单肺通气策略专家讲座

单肺通气麻醉低氧血症处理策略中日友好医院手术麻醉科李成辉单肺通气策略第1页低氧血症定义Adecreaseinarterialhemoglobinoxygensaturation(SaO2)tolessthan90%,occurredinpatientswhoselungswereventilatedwithafractionofinspiredoxygen(FiO2)greaterthan0.5.———AnesthAnalg.Apr;92(4):842-7单肺通气策略第2页单肺通气后PaO2改变过程AnesthAnalg;90:28–34单肺通气策略第3页单肺通气后Qs/Qt改变过程KoreanJAnesthesiolMarch62(3):256-259单肺通气策略第4页麻醉方式影响BrJAnaesth;98:539–44单肺通气策略第5页单肺通气低氧血症预测术前Va/Qc显像提醒术侧肺通气或灌注百分比高双肺通气时氧分压低（尤其是侧卧后双肺通气时氧分压)右侧手术术前肺功效差单肺通气策略第6页预测术后呼吸并发症最有效检验：

1秒用力呼气量术后预计值（ppoFEV1）1秒用力呼气量术后预计值(ppoFEV1)ppoFEV1％=术前FEV1％×(1－被切除有功效肺组织％)ppoFEV1%>40%----无或伴有轻微并发症ppoFEV1%<30%----术后需机械通气支持单肺通气策略第7页肺一氧化碳弥散量术后预测值(ppoDLco)NEnglJMed

;

348:2059.

ppoDLco％=术前DLco％×(1－被切除有功效肺组织％)ppoDLco%<40%

预见呼吸和心血管并发症单肺通气策略第8页心肺综合功效评定传统方法爬楼梯试验（3层或3层以上)“金标准”最大耗氧量(VO2MAX)

患者运动-摄氧曲线进入平台期（即氧耗量不随运动功率增加而上升）时耗氧量>20耐受手术，并发症

0-10%<10～15并发症↑＜10并发症

43-100%VO2max(ml/kg/min)单肺通气策略第9页评定指标实际应用ppoFEV1%>40%、手术结束清醒、肢体温暖－－手术室内拔管ppoFEV1%>30%、运动耐力及肺实质功效超出高风险阈值－－依据病情可手术室内拔管VO2max(ml/kg/min)>20

耐受手术，并发症少。不满足心肺功效及肺实质功效最低标准－－术后分阶段脱机使用硬膜外镇痛可考虑早期拔管极高死亡率ppoFEV1%<30%ppoDLco%<

30%VO2max<

15%术前单肺通气策略第10页单肺通气策略第11页单肺通气策略第12页传统通气策略保护性通气策略Vs1单肺通气策略第13页1、传统通气策略定义： OLV期间采取靠近双肺通气时潮气量评价： 通气侧肺完全膨胀，有利于动脉氧分压改进和二氧化碳排出。

大潮气量造成肺损伤？2、保护性通气策略：定义： 较小潮气量（tidalvolumes,VT）和呼气末正压通气（PEEP）评价： 防止肺过分膨胀和塌陷，降低通气诱导肺损伤和和肺不张 降低气道压力和气道阻力 降低炎性因子释放、抑制炎症反应，减轻肺部和全身炎症损伤

对动脉氧合功效影响?BrJAnaesth.;105(S1):i108–16PaediatrAnaesth.;20(4):356-64对两种通气策略普通认识单肺通气策略第14页保护性通气策略呼吸参数潮气量：5-6

mL/kg

峰压：<35

cmH2O

平台压：<25

cmH2OPEEP值：5

cmH2O (COPD病人:不加PEEP)通气频率：依据CO2水平调整单肺通气策略第15页Perioperative

lung

protection

strategies

incardiothoracicanesthesia:aretheyuseful?Patientsareatriskforseveraltypesof

lung

injuryintheperioperativeperiod.Theseinjuriesincludeatelectasis,pneumonia,pneumothorax,bronchopleuralfistula,acute

lung

injury,andacuterespiratorydistresssyndrome.Anestheticmanagementcancause,exacerbate,oramelioratemostoftheseinjuries.

