化脓性骨髓炎专题专家讲座

第五节化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎专题第1页2

化脓性骨髓炎：化脓性细菌侵入骨膜、骨质、骨髓引发。致病菌:多是金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌等。感染路径:血源性（最常见、最严重），创伤性，蔓延性。分为急性和慢性。好发于儿童长管状骨干骺端。化脓性骨髓炎专题第2页急性血源性骨髓炎是由身体其它部位化脓性病灶中细菌经血流传输引发骨膜、骨质、骨髓急性炎症。最常见于儿童期，约８０％发生于２～１０岁之间男多于女胫骨和股骨发病率最高，约占６０％化脓性骨髓炎专题第3页4

急性血源性骨髓炎病因：金黄色葡萄球菌最多(80～90%)，其次为链球菌和大肠杆菌。路径:

血源性感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。外伤性开放性骨折，伤口污染。骨骼附近软组织感染扩散

如脓性指头炎引发指骨骨髓炎。化脓性骨髓炎专题第4页5

病理儿童及青少年。起始于长骨干骺端。以后脓肿扩大依局部阻力大小而向不一样方向蔓延(图)。急性以骨质吸收、破坏为主。慢性以死骨、新生骨形成为主。1.干骺端化脓病灶向骨髓腔发展2.穿破骨皮质,侵入骨膜下3.骨膜下与骨髓腔经骨小管相通4.至关节腔5.穿破骨膜至关节周围6.穿破骨膜至软组织化脓性骨髓炎专题第5页临床表现及诊疗全身感染中毒症状

局部症状:早期剧痛不敢活动。患部肿胀及压痛。脓肿穿破骨质至皮下有波动，穿破皮肤形成窦道，经久不愈。在外伤性骨髓炎，有开放骨折及软组织损伤等。X线:发病2周干骺端虫蛀样骨质破坏，3周后死骨形成。血培养阳性。WBC及中性↑。穿刺抽脓细菌培养及药敏试验。化脓性骨髓炎专题第6页化脓性骨髓炎专题第7页8

治疗全身支持:充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少许屡次输血，预防发生褥疮及口腔感染等，给予易消化富于蛋白质和维生素饮食，使用镇痛剂。抗生素:及时、足量、广谱抗菌素，据培养和药敏调整。继续用药至体温正常、症状消退后3周左右。局部治疗:牵引固定制动，抬高患肢，预防畸形，降低疼痛和防止骨折。手术治疗:形成脓肿，切开引流，钻洞开窗，闭式滴注冲洗引流3周至细菌培养3次阴性。手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48-72小时手术。化脓性骨髓炎专题第8页9

慢性骨髓炎chronicosteomyelitis慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎延续。形成原因:急性期未能及时和适当治疗，有大量死骨形成。有死骨或弹片等异物和死腔存在。局部广泛疤痕组织及窦道形成，循环不佳，利于细菌生长，而抗菌药品又不能到达。病理

死骨、死腔、窦道、硬化反应骨、骨壳、骨骼变形、皮肤恶变化脓性骨髓炎专题第9页10

临床表现及诊疗经久不愈合溃疡或窦道皮肤菲薄色泽暗肢体增粗及变形局部重复红肿热痛病理骨折肢体短缩或成角畸形关节挛缩或僵硬。X线:死骨、新骨，有空腔。化脓性骨髓炎专题第10页11

治疗治疗标准是彻底除去死骨，毁灭死腔。非手术:抗生素＋全身支持。以手术为主。死骨、窦道及空洞、异物等应手术根治。手术禁忌证:急性发作、大块死骨形成而包裹未充分生成者，清取大块死骨会造成骨不连或缺损。化脓性骨髓炎专题第11页12

手术手术标准是彻底去除病灶，包含死骨、异物、窦道、感染肉芽组织、疤痕等，术后适当引流。手术渗血多，要求用止血带，作好输血准备。病灶去除术:骨壳开洞，切除窦道，摘除死骨，去除坏死组织，骨腔大时填塞死腔，病骨切除:如腓骨、肋骨慢性骨髓炎、长久不愈可截肢。毁灭死腔:可用带蒂肌瓣充填死腔、奥尔(orr)手术、闭式灌洗、庆大-骨水泥珠链填塞术。化脓性骨髓炎专题第12页13

骨髓炎护理诊疗体温过高:与致病菌入侵及骨髓化脓性感染相关。疼痛:与炎症刺激及骨髓腔内压力增加相关。躯体移动障碍:与患肢疼痛及制动相关。皮肤完整性受损:与炎症形成脓肿、溃疡、窦道穿破皮肤相关。有外伤危险:与骨质破坏、疏松轻易病理性骨折相关。焦虑:与疾病迁延、担心功效障碍相关。化脓性骨髓炎专题第13页14

