临床药学课件循证药学课件专家讲座

循证药学Evidence-basedpharmacy中南大学药学院刘艺平7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第1页第一节循证药学概论循证药学基本理论与基本概念证据与证据评价7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第2页定义：系统检索、严格评价各类药学研究结果，以取得详细、明确最正确药学证据，并将这些最正确证据适宜地应用于对患者实施药学服务。循证药学（EBP）7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第3页两个基本过程全方面、系统且没有偏倚地检索相关文件资料，而且用严格标准和科学方法来处理、评价所得信息，从中剔除错误内容，取得真实、可靠、适用结果所得结论适当并准确地应用于临床实践。对循证药学了解7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第4页遵照证据医学循证医学创始人之一DavidSackett教授在年新版"怎样实践和讲授循证医学"中，再次定义循证医学为"慎重、准确和明智地应用当前所能取得最好研究依据，同时结合医生个人专业技能和多年临床经验，考虑病人价值和愿望，将三者完美地结合制订出病人治疗办法"。循证医学

Evidence-basedmedicine7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第5页

传统医学循证医学1证据起源动物试验、体外试验等试验室研究零碎临床研究、过时教科书临床研究2搜集证据不系统不全方面系统全方面3评价证据不重视重视4判效指标试验室指标改变仪器或影像学结果（中间指标)病人最终止局（终点指标）5治疗依据基础研究/动物试验推论个人临床经验当前可得到最正确临床研究证据6医疗模式疾病/医生为中心病人为中心传统医学与循证医学实践模式差异7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第6页…循证医学与传统医学传统医学以个人经验为主，医生依据自己实践经验、教科书和医学期刊上零碎研究汇报为依据来处理病人。

循证医学实践既重视个人临床经验又强调采取现有、最好研究证据，二者缺一不可。真正有效疗法因不为公众所了解而长久未被临床采取；一些实践无效甚至有害疗法因从理论上推断可能有效而长久广泛使用。7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第7页（1）《淮南子·修务训》：“神农乃始教民，尝百草之滋味，当初一日而遇七十毒，由此医方兴焉”;《史记·补三皇本纪》：“神农氏以赭鞭鞭草木，始尝百草，始有医药”（2）公元前460-公元前370年，古希腊医师Hippocrates最早提出：不但要依靠合理理论，还要依靠综合推理经验。并首次将观察性试验引入医学领域。（3）公元980-1037年，阿拉伯医师Avicenna深入指出：药品应该在无并发症病例中进行评价，并与药品动物试验结果比较，进行重复性研究。

（4）1061年，我国宋代《本草图经》中提出：经过人体试验验证人参效果。

循证思想历史渊源7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第8页

循证思想历史渊源

（5）1644年，我国清朝乾隆时期编著《考证》一书，用“考证”方法解释儒家理论，首次提出了循证思维。（6）1747年，苏格兰医师Lind首次对比研究了橘子、柠檬及其它干预治疗坏血病疗效，与他同时代研究人员创造性地将观察性试验、定量试验研究引入内科学和外科学。（7）1816年法国医师Hamilton首次报道了爱丁堡一项大型对照试验，评价放血疗法效果。这是迄今为止相关采取交替法产生对照组最早记载之一。7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第9页（8）1898年，丹麦医师Fibiger经过半随机对照试验验证血清治疗白喉效果。（9）1904年，丹麦医师Pearson研究了接种肠热病疫苗与生存率之间相关关系，开创了将多个研究资料合并，进行统计学再分析先例。（10）1907年，Goldberger判定伤寒菌尿症文件，制订特定标准来选择、提取供分析资料，而后进行统计学分析，成为Meta-分析雏形。（11）1948年，英国医学研究委员会领导开展了世界上第一个临床随机对照试验（Randomizedcontrolledtrial,RCT），由英国著名统计学家Hill评定了链霉素治疗肺结核疗效。该研究不但在世界上首次令人信服地证实了链霉素治疗肺结核卓越疗效，也是世界上首次进行规范RCT。循证思想历史渊源

7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第10页循证医学产生和发展1、发展历史及关键人物20世纪70年代：Cochrane开始大力宣传RCT，并尝试系统评价80年代初：Sckett用临床流行病学方法和原理指导临床实践1992年：Gordon在JAMA上发表文章，首创EBM一词，《Evidence-basedmedicine:Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine》1992年：Chalmers创建英国Cochrane中心1993年：Chalmers创建国际Cochrane协作网，由Sckett任主席1994年：Sckett在牛津创办第一个循证医学中心1997年：Sckett出版第一本循证医学专著（年第二版，年第三版）1999年:我国在华西医科大学成立了中国循证医学/Cochrane中心7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第11页循证医学先驱人物ArchieCochrane