Lung-protective

ventilation

strategiesusingmorephysiologictidalvolumesandappropriatelevelsofpositiveend-expiratorypressurecandecreasetheextentofthisinjury.AnesthesiolClinDec;30(4):607-28单肺通气策略第16页保护性通气策略是否可取52caseswereinvestigated.Aprotectiveventilatorystrategydecreasesthe

proinflammatorysystemicresponseafteresophagectomy,improveslungfunction,andresultsinearlierextubation.9ml/kgwithoutPEEPVs.5ml/kg

with

5cmH2OPEEPAnesthesiology;105:911–9100名行肺叶切除术患者，与传统通气组相比，保护性通气组术后预后很好，肺功效障碍（肺不张或PaO2/FIO2<300mmHg）发生率显著低于传统通气组Vt10ml/kg,ZEEP,Vs.VT6ml/kg,5cmH2OPEEPChest.;139(3):530-507正方单肺通气策略第17页

Oxygenationwasnotdifferentbetweentwogroups.Theventilatorysettingsdonotaffectinflammatoryreactionsduringmajorsurgerywithin3h.Vt12/15ml/kgwithoutPEEPVs.6ml/kg

with

10cmH2OPEEPAnesthAnalg;98:775–81100名行开胸手术患者，两种通气方式对OLV期间动脉氧合以及肺内分流影响并无显著差异。Vt10ml/kg+

ZEEP

Vs.Vt5ml/kg+5cmH2OPEEPMinervaAnestesiol.;47(10):626-35保护性通气策略是否可取反方单肺通气策略第18页肺功效正常患者能否从保护性通气策略中获益术前肺功效正常患者在电视胸腔镜手术OLV过程中，保护性通气组PaO2

和PaO2/FIO2均低于传统通气组。VT10ml/kg,FIO21.0,ZEEPVs.VT6ml/kg,FIO20.5,PEEP5cmH2OAnaesthIntensiveCare.;40(5):780-8

单肺通气策略第19页潮气量（Vt）在单肺通气中效果开胸手术OLV期间，在气道平台压相同情况下，较大潮气量与较低PEEP结合，能够增加动脉氧合。

8ml/kg+5cmH2O

Vs.5ml/kg+>5cmH2O

BrJAnaesth.;108;1022-17

60名行电视胸腔镜患者。在OLV期间，与大潮气量相比，小潮气量（不论是否配合使用PEEP）都显著降低PaO2/FiO2

比值，增加低氧血症发生率。10

ml/kgVs.6

ml/kgVs.6

ml/kg+5

cmH2O

JAnesth.;26(4);568-73

单肺通气策略第20页PEEP在单肺通气中效果AnnCardAnaesth.14:183-7.单肺通气策略第21页PEEP在单肺通气中效果PEEP未显示出显著改进氧合功效临床效果，也没有任何术前参数能预测应用PEEP后机体反应性

AnnCardAnaesth.14:183-7.单肺通气策略第22页ProtectiveMechanicalVentilationduringGeneralAnesthesiaforOpenAbdominalSurgeryImprovesPostoperativePulmonaryFunctionAnesthesiology

Jun;118(6):1307-1321.目标Theeffectivenessofprotectivemechanicalventilationduringopenabdominalsurgery方法Prospectiverandomized,open-label,clinicaltrialperformedin56patientsscheduledtoundergoelectiveopenabdominalsurgerylastingmorethan2h.分组：

1.standardventilationstrategymechanicalventilation:Vt9ml/kg+zero-PEEP

2.protectiveventilationstrategy:Vt7ml/kg+10cmH2OPEEP+recruitment

maneuvers指标：术后1,3,5天1.ModifiedClinicalPulmonaryInfectionScore2.gasexchange,3.pulmonaryfunctionaltests结果术后1,3,5天吸空气时动脉氧分压

77.1

±13.0vs64.9±11.3(P=0.0006),

80.5±10.1versus69.7±9.3(P=0.0002)

82.1±10.7versus78.5±21.7(P=0.44)ModifiedClinicalPulmonaryInfectionScorewaslowerintheprotectiveventilationstrategyatdays1and3.单肺通气策略第23页术后1、3、5天PaO2和SpO2单肺通气策略第24页改良肺感染评分和病理X线发生率Anesthesiology.Jun;118(6):1307-1321.

mCPIS：ModifiedClinicalPulmonaryInfectionScore单肺通气策略第25页术侧肺CPAP2单肺通气策略第26页CPAP改进氧合，减轻非通气肺复张性损伤CPAP在单肺通气中效果(保持在5cmH2O左右，压力不应大于10cmH2O

