医院环境和医院感染专家讲座

第五章医院环境与医院感染医院环境和医院感染第1页案例年7月9日至11月18日，广东汕头市潮阳区谷饶中心卫生院行剖腹产手术75例，至年2月8日止，发生感染19例，切口感染率25.3%。事件发生后，该市卫生局及时向上级卫生行政部门汇报，经卫生部和卫生厅组织教授指导治疗，采取主动办法整改、事件得到深入控制。此次感染是以分枝杆菌感染为主混合感染。造成医院感染暴发事件根本原因在于该卫生院在医疗安全和质量管理方面存在很多问题，感染工作去落实不到位。教授在对感染原因进行调查过程中发觉，该院消毒供给室、产科等重点科室管理和手术器械处理存在比较严重缺点，手术器械灭菌效果未能确保，检验3个手术器械包包内化学指示卡都不合格，有显著湿包。原手术刀剪针等都用2%戊二醛浸泡消毒后直接用于病人，2%戊二醛每七天更换一次。事件发生后，对相关责任人进行了严厉处理。医院环境和医院感染第2页问题思索：1．这起医院感染发生原因是什么？2．怎样预防医院感染发生？3．这起事件给我们有什么启示？医院环境和医院感染第3页第1节医院环境概述医院环境特殊性：医院环境中主要人员为病人、医护人员医院环境中存在大量病原微生物医院环境中存在各种物理、化学有害原因医院环境对治疗效果直接和间接影响作用医院环境和医院感染第4页一、医院环境分类（一）自然（物理）环境1．医院室外环境（1）绿化与美化普通要求医院原有绿化面积应到达总面积50%以上，对新建部分则要求达65%以上。医院环境和医院感染第5页（2）医院污水、污泥起源：包含生活污水、含病原微生物污水、含放射性物质污水、含各种化学毒剂污水医院污水排放质量应符合《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466-）医院环境和医院感染第6页医疗机构污水排放标准值（部分）医疗机构类别粪大肠菌群MPN/L肠道致病菌结核杆菌总余氯综合性医疗机构≤500预处理≤5000不得检出-消毒接触池接触时间≥1.0h接触池出口总余氯2～10mg/L传染病、结核病医疗机构≤100不得检出不得检出消毒接触池接触时间≥1.5h接触池出口总余氯6.5～10mg/L医院环境和医院感染第7页医疗机构污泥控制标准医疗机构类别粪大肠菌群数(MPN/g)肠道致病菌肠道病毒结核杆菌蛔虫卵死亡率（%）传染病医疗机构≤100不得检出不得检出->95结核病医疗机构≤100--不得检出>95综合医疗机构和其它医疗机构≤100--->95医院环境和医院感染第8页（3）医疗废物医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其它相关活动中产生含有直接或者间接感染性、毒性以及其它危害性废物。医院环境和医院感染第9页医疗废物分类感染性化学性病理性重金属锐器压力容器药品性放射性遗传毒性医院环境和医院感染第10页医疗废物分类意义对不一样危险性医院废物进行分类，进行分类处理，重点确保感染性医院废物能得到及时有效处理。医院废物分类能降低需重点处理医院废物量。医院环境和医院感染第11页医疗废物分类目录类别特征常见组分或者废物名称感染性废物

携带病原微生物含有引发感染性疾病传输危险医疗废物。1．被病人血液、体液、排泄物污染物品，包含：—棉球、棉签、引流棉条，纱布及其它各种敷料；

（1）一次性使用卫生用具，一次性使用医疗用具及一次性医疗器械；

（2）废弃被服；

（3）其它被病人血液、体液、排泄物污染物品。2．医疗机构收治隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生生活垃圾。3．病原体培养基、标本和菌种、毒种保留液。4．各种废弃医学标本。5．废弃血液、血清。6．使用后一次性使用医疗用具及一次性医疗器械视为感染性废物。病理性废物