（1909-1988）（１）ArchieCochrane

英国医师主要著作及贡献：7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第12页①1971年，在《EffectivenessandEfficiency:RandomReflectionsonHealthService》中明确提出：“因为资源终将有限，所以应该使用已被恰当证实有显著效果医疗保健办法”，“应用随机对照试验证据之所以主要，是因为它比其它任何证据更为可靠。”--《疗效与效益，健康服务中随想》7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第13页②1979年，深入提出“应依据特定病种/疗法，将全部相关RCT联合起来进行综合分析，并伴随新临床试验出现不停更新，方便得出更为可靠结论。”③1987年，Cochrane等依据妊娠与分娩RCT结果撰写系统评价，必定了糖皮质激素治疗有早产倾向母亲有效，仅此一举，降低了欧洲新生儿死亡率30-50%，从而成为RCT和SR方面一个真正里程碑，并指出其它专业也应遵照这种方法。7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第14页（２）DavidSackett国际临床流行病学教授循证医学先驱Cochrane协作网首任主席（1993－1995）主要著作及贡献：7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第15页1980年代早期，DavidSackett教授将临床流行病学方法和原理用于指导临床实践，在McMaster大学率先对住院医师进行以“病人问题为中心学习”（PBL）课程培训，探索基于临床问题研究，以提升临床疗效，为循证医学产生奠定了主要方法学和人才基础。代表专著：1ClinicalEpidemiology:abasicscienceforclinicalmedicine2Evidence-basedMedicine–HowtoPracticeandteachEBM（1997）3Evidence-basedmedicine:Whatitisandwhatitisn’tBMJ1996,312:71-727/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第16页（3）IainChalmers英国著名儿科医生循证医学教授英国Cochrane中心、国际Cochrane协作网创始人7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第17页IainChalmers60年代中期取得医师资格，在英国和加沙地域行医7年；70年代中期在伦敦卫生与热带医学院和经济学院进修，成为专职研究人员，尤其关注卫生保健效果评价；1978年-1992年创建国家围产流行病学中心，并任主任；1992-创建英国Cochrane中心，并任主任；1993年创建国际Cochrane协作网（CochraneCollaboration,CC）；年-JamesLind图书馆编辑；关注临床治疗第三方评价7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第18页循证药学产生陈钧,蒋学华.临床药学实践中循证药学.中国药房，,2:75-77提出循证药学定义,内容以及在临床药品治疗决议中应用标准7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第19页循证医学药学产生背景与条件迫切需要寻求新疗效判定指标医疗模式转变，供需矛盾突出，促进EBP发展循证医学与相关学术组织和学科交叉融合，共同推进EBM发展信息加工和传输技术发展和实用化促进了证据传输循证医学证据正在为发达国家政府采纳，医师,公众接收7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第20页循证研究现实状况提出了有效查寻和评价科学依据策略；建立了系统评审和简扼总结卫生保健效果种种机构组织，如Cochrane协作网就包含中国在内13个国家、15个中心；出版了一些循证医学期刊，发表了大量有效且含有可供临床马上使用价值研究汇报；逐步完善了可供快速检索信息网络系统；7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第21页五步法：四标准：

基于问题研究遵照证据决议关注实践结果后效评价，止于至善确定需处理问题评价、综合文件证据适当地应用最正确证据在实践中，不停总结，逐步提升检索相关文件循证药学实践基本过程提出新问题7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第22页确定需处理问题首先以临床要处理实际问题为基础，设计一个针对性强提问（question）。这么提问应包含四个基本要素：①患者基本情况；②干预办法或暴露原因；③对照方法；④临床结果。7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第23页检索相关文件确定主题词或关键词确定检索策略设计检索式7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第24页严格评价证据7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第25页适当应用证据制订治疗策略和给药方案修正不合理用药方案及时发觉用药过程中不良反应开展药品利用比较和经济学评价7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第26页分析、总结、提升7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第27页循证药学作用处理临床难题

促进临床药师业务素质提升促进临床教学培训水平提升，培训高素质人才

提供促进临床药学决议科学化与临床药学发展

可靠科学信息，有利于卫生政策决议科学化

有利于患者本身信息检索，监督医疗、保障本身权益7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第28页四、学习循证医学意义1、医疗：促进医疗决议科学化、提升医疗质量；提升临床医务工作者素质、规范临床实践行为模式（1）高素质临床药师与当前最正确临床研究证据结合，尊重患者选择，对个体诊治作出最正确决议。（2）增强临床诊疗实践科学性、安全性、有效性、适用性、经济性，防范、降低医疗纠纷。（3）对当前尚无安全有效证据疑难病症，提供信息供临床药师深入探索，促进临床实践发展。2、教育：更新知识；改进医学教育体制，成为终生学习者3、科研：为临床科研导向和促进临床科研方法学规范化、提升研究质量4、管理：卫生决议、新药开发、医疗保险科学化，高效合理地利用有限卫生资源、降低浪费。7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第29页1、政府需要、支持和宏观指导是实践EBM前提2、高质量证据、高素质医师和患者参加是实践循证医学关健高素质临床医师－丰富临床经验和敏锐临床判断能力－计算机知识并能熟练检索医学文件