)单肺通气策略第27页通气侧肺PEEP+非通气侧肺CPAP通气侧肺非通气侧肺较有效简单易行方法低潮气量(6-8ml/kg)PEEP(5-10cmH2O)给予CPAP(3-5cmH2O)单肺通气策略第28页研究发觉在胸腔镜手术OLV期间，对术侧肺给予2cmH2OCPAP几乎不影响胸腔镜手术过程，能够改进动脉氧合，利于术野暴露，外科医生满意率高达90%。InteractCardiovascThoracSurg.;12(6):899-902CPAP是否影响手术操作

观察不一样CPAP值对OLV期间动脉氧合和肺内分流影响。结果显示，OLV期间给予术侧肺6cmH2OCPAP能够有效提升动脉氧合而不影响手术操作。

JAnesth.;26(4);568-73单肺通气策略第29页提升CPAP变通方法选择性术侧支气管肺段通气：在胸腔镜手术中，选择性地将4mm纤支镜直接插入术侧肺支气管肺段（远离手术区域），5L/min氧气经过纤支镜吸引通道连续吹入20s。最终患者动脉氧合功效正常，术野暴露影响轻微。需要充分了解气管解剖结构，与外科医生亲密合作，观察外科腔镜显示器了解该肺段复张情况。

JCardiothoracVascAnesth.;23(6):850-2间歇性小容量氧气吹入法：将氧气管接到双腔支气管导管非通气侧肺无菌滤器上。滤器末端封闭2s，开放8s，每分钟6次一共连续5min，将2L/min氧气输送到非通气侧肺，产生短暂气道正压和肺复张。在OLV期间，10名受试者SpO2平均增加7.2%。主要是，这种方法极少发生肺运动而且不影响术野暴露。AnaesthIntensiveCare.;37(3):432-4单肺通气策略第30页PEEP、CPAP及二者联合应用效应基础值(Mean±SD)PEEP(Mean±SD)CPAP(Mean±SD)PEEP+CPAP(Mean±SD)PO2(mmHg)128.1±37.5197.8±32.9*212.6±15.9*222.0±42.8*Qs/Qt(%)33.2±6.822.9±5.6*22.8±5.9*24.1±6.4**与基础值相比，P<0.05.JClinAnesth.

;13(7):473-7单肺通气策略第31页通气模式选择3单肺通气策略第32页PCV与VCV两种通气模式观察110名胸科手术患者，在进行OLV期间不一样通气模式对动脉氧合功效影响在相同潮气量下，两种通气模式对OLV期间以及术后早期动脉氧合影响无显著差异。

JCardiothoracicVascuAnesth.;23(6):770-4对15名患者进行研究，在潮气量不变情况下，VCV后紧接着行PCV，通气20min后同时测呼吸回路和通气侧肺主支气管内压力，OLV期间，PCV降低最大气道压力主要是因为降低了呼吸回路压力，而与通气侧肺主支气管气道压力降低关系不大。

BrJAnaesth.;105(3):377–38141例患者在行胸腔镜手术OLV期间，PCV与VCV两种通气模式对动脉氧合影响不大，但PCV能够降低最大气道压。 JCardiothoracSurg.;5:99单肺通气策略第33页肺泡复张策略4单肺通气策略第34页肺泡复张策略定义及效果ActaAnaesthesiolScand.;52(6):766-75JCardiothoracVascAnesth.;23(4):506-8定义肺泡复张策略（alveolarrecruitmentstrategy,ARS）是指经过增加跨肺压使不张肺泡单位重新开放过程效果OLV期间ARS可使通气侧肺更多萎陷肺泡复张，改进通气侧肺V/Q比值，预防小潮气量通气所带来继发性肺不张，改进术中动脉氧合单肺通气策略第35页42例患者在胸外科手术OLV前（双肺通气时）预先给予ARS（10次手控通气，峰压以40cmH2O为限，然后继以15cmH2OPEEP行双肺通气，潮气量10ml/kg,吸呼比1：2，频率8-10次/分，连续至OLV开始）。此方法能够有效改进今后整个OLV期间动脉氧合。EurJAnaesthesiol.;28(4):298-302单肺通气前肺泡复张术20例患者在胸外科手术OLV前和结束后给予ARS（10次手控通气，平台压以40cmH2O为限，然后继以20cmH2OPEEP行双肺通气，潮气量10ml/kg,吸呼比1:2，频率8-10次/分在OLV开始前双肺通气期间实施ARS，能够提升今后OLV通气效率，降低肺泡无效腔，改进动脉氧合。BrJAnaesth.;108(3):517-24单肺通气策略第36页肺泡复张策略BritishJournalofAnaesthesia108(3):517-24()单肺通气策略第37页对肺泡复张策略不一样观察结果BrJAnaesth.;104(5):643-7Therewasnosignificantdifferenceinthechangein(a-a)DO2betweenthegroups(P=0.82).Postoperativeoxygenationisnotimprovedbyacombinationofalungrecruitmentmanoeuvreandmaintenanceofapositiveairwaypressureuntilextubation.Study22patients