诊疗过程中产生人体废弃物和医学试验动物尸体等。1．手术及其它诊疗过程中产生废弃人体组织、器官等。2．医学试验动物组织、尸体。3．病理切片后废弃人体组织、病理腊块等。医院环境和医院感染第12页医疗废物分类目录(续上)损伤性废物

能够刺伤或者割伤人体废弃医用锐器1．医用针头、缝合针。2．各类医用锐器，包含：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。3．载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。药品性废物

过期、淘汰、变质或者被污染废弃药品。1．废弃普通性药品，如：抗生素、非处方类药品等。2．废弃细胞毒性药品和遗传毒性药品，包含：

（1）致癌性药品，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；（2）可疑致癌性药品，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；

（3）免疫抑制剂。3．废弃疫苗、血液制品等。化学性废物

含有毒性、腐蚀性、易燃易爆性废弃化学物品。1．医学影像室、试验室废弃化学试剂。2．废弃过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。3．废弃汞血压计、汞温度计。医院环境和医院感染第13页医院污物分类搜集设置三种颜色污物袋，黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医用垃圾，红色袋装放射垃圾。要求垃圾袋坚韧耐用，不漏水；并建立严格污物入袋制度。医院环境和医院感染第14页医疗废物处理标准（巴塞尔条约）分类搜集标准回收利用标准减量化标准无公害标准分散与集中处理标准医院环境和医院感染第15页《医疗废物管理条例》要求国家推行医疗废物集中无害化处置，县级以上地方人民政府负责组织建设医疗废物集中处置设施。不具备集中处置医疗废物条件农村，医疗卫生机构应该按照县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门要求，自行就地处置其产生医疗废物。自行处置医疗废物，应该符合以下基本要求：使用后一次性医疗器具和轻易致人损伤医疗废物，应该消毒并作毁形处理；能够焚烧，应该及时焚烧；不能焚烧，消毒后集中填埋。医院环境和医院感染第16页医院环境和医院感染第17页2．医院室内环境（1）室内温度、湿度及通风湿度要求在40％～60％每名病人每小时25～50立方米换气量

（2）噪声

特殊病房噪声要控制在30～40dB，手术室、病房、检验室、候诊室、诊室均应小于45dB。

（3）生活饮用水

符合《生活饮用水卫生标准》（GB5749—）要求。医院环境和医院感染第18页（4）室内空气细菌《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）要求

医院室内空气应满足：Ⅰ类区域细菌总数≤10cfu/m3而且未检出致病菌为消毒合格；Ⅱ类区域细菌总数≤200cfu/m3而且未检出致病菌为消毒合格；Ⅲ类区域细菌总数≤500cfu/m3而且未检出致病菌为消毒合格。医院环境和医院感染第19页《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）要求医院环境分为三类Ⅰ类环境包含层流洁净手术室和层流洁净病房只能采取层流通风才能空气中微生物减到此标准以下。Ⅱ类环境包含普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供给室洁净区、烧伤病房、重症监护病房、采取循环风紫外线空气消毒器或静电吸附式空气消毒器，这类均为有些人房间，必须采取对人无毒无害且可连续消毒才能使空气中微生物减到此标准以下。Ⅲ类环境包含儿科病房、妇产科检验室、注射室、换药室、治疗室、供给室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房室和房间，采取紫外线消毒，化学消毒剂熏蒸或喷雾消毒。医院环境和医院感染第20页（二）人文环境医院环境和医院感染第21页二、医院环境中常见有害原因（一）物理性伤害原因