－应用临床流行病学和EBM知识严格评价文件最正确临床研究证据－高质量研究证据含有真实性、可靠性、临床适用性3、必要硬件设备4、明确目标，准确定位，学以致用，持之以恒是实践EBM源动力实践循证医学必备条件7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第30页学习和实践循证医学困难（1）缺乏相关、结论一致高质量、科学证据（2）绝大多数高质量证据是英文，普通医生查阅、了解困难（3）查到群体患者治疗有效证据，难以应用于指导处理每一个不一样个体患者实际问题（4）卫生资源匮乏与需求增加之间矛盾影响进行高质量医疗实践，资源有限（5）缺乏查寻和评价最正确临床研究证据（文件资料）技巧（6）临床药师和管理者时间有限（7）缺乏实践循证医学能改进疾病结局证据，缺乏循证治疗有效或有实践参考价值病例作参考。7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第31页学习循证药学要注意几个问题排斥传统医学不能使用陈旧过期证据循证医学不是一门难以实践医学循证医学决不是"食谱"医学循证药学也不但限于随机对照试验和Meta-分析循证医学尚需在实践中不停完善7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第32页不能排斥传统医学（1）EBM忽略、否定临床经验和直觉（2）实践EBM不再需要基础研究和病理生理学知识（3）实践EBM可忽略临床技能如病史采集、体格检验（4）EBM能处理全部临床问题（5）随机对照试验（RCT）和系统评价（SR）是回顾性资料，是过时信息（6）实践循证医学一定会降低医疗费用7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第33页循证医学不能使用陈旧过时证据

循证医学来自传统医学,但又不等于传统医学之处,在于它重视了信息时代"证据"迅猛发展。证据重点从动物试验为主逐步向以临床试验为主转变。伴随医学科学快速发展，临床实践也日新月异在不停进步，天天都有大量医学论著发表、新证据源源不停产生，或填补证据空白，或快速更正、替换原有旧证据。临床药师所面临困难是怎样从新证据浩瀚海洋中，有效搜索、归纳自己需要使用最好证据，一旦停顿这种搜索和归纳，医生个人知识难以保持更新、原先拥有证据难免过时。

7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第34页循证医学不是一门难以实践医学

临床一线工作临床药师已开始不自觉地实践循证医学，利用难得时间，高效、有选择地获取以病人为中心临床研究证据。但要保持知识更新、随时掌握最好证据实践中极难做到。国际Cochrane协作网Cochrane图书馆资料库，正是为了处理这一实际问题而建立。Cochrane图书馆是治疗研究证据主要起源，是临床医学各专业防治方法系统评价和临床对照试验资料库。经过查询/,可无偿获取Cochrane系统评价摘要。另外，循证医学评述（Evidence-BasedMedicineReviews，EBMR）也是很好系统评价和临床试验起源。

7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第35页循证医学决不是"食谱"医学

有一点能够明确，循证医学将永远不是、也不会成为如象肯特州炸鸡那样按特定程序实施医学。外在研究证据可为医生提供有用信息，但决不能代替医生临床专业技能和经验，而正是这种专业技能（在仔细采集病史，体格检验和试验室检验基础上作出临床判断）决定了外在证据是否适合用于每一个详细病人。假如可用，作为临床药师进而需要考虑怎样将证据用于临床治疗决议。

7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第36页循证药学也不但限于随机对照试验和Meta-分析循证医学关键是追踪当前最好外在证据以回答临床待处理问题。

尽管RCT已成为当前判断治疗方案是否利大于弊"金标准"。所以，当需要处理临床疗效相关问题时，应防止使用非试验性方法得出结论，因其常会得出假阳性疗效结论。一些治疗方案并不需要RCT（如一些治疗致死性疾病成功治疗方案），或者说病人不可能有时间等候RCT产生，所以必须结合实际，认真分析，因人制订、因病制订和选取当前最好证据。7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第37页循证医学尚需在实践中不停完善（1）回顾性临床研究证据价值受证据质量和包括主题、原始临床研究范围局限和质量不高限制。Cochrane图书馆中多个SR中仅1/3能必定该干预办法有效不还是有害，2/3结论是尚需深入研究。（2）RCT是判断多原因疾病疗效金标准，但不能适合全部临床情况。如非药品治疗、诊疗试验、危急重症及突发新发传染病等。尚需结合各自情况，探索既符合循证标准，又表达各科特点，能处理临床问题临床研究方法学。7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第38页二证据与证据评价7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第39页证据定义：证实事件真实情况资料，都是证据。7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第40页证据分类（法理）本证与反证直接证据与间接证据原始证据和传来证据7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第41页循证药学证据分类起源主要性7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第42页教授意见和经验

教授经验，尤其是教授将证据与经验相结合后提出观点是很有价值。

判断教授意见是否可靠，主要依据其观点是否有充分证据基础，如没有证据，则多个教授达成共识比个人观点相对可靠。对没有研究证据少见或复杂病例，教授意见有较主要参考价值。7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第43页个案病例汇报和系列病例汇报

（CaseReportsandCaseSeries）

病例汇报是详细汇报单个病人发生事件，系列病例汇报是将多个病人类似事件集合在一起汇报过程。

这类方法惯用在罕见病例统计和警告。因为没有对照组，本类方法无法做有效统计学处理，只能提供“轶闻式”证据。7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第44页横断面调查

（CrossSectionalSurveys，CSS）本法是在特定人群中，在某一时间点或短时期内同时评价暴露与疾病情况，从而提供某病频率和特征信息。药品上市后安全性研究、药品利用研究、药品不良反应研究和药政管理研究等惯用这种方法。7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第45页病例对照研究

（CaseControlStudies，CCS）比较病例组与对照组（不患病组）暴露于药品或其它危险原因百分比，验证暴露原因与所患疾病病因关系。本法样本需要量少，花费时间不多，适合用于罕见病例和潜伏期较长药品不良反应和药源性疾病病因学研究。缺点是轻易发生病例或对照选择性偏倚和回想性偏倚，难以确定暴露原因与疾病时间先后，无法统计发病率和相对危险度，只能计算近似比值比。7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第46页队列研究