骨髓炎护理办法术前护理:降温:观察生命体征，4小时测体温1次。T＞39°，物理降温或药品降温。发烧病人多饮水。控制感染:静滴抗生素，注意血药浓度，及时血培养及药敏试验。缓解疼痛:制动:皮牵、石膏制动固定，以减轻疼痛和预防病理性骨折。抬高患肢:以利静脉回流。保护患肢:降低刺激，搬动时支托上下关节，动作轻柔，以防病理性骨折。床上安置护架:防止棉被直接压迫，加重疼痛。化脓性骨髓炎专题第14页15

骨髓炎术后护理术后抬高制动。引流管护理:抗生素连续冲洗，先快后慢；保持冲洗引流通畅，预防逆流。滴入管高60-70cm，引流瓶低50cm，必要时负压吸引或加压冲洗；观察统计引流冲洗量及性状，必要时调整引流管；严格无菌操作；冲洗2-4周后，体温正常，引流液清楚时拔管。促进皮肤愈合:帮助更换敷料，保石膏敷料干燥整齐，每2小时翻身，按摩骨隆突处，预防压疮。预防肢体畸形:患肢肌肉等长收缩，帮助按摩患肢，未固定肢体关节全方位活动。心理支持。化脓性骨髓炎专题第15页第六节骨与关节结核化脓性骨髓炎专题第16页概述骨与关节结核多发生儿童和青少年，30岁以下占80%。为一个继发性结核病，原发灶为肺结核或消化道结核，结核发病通常在身体抵抗力下降时候发生。绝大多数是经过血液传输.全身抵抗力降低时-发病.骨与关节结核好发在脊柱，占50%，其次为膝、髋和肘关节。多为负重大，活动多，易于发生创伤部位。好发部位胸腰椎椎体及长骨骨端等化脓性骨髓炎专题第17页一、脊柱结核解剖生理特点脊柱椎体数目多；椎体负重大，劳损多；椎体尚肌肉附着少；椎体内松质骨成份多；椎体营养动脉多为终末动脉。所以结核杆菌轻易停留在椎体部位。病理：

中心型：小于10岁，胸椎好发，少有椎间盘累及

边缘型：成人多见，腰椎好发，有椎间盘破坏，因而椎间隙变窄化脓性骨髓炎专题第18页寒性脓肿：

1.椎旁脓肿：脓液积聚在椎体旁，将骨膜掀起，沿着韧带间隙向上或下蔓延，使数个椎体都出现骨腐蚀。

2.流注脓肿：脓肿积聚一定数量后，压力增高，穿破骨膜，沿着肌筋膜间隙向下放流动，在远离病灶部位出现脓肿。化脓性骨髓炎专题第19页20

临床表现及诊疗全身有结核中毒症状，贫血等。局部疼痛:疼痛主要在脊椎病变部位，局部隐痛或钝痛，承重、行走和脊柱活动时疼痛加剧；休息后可减轻或暂时消失。肌肉痉挛及运动障碍:肌肉痉挛，脊柱活动受限。儿童因熟睡后肌肉松弛，腰部稍动即引发疼痛，出现“夜啼”。颈椎结核患者惯用两手托住头部(图)，胸椎结核背痛，后突畸形。腰椎结核患者腰部僵直如板，拾物时不敢弯腰而屈髋、膝(拾物试验阳性)(图)，防腰背活动疼痛。化脓性骨髓炎专题第20页21

腰椎结核患者腰部僵直如板，拾物时不敢弯腰而屈髋、膝(拾物试验阳性)，防腰背活动疼痛。化脓性骨髓炎专题第21页22

背部畸形(图)和寒性脓肿(图)。脓肿穿破后发生窦道。截瘫脊髓受压，出现部分或完全截瘫。驼峰畸形:脊椎病变，邻近椎体，椎体及椎间盘破坏寒性脓肿:1.腰大肌脓肿，蔓延至腹股沟及股内侧2.腰部脓肿化脓性骨髓炎专题第22页23

X线检验显示不规则骨质破坏，椎间隙变窄或消失，椎体塌陷、空洞、死骨和寒性脓肿阴影等征象。肱骨头，颈及大结节均可见圆形，卵圆形骨质破环，边缘比较清楚。肱骨近端呈废用性骨质疏松。化脓性骨髓炎专题第23页24