麻醉结束前30min，40cmH2O加压呼吸15s然后10cmH2OPEEP、10cmH2OCPAP一直到拔管Control22patients，nolungrecruitmentmanoeuvre单肺通气策略第38页Theimmuneresponseto

one-lung-ventilation

isnotaffectedbyrepeatedalveolarrecruitmentmanoeuvresinpigsMinervaAnestesiol

Jun;79(6):590-603目标Evaluatespulmonaryimmuneeffectsofalveolarrecruitmentmanoeuvres(ARM),conventional

ventilation,andairwaymanipulation方法Twenty-twopiglets(27.3kg)分组：

spontaneousbreathing(N.=4),two-lung

ventilation

(TLV,N.=6),OLVwithpropofol(6mg/kg/h,N.=6)OLVwithdesfluraneanesthesia(1MAC,N.=6)呼吸参数：VT=10mL/kg,FIO2=0.4,PEEP=5cmH2O. OLVwasperformedbyleft-sidedbronchialblockade. ARM(40mbarfor10s)wasappliedbeforeandaftereachairwaymanipulation.检测：CytokinesandmRNA-expression:immunoassays,andsemi-quantitativeRT-PCRinalveolarlavagefluids,serumandtissuesamplespriortoandafterOLV(TLVincontrols).结果与结论ARM,standardTLVandrepetitiveBALdonotadditionallycontributeto

lung

injuryresultingfromOLVforthoracicsurgeryinhealthyporcinelungs.OLVinducesexpressionofinterleukin-8-mRNAinalveolarcells,whichisnotmodulatedbydifferentanestheticdrugs单肺通气策略第39页其它通气方法5单肺通气策略第40页高频喷射通气HFJVOLV期间通气侧肺行HFJV能够改进患者动脉氧合，有利于CO2排出。JCardiothoracVascAnesth.;23(6):846-9OLV期间应用术侧肺CPAP配合通气侧肺HFPV比单独实施CPAP能更加好改进动脉氧合，且不影响术野暴露。JAnesth.;24(1):17-23单肺通气策略第41页高频喷射通气对手术操作影响InteractiveCardioVascularandThoracicSurgery12()899-902手术医生满意度单肺通气策略第42页HFJV对血流动力学和氧合影响InteractiveCardioVascularandThoracicSurgery12()899-902手术医生满意度单肺通气策略第43页夹闭术侧肺动脉及挤压术侧肺夹闭术侧肺动脉是预防治疗OLV期间严重低氧血症传统方法，其作用原理是经过降低术侧肺血流量来降低肺内分流，进而改进V/Q比值，改进动脉氧合。OLV期间请外科大夫使用肺牵引器挤压术侧肺不但能够改进术野暴露，还能够提升动脉氧合，但此法可能会降低心输出量。对20例行食管切除患者在OLV期间进行了术侧肺挤压术联合静脉注射麻黄素研究。结果表明术侧肺挤压联合麻黄素应用能够改进心输出量和全身氧供JAnesth,;24(1):17-23单肺通气策略第44页术中需注意其它问题用纤支镜确认双腔管位置检验血流动力学状态尽可能降低纯氧通气时间精细调控液体出入量--液体过量易造成通气肺肺水肿氧化亚氮使用可能有一定负面影响 肺萎陷↑，肺动脉压↑轻度抑制HPV如需使用吸入麻醉药，应降低剂量，地氟醚对HPV影响最小，七氟醚次之药品：一氧化氮（5-40ppm） NO合成酶抑制剂 一氧化碳 阿米三嗪(增强HPV反应)；前列腺素E1；伊洛前列素雾化吸入

体位：侧卧位优于平卧位AnesthAnalg;90:28–34单肺通气策略第45页术后镇痛效