（CohortStudies，CS）这类研究是将特定样本分成暴露于药品和不暴露于药品两个组，经过前瞻性和回顾性调查，判断干预原因（如药品治疗）作用情况。这种方法惯用于药品不良反应和药源性疾病监察及疗效分析。本法优点是资料搜集较全方面，可计算发病率、死亡率或预计相对危险度和绝对危险度，比病例对照研究更直接、更有利地判断病因假设和确定疾病危险原因。缺点是成本高，时间长。7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第47页随机对照临床试验

（RandomisedControlledTrials,RCTs）这类试验性研究广泛用于新药和上市药品疗效评价和比较、药品一些不良反应和药源性疾病研究等方面。这类研究特点是将研究对象随机分组，设有各种对照组，必要时采取单盲、双盲，甚至三盲方法，消除各种偏倚。因为试验方案设计合理，严密，受到偏倚（bias）原因（系统误差）干扰较少，结果都经统计学处理，故结果说服力强，真实度高，是国际上公认最有效、最安全、最可靠原始研究结果。7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第48页系统评价（SystematicReviews,SR）和Meta分析（Meta-Analyses,MA）系统评价常就临床实践中碰到问题某首先，在全方面检索文件基础上，由独立评价者用严谨、规范综述方法和要求步骤对文件进行整理，分析和评价，最终将各个评价结果（论）加以综合而成。Meta分析是一个用统计学方法对多个文件证据进行定量合成并加以评价方法）。因为这两种方法含有严格评价实施标准、要求和方法，所以其结果信息量大，可信度高，代表性强，参考价值较大，普通可作为临床首选证据。系统评价和Meta分析属于二次证据，其主要性按级别划分，属于一级证据，临床参考价值最大。7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第49页系统评价（systemreview,SR)系统评价是尽可能降低偏倚，靠近真实科学证据全方面搜集全世界全部相关研究

对全部纳入研究逐一进行严格评价联合全部研究结果进行综合分析和评价

必要时进行Meta-分析得出综合结论（有效、无效、应深入研究)7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第50页Meta-分析(Meta-analysis)

广义：系统评价一个类型(当前普遍采取定义)

用定量统计学方法分析、综合、概括各研究结果一个系统评价(定量系统评价)。

Meta-分析是一个系统评价，而系统评价能够是Meta-分析也能够不是Meta-分析。

狭义：一个定量合成统计分析方法7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第51页证据金字塔7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第52页证据严格评价证据是循证医学基石，遵照证据是循证医学本质所在。临床研究者和应用者应尽可能提供和应用当前最可靠临床研究证据是循证医学关键7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第53页证据分级I级：

搜集全部高质量RCT后作出系统评价或Meta分析结果大样本多中心随机对照试验II级：单个大样本RCT结果III级：有对照但未用随机方法分组研究病例对照研究和队列研究IV级：

无对照系列病例观察V级：

教授意见、描述性研究、病例汇报论证强度逐步降低7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第54页治疗指南证据分类与分层例：I类:已经证实和(或)一致公认有益、有用和有效操作或治疗；II类:某诊疗办法有用性和有效性证据还有矛盾或存在不一样观点；IIa类:相关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效；IIb类:相关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和（或）有效；III类:己经证实和(或)一致公认某诊疗办法无用和无效，并在有些病例可能有害，不推荐应用。对证据起源水平表示以下:证据水平A：资料起源于多项随机临床试验或汇总分析；证据水平B：资料起源于单项随机试验或多项非随机试验；证据水平C：教授共识和(或)小型试验结果。7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第55页证据评价真实性:

提供证据：从试验设计等方面进行评价。如：是否为随机对照试验？是否采取盲法?

使用证据：从纳入证据及纳入标准进行评价。如：搜集和包含了全部相关试验吗？评价了原始单个试验真实性吗？主要性：临床意义及统计学意义评价临床意义：适用性:这个真实、主要结果是否含有不确定性？深入研究方向怎样？可应用于我病人吗？7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第56页临床意义评价指标①事件发生率：如治愈率、有效率、不良反应发生率等。这些事件按组别可表示为试验组事件发生率（experimentaleventrate，EER）和对照组事件发生率（controleventrate，CER）；②绝对危险降低率（absoluteriskreduction，ARR）：ARR=CER－EER③相对危险降低率（relativeriskreduction，RRR）：RRR＝ARR/CER④绝对危险增高率（absoluteriskincrease，ARI）：ARI=EER－CER⑤相对危险增高率（relativeriskincrease，RRI）：RRI=ARI/EER⑥相对危险度（relativerisk，RR）：药品暴露组引发某种不良作用发生率和对照组相同事件发生率比值比，通常RR＞2才有临床意义。⑦比值比（oddsrate，OR）：暴露组与非暴露组事件发生比值相对比。OR值大于1，说明暴露组事件（如药品不良反应）发生可能性大；反之，则小。⑧预防一例不良事件发生，需治疗总例数（numberneededtotreat，NNT），NNT=1/ARR7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第57页Riskratio(relativerisk)治疗组事件危险度