治疗:非手术疗法固定制动。卧床休息，儿童尤需坚持卧床。加强营养，增强机体抗病能力。抗结核药品:链霉素、异烟肼和对氨基水杨酸钠等2-3种联合应用，连续2年。愈合标志是腰背局部疼痛和压痛消失，全身健康良好，体温、脉搏和血沉等正常，X线显示骨愈合良好。化脓性骨髓炎专题第24页25

手术疗法脊柱融合、病灶去除、切开排脓、窦道切除等手术。有显著椎体破坏和寒性脓肿或大块死骨，采取病灶去除(图)和脊椎融合术(图)；术前2周，术后3-6个月抗结核。1.手术切口2.切除肋骨及横突，显露及去除病灶化脓性骨髓炎专题第25页26

二、髋关节结核多见于儿童，占20～30%。病理早期髋关节结核为单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以单纯性滑膜结核多见，单纯性骨结核好发部位在股骨头边缘部分或髋臼髂骨部分，至后期会产生寒性脓肿与病理性脱位。

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临床表现及诊疗疼痛髋部和膝部疼痛，活动时加重。儿童常夜啼。肌痉挛疼痛引发，长久痉挛和废用使肌肉萎缩。畸形因为肌痉挛，髋关节有屈曲、内收内旋挛缩畸形，托马氏征(Thomas)阳性(图)，并可引发髋关节脱位，肢体相对地变短。病人跛行，甚至不能走路。化脓性骨髓炎专题第27页28

压痛髋关节前部和外侧有显著压痛。窦道大多在大粗隆或股内侧。X线早期骨质疏松，关节囊肿胀，关节间隙变窄，晚期有死骨或空洞，甚至股骨头影消失，病理性后脱位。化脓性骨髓炎专题第28页29

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“4”字试验病人平卧在检验床上蜷其患肢，将外踝搁在健侧髌骨上，检验者用力压其患侧膝部，若患髋出现疼痛而使膝部不能接触床面即为阳性。化脓性骨髓炎专题第30页31

髋关节过伸试验患儿俯卧位，检验者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，两侧对比，患侧髋关节在后伸时有抗拒感觉，后伸范围没有正常侧大。化脓性骨髓炎专题第31页32

治疗抗痨药品维持2年，皮肤牵引，髋人形石膏固定3月

。牵引:纠正屈曲挛缩，保持关节分离，以防粘连。手术治疗全关节结核:有混合感染，髋关节融合术、全髋置换成功率80%，5年后做、髋关节显著屈曲内收或外展畸形，可做转子下矫形截骨术，术后用髋人字石膏固定约3-6个月。滑膜型结核，关节穿刺注药，皮牵引及石膏固定制动，不作融合术。单纯骨结核:手术去除结核病灶、骨松质骨植骨。术毕均在关节内放链霉素1克，有窦道同时放青霉素。化脓性骨髓炎专题第32页33

三、膝关节结核病理早期为滑膜型，骨型多在胫骨上端或股骨下端，均可扩散为全关节结核(图)。骨骺破坏，肢体短缩畸形。肌肉萎缩，关节呈梭形肿大。脓肿穿破形成窦道，多需手术。股骨干骺端结核扩散至膝关节化脓性骨髓炎专题第33页34

临床表现及诊疗儿童、青少年多见，起病以滑膜结核多见。

夜啼，浮髌试验阳性随病情关节穿刺液清亮、浑浊最终变为脓性屈曲挛缩，窦道，脱位，强直下肢不等长(图)。化脓性骨髓炎专题第34页35

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治疗全身治疗局部治疗关节内注射异烟肼，链霉素滑膜切除关节毁损重行膝关节融

合(15岁以上)加压钢针4周拔除，管型石膏2月，局部制动3个月化脓性骨髓炎专题第36页37

骨关节结核护理诊疗营养失调:与长久慢性消耗相关。疼痛:与炎症反应相关。活动无耐力:疼痛及骨关节破坏、关节功效障碍。皮肤完整性受损:脓肿破溃形成窦道，经久不愈。潜在并发症:截瘫、关节脱位、感染。知识缺乏:缺乏相关治疗与康复知识。化脓性骨髓炎专题第37页38

骨关节结核护理办法术前护理:改进营养:给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时少许屡次输血。缓解疼痛:局部固定制动，以减轻疼痛，预防病理性骨折或截瘫。进行石膏及牵引常规护理。卧床休息。控制感染:合理应用抗结核药品，加用维生素B6以降低毒性反应。术前抗结核最少2周。窦道换药严格无菌操作。化脓性骨髓炎专题第38页39

骨关节结核术后护理