发，此时须重新进行评定。中国高血糖危象诊疗和治疗指南第14页治疗有效性评定1.若血酮≥3mmol/L，血糖>27mmol/L且下降速度小于3mmol/L/h,则须每小时监测血酮及血糖。2.每小时监测血酮，使血酮以0.5mmol/L/h速度降低，连续到酸中毒缓解后2天。若未能以该速度下降，则可增加胰岛素剂量（以1u/h速度）直至血酮降至正常。3.若无法监测血酮值，则监测静脉HCO3-，使其以3mmol/L/h速度升高，若未能以该速度下降，则一样以1u/h速度增加胰岛素剂量直至HCO3-以该速度升高。4.当DKA患者血糖≤11.1mmol/L，HHS患者血糖≤16.7mmol/L时，须补5%葡萄糖并调整胰岛素给药速度，以维持血糖值在8.3-11.1mmol/L（DKA）或13.9-16.7mmol/L（HHS）之间，DKA患者血酮<0.3mmol/L。5.Na+为135-145mmol/L阴离子间隙10-17血K+3.5-4.5mmol/L6.血浆渗透压以≤3mOsmol/L/h速度下降，目标值为285-295mOsmol/L7.每四小时监测磷酸盐、钙及镁，确保其在正常水平。8.肾功效：血Cr55-120μmol/L中国高血糖危象诊疗和治疗指南第15页高血糖危象并发症治疗1.低血糖：输注胰岛素过程中最常见并发症，患者在DKA治疗中通常不会出现虚弱出汗、担心、疲乏、饥饿等低血糖经典症状，故必须严密监测血糖以防低血糖发生。2.低血钾：DKA治疗过程中最致命电解质紊乱。为预防低钾血症发生，当血钾降至5.2mmol/L之后，确实有足够尿量前提下，应开始补钾。3.脑水肿：是DKA患者非常少见但常为致命合并症。HHS亦有。脑水肿临床特征有：意识障碍、昏睡、难以唤醒及头痛。神经功效减退快速，表现为躁动、二便失禁、视乳头改变、心动过缓、呼吸停顿。对于易发脑水肿高渗患者，要逐步补充所丢失盐及水分（渗透压下降速度不得大于3mosm/L/h），当DKA患者血糖下降到11.1及HHS患者血糖到达16.7mmol/L时，要增加葡萄糖输注。在HHS，血糖水平应保持在13.9-16.7mmol/L水平，直至高渗状态、神经状态得到改进、患者临床状态稳定为止。4.血栓形成：HHS造成炎症及高凝。DIC造成血栓，预后不良。低分子肝素能够预防。中国高血糖危象诊疗和治疗指南第16页推荐意见1.因DKA治疗过程中患者通常不会表现虚弱出汗、担心、饥饿及心动过速等低血糖表现，必须1-2小时监测血糖以预防低血糖发生。2.预防低血钾，当血钾低于5.2mmoL/L,确保尿量40ml/L开始补钾。3.低分子肝素能够预防血栓形成，高危患者能够预防性使用。4.对于脑水肿高渗患者逐步补充所丢失盐和水。DKA下降到11.1mmoL/L及HHS血糖到达16.7mmol

/L要增加葡萄糖输注。HHS血糖要保持在13.9-16.7mmol/L,直到高渗状态和神经症得到改进。中国高血糖危象诊疗和治疗指南第17页高血糖危象特殊人群诊疗与治疗儿童及青少年高血糖危象DKA及HHS特征性表现可不经典对于不明原因酸中毒、昏迷患者应该首先了解有没有糖尿病史，并做尿糖、血糖和电解质检验，及时确定有没有DKA.预防脑水肿。老年高血糖危象对血容量降低反应较差及时检验血糖和血酮纠正脱水及早控制感染中国高血糖危象诊疗和治疗指南第18页DKA及HHS缓解后治疗当DKA及HHS缓解时即可过渡至常规胰岛素皮下注射，为防止高血糖及酮症酸中毒复发，在开始皮下治疗后仍需维持静脉输注胰岛素1-2小时。若患者未进食，继续静脉输注胰岛素及补液治疗。既往已经诊疗糖尿病患者，以发生DKA前胰岛素剂量继续治疗。对于胰岛素初治患者，首先给予胰岛素0.5-0.