Risk=119/164=0.726有病痊愈累计治疗组11945164对照组13034164累计24979328对照组事件危险度

Risk=130/164=0.793Riskratio=0.726/0.793=0.92RR=Riskontreatment÷Riskoncontrol7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第58页Oddsratio治疗组事件机会=119/45=2.64有病痊愈累计治疗组11945164对照组13034164累计24979328对照组事件机会=130/34=3.82Oddsratio=2.64/3.82=0.69OR=Oddsontreatment÷Oddsoncontrol7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第59页临床适用性严格评价

经过前三方面严格评价后，证据能否应用于临床，还应依据医疗条件、社会经济情况、人们价值观念，尤其是患者本人意愿、医师医疗技术水平等原因，综合考虑。只有适当地应用证据，才能发挥出证据最大价值。所以，开展循证药学，利用最正确证据离不开医、药、患亲密配合与协调。7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第60页证据评价过程起源方法学临床价值研究结果统计分析系统评价和Meta分析7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第61页起源

发表RCT杂志赞助商7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第62页方法学方法能否最终到达研究目标何种步骤来消除可能存在偏倚：①受试者是否是严格按标准纳入和随机入组；②是否对受试者和研究人员实施双盲。假如无法实施盲法，应该评定开放对研究结果影响大小；③各组受试者除干预原因不一样外，其余原因应相同。要仔细阅读了解基线指标内容，判断各组受试者基线特征（如性别、年纪范围、种族、有没有合并症、生活习惯、文化背景等）是否一致；假如受试者在此期间接收了任何其它干预，各组应相同。研究对象纳入和排除标准是否适当各组样本大小和研究时间是否合理研究药品阳性对照是否为金标准7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第63页有临床应用价值

药品安全性患者对药品耐受性。药品效能。药品价格7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第64页

研究结果

统计学方法方法是否正确应用受试者脱落数（普通要求患者不依从性小于20％，失访率小于10％。）临床终点事件比替换检测指标更可靠。注意统计结果要与临床知识相结合研究结果是否适合用于自己病人。7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第65页数据统计分析计数资料：组间率比较应采取卡方检验；计量资料：组间比较应采取t检验或方差分析；等级资料：组间比较应作秩和检验7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第66页系统评价和Mata分析另外，将多个独立同一问题研究结果进行系统评价和Mata分析，可提升结果统计效力，加强结论说服力。7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第67页第二节证据起源与检索7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第68页处方设计获取证据

应用证据文件检索7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第69页文件检索要求全快准7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第70页搜索引擎www.谷歌.com专门数据库PubMedOvid专业网络检索方法与路径7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第71页布尔逻辑检索：利用逻辑运算符表示检索词间逻辑运算关系。惯用逻辑运算符号有AND（与）、OR（或）、NOT（不）。AND：如AANDB，表示命汉字献中同时包含A和B两个检索词，是缩小检索范围一个技术。OR：如AORB，表示命汉字献中最少含有A和B两个检索词中一个，是扩大检索范围一个技术。NOT：如ANOTB，表示命汉字献中包含有A检索词，但不包含B检索词。检索技巧7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第72页位置运算符：利用逻辑运算符组配检索时，只表示检索词在命汉字献中出现是否，并不能提醒检索词间位置关系。而位置运算符WITH、NEAR、IN可表示这种位置关系，是缩小检索范围一个方式。WITH：同字段检索，如AWITHB，表示A和B两个检索词同时出现在同一字段中即为命汉字献，位置不分先后。NEAR：同句检索，如ANEARB，表示A和B两个检索词同时出现在同一句子中即为命汉字献，位置不分先后。IN：限定字段检索，用于限定某一检索词必须出现在特定字段中。格式为“检索词IN字段名”。检索技巧7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第73页范围运算符：用于对文件出版年代及数据汉字献唯一识别码进行限定，起到缩小检索范围作用，共6个运算符，详细以下①“=”等于号。如PY=表示检索数据库中年出版文件。②“＜”小于号。如PY＜表示检索数据库中年以前出版文件。③“＞”大于号。如PY＞表示检索数据库中年以后出版文件。④“＜＝”小于等于号。如PY＜=表示检索数据库中年以前（包含年）出版文件。⑤“＞＝”大于等于号。如PY＞＝表示检索数据库中年以后⑥“－”表示在某一范围内。如PY=－表示检索数据库中年到年以前出版文件。检索技巧7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第74页截词检索：包含截词符“*”和通配符“？”两个符号，是扩大检索范围一个技术。在词干后面利用“*”，表示英文词前方一致，即检索同词根、词尾形态不一样词。“？”用于替换1个或0个字符。如用neoplasm?可检出含有neoplasm或neoplasms文件。有数据库允许多个通配符连用。检索技巧7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第75页优先检索:同时应用两个或两个以上运算符检索时，计算机会按一定次序处理各运算符。