电离辐射、无线电波和微波辐射、激光、视屏显示终端(VTD)、强制体位、噪声、医疗锐器伤。

（二）化学性原因与粉尘

麻醉剂、化疗药品、戊二醛、化学消毒剂及清洁剂危害。

医院环境和医院感染第22页（三）生物原因

（四）医院管理原因

（五）医院心理社会原因医院环境和医院感染第23页无生命环境是病原体储存库！Devineetal.JournalofHospitalInfection.;43;72-75LemmenetalJournalofHospitalInfection.;56:191-197Tricketal.ArchPhyMedRehabilVol83,JulyWaltheretal.BiolReview,:849-869医院环境和医院感染第24页第2节医院感染及其控制医院环境和医院感染第25页近十年来医院感染重大事件回顾1998年，深圳市妇儿医院292例手术发生切口感染166例，感染率56.85%，龟分枝杆菌感染年，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯杆菌血液感染年，陕西省某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染年12月11日，安徽宿州眼球事件年7月，欣弗事件医院环境和医院感染第26页年9月，西安交通大学医学院第一从属医院发生严重新生儿医院感染事年10月，“黑龙江万达山刺五加事件”年山西省2所医院共20名患者血液透析感染丙肝年3月，天津蓟县妇幼保健院，5名新生儿因医院感染死亡医院环境和医院感染第27页无生命环境是病原体储存库！医院环境和医院感染第28页医院感染面临挑战新兴致病微生物不停出现

朊毒体新诊疗技术应用，消毒难度增加

内窥镜多重耐药菌株越来越多

抗生素滥用耐消毒剂菌株

耐抗生素，同时耐消毒剂医院环境和医院感染第29页《WHO医院取得性感染预防控制指南》引言中尤其提醒：医院感染将成为日益严重公共卫生问题。经济发达国家医院感染发病率≤5％，发展中国家≤10％，经济落后国家≤15％。教授们预计，我国医院感染发病率为10％左右，相当于美国70年代水平。医院环境和医院感染第30页医院感染特点：易感人群抵抗力低，病死率高；医院中病原体起源广泛、外环境污染也较严重，所以轻易发生交叉感染；医院中流行菌株大多为多重耐药性，难以治疗。医院环境和医院感染第31页医院感染病原体特征：医院感染病原体大多数为人体正常菌群或条件致病菌；免疫力低下病人发生感染中以革兰阴性杆菌较多（占1/2～3/4）；医院感染病原菌大多数含有耐药性；医院感染与储菌所关系医院环境和医院感染第32页一、医院感染概念广义上讲，任何人在医院活动期间因为遭受病原体侵袭而引发诊疗明确感染或疾病均称为医院感染。《医院感染管理方法》中定义：医院感染指住院病人在医院内取得感染，包含在住院期间发生感染和在医院内取得出院后发生感染，但不包含入院前已开始或者入院时已处于潜伏期感染。医院工作人员在医院内取得感染也属医院感染。医院环境和医院感染第33页二、医院感染分类1．依据感染起源不一样分为：内源性感染（本身感染）外源性感染：交叉感染、医源性感染、输入性感染2．依据感染发生部位分类（表6-3）：3．依据病原体种类进行分类：细菌感染、病毒感染、真菌感染、支原体感染、衣原体感染及原虫感染等，其中细菌感染最常见。医院环境和医院感染第34页三、医院感染发生原因（一）主观原因医务人员对医院感染及其危害性认识不足；不能严格地执行无菌技术和消毒隔离制度，手卫生依从性差；医院规章制度不全，无健全门急诊预检、分诊制度，住院部没有入院卫生处置制度，致使感染源传输。另外，缺乏对消毒灭菌效果监测，不能有效地控制医院感染发生。医院环境和医院感染第35页（二）客观原因当代创伤性和侵入性诊疗技术应用增多易感人群增加环境污染严重不合理使用抗生素其它医院环境和医院感染第36页四、医院感染传输过程医院感染发生必须具备三个步骤（又称为传染链）：感染源传输路径易感宿主医院环境和医院感染第37页医院环境和医院感染第38页（一）传染起源包含生物性传染源及非生物性杂物两类。病人、健康带菌者、患者家眷、医院工作人员、已感染动物等为生物性传染源。非生物性传染起源（杂物）包含空气、病人衣物、食品、医疗器械、医疗预防制品及医院中一些湿环境或液体中适合病原体存活和繁殖环境等。如气体过滤瓶、空调器、注射器械、血液、血液制品、食物、饮用水等。医院环境和医院感染第39页（二）传输路径空气传输接触传输共同媒介物生物媒介传输医院环境和医院感染第40页接触传输它分为直接接触传输，是病人与其它病人或医护人员含病原体分泌物不经外界传输原因，直接接触发生间接接触传输医务人员手卫生！医院环境和医院感染第41页护士手部菌落某院护士手部菌落24小时培养结果15％隔离病房工作护士手上平均带金葡菌1×104CFU29％综合性医院护士手上金葡菌为3.8×103CFU78％综合性医院护理皮肤病病人护士手上微生物为14.3×106CFU17％-30％护士手上携带3.4×103-38×103CFUG－杆菌金葡菌能够在21％ICU护理人员手上检测到21％医生和5％护士手上携带菌落大于103CFU。医院环境和医院感染第42页某医务人员手部菌落24小时培养结果医院环境和医院感染第43页有资料表明经过规范洗手可预防30％医院感染。洗手是切断病菌传输，是预防和控制医院感染、保障病人和医务人员安全最主要、最简单、最有效、最经济办法。医院环境和医院感染第44页医院环境和医院感染第45页WHO关于手卫生六个指征接触病人前后摘除手套后进行侵入性操作前接触病人体液、排泄物、粘膜、破损皮肤或者伤口敷料后从病人脏身体部位到洁净身体部位直接接触靠近病人无生命物体（包含医疗器械）后医院环境和医院感染第46页（三）病人易感性易感人群主要有：免疫缺点病人新生儿、婴幼儿和老年人有严重基础疾病患者烧伤或创伤病人接收创伤诊疗办法患者。医院环境和医院感染第47页五、医院感染预防与控制（一）建立医院感染管理机构，加强医院感染管理监控