（）加括号为优先检索，不加括号时依次为：NOT、AND、NEAR、WITH、OR检索技巧7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第76页限定字段检索检索技巧7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第77页证据起源二次研究数据库:Cochrane图书馆(CochraneLibrary，CL)Ovid循证医学数据库美国国立卫生研究院卫生技术评定与导向公布数据库（NationalInstitutesofHealthConsensusStatementsandTechnologyAssessmentStatements，NIHCS&TAS）由美国NIH医学应用研究事务所(OfficeofMedicalApplicationsofResearch,OMAR)制作，是一个关于卫生技术评定数据库。7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第78页证据起源原始研究证据数据库:MEDLINE,PubMedEMbaseDatabase中国生物医学文件数据库(CBMdisc)汉字科技期刊数据库(VIPdata)中国循证医学/Cochrane中心数据库(ChineseEvidence-BasedMedicine/CochraneCenterDatabase，CEBM/CCD):CEBM/CCD是由中国循证医学/Cochrane中心组织建立和更新以汉字发表临床干预性随机对照试验和诊疗试验数据库。已收录试验2万余条。国立研究注册(TheNationalResearchRegister，NRR):NRR是一个由英国国立卫生服务部（NationalHealthServiceNHS）资助或关注在研或新近完成临床试验数据库。7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第79页证据起源二次期刊:循证医学杂志（Evidence-BasedMedicine，EBM）双月刊，由BMJ和美国内科医生学院（AmericanCollegeofPhysiciansACP）联合主办。为医疗卫生工作者自大量国际性医学杂志中筛选和提供全科、外科、儿科、产科和妇科方面研究证据。美国内科医生学院杂志联合（ACPJournalClub）双月刊，由ACP和美国内科协会（ACPAmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）联合主办。意在经过筛选和提供已出版研究报道和文件综述详细文摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、预防、诊疗、病因、预后和卫生经济学等方面主要进展。Bandolier单月刊，由NHS主办。主要提供干预疗效方面最正确证据。循证护理杂志（Evidence-BasedNursing）季刊，由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。是一个提供与护理相关最好研究和最新证据高质量国际性新杂志。循证卫生保健杂志（Evidence－BasedHealthCare）季刊，由英国出版。意在为健康卫生管理者和决议者提供健康保健金融、组织和管理方面最正确证据。7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第80页证据起源指南:国立指南库（NationalGuidelineClearinghouseNGC）是一个循证临床实践指南数据库，由美国卫生健康研究与质量机构（AgencyforHealthcareResearchandQualityAHRQ）、美国医学会（AmericanMedicalAssociation,AMA）和美国卫生健康计划协会（AmericanAssociationofHealthPlans,AAHP）联合制作。指南（Guidelines）是一个经过严格评价筛选临床实践指南数据库。由英国牛津医学科学研究院（InstituteofHealthSciences,IHS）制作。7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第81页检索步骤分析提出临床问题选择检索检索方式和数据库制订检索策略判断评定检索到证据再次检索7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第82页CochraneLibrary/reviews/index.htmCochrane图书馆是Cochrane协作网主要产品，其内容主要包含:

Cochrane系统评价资料库（CochraneDatabaseofSystematicReview，CDSR）疗效评价文摘库（DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness，DARE）Cochrane临床对照试验注册资料库（CCTR）Cochrane方法学数据库（CochraneMethodologyDatabase）其它信息资源（OtherSourcesofInformation）CochraneLibrary光盘可检索全文，因特网可无偿检索摘要(英国医生可经过国家卫生电子图书馆http://www.nelh.nhs.uk无偿检索)证据检索7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第83页证据检索CochraneLibrary/reviews/index.htm关键词简单检索浏览检索检索词间默认逻辑关系为AND。词组加双引号，系统将其作为特定短语检索。支持AND、OR、NOT逻辑运算7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第84页证据检索CochraneLibrary关键词高级检索检索输入框检索对象布尔逻辑字段限制(全部字段,标题,文摘正文)截词是否命中结果概览7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第85页证据检索CochraneLibrary结果细览7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第86页证据检索CochraneLibrary浏览检索：byTOPIC7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第87页证据检索CochraneLibrary浏览检索：byTOPIC7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第88页OVID还包含三个循证医学数据库，BestEvidence数据库（提供1991年至今ACPJournalClub和Evidence-BasedMedicine期刊全文）Cochrane系统综述数据库（收录50余个专业组在统一工作手册指导下完成系统综述）疗效评价文摘数据库（收录经英国York大学国家卫生服务部评价与传输中心评价系统综述摘要）OVID数据库OVID数据库系统是美国OVIDTechnologies企业数据库在线服务系统，有大量信息资源。其中：7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第89页证据检索OVIDEBMR/autologin.cgiOVIDEBMReviews--EBMR数据库收录100各种著名循证医学期刊循证医学文件信息由四个主要数据库组成：

ACPJournalClubCochraneDatabaseofSystematicReviews(CDSR)DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness(DARE)CochraneCentralRegisterofControlledTrials(CCTR)7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第90页证据检索OVIDEBMR/autologin.cgi7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第91页证据检索SumSearch

可同时检索Cochrane系统评价（CDSR）摘要，PubMed，NGC（临床实践指南数据库）、AHRQ（美国卫生研究质量管理机构资料库）、MerckManual等，并可针对病因、诊疗、治疗、预后等其中之一进行检索。7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第92页7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第93页7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第94页7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第95页7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第96页7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第97页证据检索PubMed/entrez/query.fcgi可检索原始研究证据，也可检索二次研究证据。ClinicalQueries模块Limit功效直接以Cochrane为关键词进行检索7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第98页证据检索PubMed/entrez/query.fcgi美国国立图书馆medline数据库，是全球公认，最具权威性数据库。数据库搜集了全世界70多个国家40多个语种，4300各种生物医学期刊题录。88%资料用英文发表。1997年6月26日，美国国立图书馆开始利用Internetweb方式提供无偿medline数据库、Premedline以及最新MeSH等检索服务，为全球医药学工作者提供了极大方便。美国国立图书馆(PubMed网站)网址是：http：///PubMed。

7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第99页证据检索PubMed/entrez/query.fcgi二次证据原始证据7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第100页证据检索PubMed/entrez/query.fcgi7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第101页证据检索PubMed/entrez/query.fcgi7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第102页7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第103页7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第104页7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第105页7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第106页7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第107页7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第108页7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第109页7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第110页7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第111页7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第112页7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第113页7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第114页循证医学期刊

ACPJournalClub/journals/acpjcEBM(BritishMedicalJournal)Bandolierhttp://www.jr2.ox.ac.uk/banolier

JournalClubontheWeb

中国循证医学杂志/zhazhi/

7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第115页7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第116页7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第117页7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第118页7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第119页7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第120页证据检索Bandolierhttp://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/英国OxfordHSR&DDirectorate于1994年创办期刊，网络版始于1995年，为月刊，可无偿获取全文。收录系统评价和从二级杂志中选择信息等。以星级表示检出文件相关度。但检索功效不强大。7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第121页系统评价TheCochraneLibrary循证医学资源中心

1、CDSR(TheCochraneDatabaseofSystematicReviews)Cochrane系统评价数据库2、DARE(DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness)疗效评价文摘库EBMREVIEWS（）ClinicalQuestion临床咨询

7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第122页实践指南(PracticeGuideline)美国国立指南交换中心（NationalGuidelineClearinghouse,NGC）()加拿大临床实践指南CMAClinicalPracticeGuidelinehttp://www.cmaj.ca/misc/service/guidelines.shtml

实践指南国际网络

7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第123页7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第124页7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第125页7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第126页7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第127页7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第128页证据起源其它网络资源:Sumsearch(/searchform4.htm)

TRIPDatabase网站

DoctorsDesk(英国国家保健服务系统)http://drsdesk.sghms.ac.ukCRDDatabase(英国国家保健服务评价与传输中心数据库http://agatha.york.ac.uk/welcome.htm)NIH所属临床对照试验站：/7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第129页第三节

系统评价与meta分析7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第130页序言在检索某一用药问题证据时，经常会发觉同一问题有多个独立研究证据。假如能用科学方法，把符合一定标准和要求多个证据加以综合，则既充分利用了现有研究证据，又大大提升了研究结果统计效力，得出代表性更加好，真实性更强，可信度更高，适用性更广最正确证据。当前，惯用文件综合方法有系统评价法和Meta分析法。7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第131页系统评价定义

系统评价是以一个详细临床问题为基础，系统、全方面地搜集全部已发表或未发表临床研究证据，应用严格、规范评价文件方法，选择符合纳入标准文件证据，进行定性或定量综合分析，得出最正确证据。7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第132页系统评价与文件综述叙述性综述常由某个领域教授对该领域研究进展进行多方位、多角度、多层面归纳、综合描述，反应某一专题研究概况和发展方向，综述内容包括面广，内容取舍在一定程度上反应了综述者个人观点，易受作者本人知识结构以及对文件占有量等原因影响；传统叙述性综述多为定性归纳、总结系统评价是对某一详细问题制订检索策略、进行全方面、无偏倚检索，并对纳入各个独立研究进行综合，对同质性各个研究证据进行归纳，以得到对该问题愈加准确、真实结果。系统评价标准、方法和程序有明确、严格要求，所得结论客观性较强，偏倚较小。而系统评价既能够定性，也能够定量综合分析。7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第133页系统评价方法提出要处理问题；文件检索、筛选和质量评价；提取数据资料；对各研究证据进行综合、评价，得出综合最正确证据系统评价应用和更新。7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第134页系统评价题目确实立系统评价题目常是临床上尚不确定问题应全方面检索有没有针对同一问题系统评价或Meta分析，防止重复工作。7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第135页例1名为HOT(hypertensionoptimaltreatment)多中心随机对照临床试验，得到综合研究结果是，使主要心脑血管事件发生危险性降至最低血压最正确值为130－140mmHg/80－85mmHg左右，若将血压降至该目标值，可使每年每1000名患者中，预防5－10起主要心血管事件发生。据此，美国关于预防、检测、评定与治疗高血压全国联合委员会第六次汇报，WHO/ISH高血压防治指南（1999年），中国高血压防治指南（1999年）都把最正确血压水平定为120/80mmHg，130/85mmHg为正常血压，大于140/90mmHg为高血压。7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第136页文件检索、筛选和质量评价

检索：系统、全方面检索相关文件。既要全方面检索发表文件，又要尽可能采取多渠道、多伎俩搜集未发表资料。防止发表偏倚筛选：要依据事先确定纳入和排除标准，逐一筛选，留下符合标准文件供评价用评价：偏倚原因（如选择偏倚、实施偏倚、随访偏倚和测量偏倚等），真实性注意：推广价值和实用价值。7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第137页搜集数据