将医院感染管理纳入到医院日常管理工作中，建立健全医院感染管理组织及制度，完善医院感染监控系统，以有效预防和控制医院感染。住院床位总数在100张以上医院应该设置医院感染管理委员会和独立医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下医院应该指定分管医院感染管理工作部门。其它医疗机构应该有医院感染管理专（兼）职人员。医院应按每200张-250张实际使用病床，配置1名医院感染专职人员。医疗机构应该建立医院感染管理责任制，制订并落实医院感染管理规章制度和工作规范，严格执行相关技术操作规范和工作标准医院环境和医院感染第48页（二）健全各项规章制度，依法管理医院感染《医院感染管理方法》《消毒管理方法》《抗菌药品临床应用指导标准》《消毒技术规范》《医疗废物管理条例》《内镜清洗消毒技术操作规范》《口腔诊疗器械消毒技术操作规范》《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》……医院环境和医院感染第49页（三）建立医院感染监测系统建立有效医院感染监测系统是制订任何感染控制计划首要步骤，不论医院类型或国家发展程度，唯一可接收方法是主动监测。加强医院感染全院综合性监测和目标性监测。医院环境和医院感染第50页全院综合性监测是指连续不停地对全部临床科室全部住院患者和医务人员进行医院感染及其相关危险原因监测。目标性监测是针对高危人群、高发感染部位等开展医院感染及其危险原因监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药品临床应用与细菌耐药性监测等。医院环境和医院感染第51页目标性监测:正确设计和实施目标性监测，提升我国医院感染管理水平为何要实施目标性监测?目标性监测就将有限人力和物力用在关键问题监测，方便及时采取改进办法。医院环境和医院感染第52页目标性监测应该定位哪些人群？特殊部门：ICU、手术室、肿瘤病房、内镜室、口腔科特殊人群：新生儿、血液透析病人、移植病人特殊操作：中心静脉导管、呼吸机、外科手术特殊病原体：MRSA、VRSA聚焦于医院感染高危人群医院环境和医院感染第53页目标性监测理念医务人员手带菌数量监测手卫生依从性监测手术部位感染发病率预防办法执行情况医院感染发病率医院感染发生率