普通性数据：主要有题目、原始文件编号、起源等；研究数据：研究对象特征、研究地点、研究设计方案、实施方法、主要研究结果等；测量指标：计数资料应搜集每组人数及事件发生率，计量资料应搜集每组研究人数、均数和标准差等。7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第138页综合证据定性分析将每个研究按研究对象、干预办法、结果、研究设计方法等进行总结，列在表格里。定量分析方法包含齐性检验、Meta分析和敏感性分析7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第139页真实性主要性适用性质量判断7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第140页对系统评价结果就其临床适用性和意义、对干预办法利弊进行分析和总结。伴随更多研究证据出现以及对已经有证据修正，系统评价应定时更新，以确保系统评价质量和参考价值。系统评价应用与提升7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第141页Meta分析Meta分析是一个对多个含有相同研究目标且相互独立研究结果进行系统、综合定量分析研究方法。Meta分析是一个对已经有资料进行最正确利用方法。7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第142页Meta分析几个概念固定效应模型：是指各结果差异较小，全部研究结果方向和总体效应相同。随机效应模型：就是假定各项研究结果分别是来自一个总体随机样本，各研究效应值是以一个总体为中心随机分布值。7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第143页Meta分析目标增加统计学检验效能定量预计研究效应平均水平评价研究结果不一致性寻找新假说和研究思绪7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第144页两个以上研究；各研究之间特征没有可影响它们结果差异；各研究结果采取相同方法进行测量各研究资料都可用（当有资料仅部份可用时应多加当心）二.Meta-分析条件7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第145页Meta分析文件要求彼此独立有可供汇总统计指标（均数，率，µ值）研究问题和方法相同再分析用统计指标表示7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第146页Meta分析指征需要作出一项紧急决定而又缺乏时间进行一项新试验当前没有能力开展大规模临床试验相关药品和其它治疗，尤其是副作用评价方法研究研究结果矛盾时7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第147页代齐性检验异质严重固定效应模型随机效应回归模型混合效应模型Meta原理、方法、步骤计算置信区间结论统计学描述确定目标查找文献7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第148页计量资料meta分析统计学方法7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第149页随机效应7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第150页齐性检验

7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第151页齐性检验查χ2α，f，比较χ2值大小，判断是K项结果否同质性。α值普通取0.1以上即可。7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第152页合并效应量，预计综合效应值7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第153页例1为比较某降脂药品降低血总胆固醇水平疗效，搜集了11个随机、对照临床试验研究，结果如表8-2所列，试对此资料进行Meta分析。7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第154页11项RCT降低血总胆固醇水平（mmol/L）结果7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第155页11项RCT降低血总胆固醇水平（mmol/L）结果7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第156页Meta-分析软件RevmanSTATASASforwindowsMicrosoft-Excel其他7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第157页Meta-分析软件RevmanRevMan（reviewmanager）软件是Cochrane协作网制作和保留Cochrane系统评价专用软件,。其主要作用为制作和保留Cochrane系统评价计划书或全文，对录入数据进行Meta分析并用MetaView将分析结果以图表形式展示及对系统评价进行更新。是一个无偿软件,可经过以下地址下载:

http://www.cochrane.es/download/files/revman.htm

/software/revman.htm7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第158页Meta-分析软件STATA

STATA是美国ComputerResourceCenter研制统计软件.从85年起，推出了多个版本。该软件可完成二分类变量和连续性变量Meta分析，也可进行Meta回归分析，还可绘制Meta分析相关图形。SAS国际权威统计软件，可完成各种Meta分析（包含数值、分类资料及固定效应、随机效应模型）统计工作。7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第159页Meta-分析软件SPSS

统计专用软件，在其“Crosstable”菜单中，可完成四格表资料Meta分析计算工作。Microsoft-Excel因为Meta分析计算公式较为简单，也可利用Excel公式计算与表格制作功效，完成Meta分析计算工作。7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第160页汇后分析注意事项是否事先有研究方案是否清楚汇报了临床试验搜集策略是否有专门纳入和排除标准是否有直观图示和一致性检验是否用恰当统计学处理和灵敏分析是否陈说了出版偏倚问题是否做出了有效、不必定或有害结论和需深入研究提议7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第161页Meta分析偏倚种类和控制1、偏倚种类发表偏倚（publicationbias）文件库偏倚（databasebias）纳入标准偏倚（inclusioncriteriabias）筛选者偏倚（selectorbias）7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第162页（2）偏倚控制系统、全方面、无偏地检索文件分析前应测量发表偏倚和评定其影响程度制订客观严密纳入标准，多渠道，多数据库交叉检索等办法盲法筛选7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第163页2、偏倚控制（1）偏倚测量敏感性分析漏斗图失效安全数7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第164页敏感性分析按不一样研究特征进行分层分析用不一样模型计算效应合并值点和区间预计剔除质量较差文件后重新分析改变纳入和剔除标准后重新分析7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第165页7654321-3-2-10123㏑OR准确度图322个阻滞剂治疗心肌梗死长久疗效漏斗图7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第166页方法本身缺点出版偏倚原始研究汇报质量汇后分析缺点7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第167页累积汇后分析定义将各个列入汇后分析研究，按照一定次序，序贯加在一个研究上，进行累进式屡次汇后分析7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第168页累积汇后特点继承了传统汇后分析特点反应结果动态改变趋势7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第169页确定目标，搜集资料资料评价与选择研究效应测量指标排列各研究结果确定统计分析方法结果分析累计汇后基本过程7/12/2024临床药学课件临床药学课件循证药学课件第170页不一样疗法是否能够合并关于调整篇P值问题临床疗效是否依赖统