中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读专家讲座

《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》（）解读******医院

***中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第1页目录框架一、重症领域镇痛镇静指南发展历程二、中国成人ICU镇痛镇静指南新旧版对比三、新版指南更新内容解读中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第2页01重症领域镇痛镇静指南发展历程中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第3页国内外重症领域镇痛镇静指南更新情况国内版（首版）德国版（DAS-Guideline）国内版（第二版）美国版（IPAD)中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第4页02中国成人ICU镇痛镇静指南新旧版对比中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第5页新版指南基本情况版指南框架一、前沿二、方法学三、指南推荐（一）概述问题1-3，推荐意见1-5，理论依据（二）疼痛评定、治疗与监测问题4-9，推荐意见6-11，理论依据（三）焦虑和躁动评定、治疗及监测问题10-14，推荐意见12-18，理论依据（四）谵妄及其防治问题15-18，推荐意见19-23，理论依据（五）镇痛镇静并发症问题19，无推荐意见（六）镇痛镇静实施流程版指南框架一、概述推荐意见1-3二、ICU患者镇痛和镇静指征推荐意见4-10三、ICU患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效观察与评价推荐意见11-17四、ICU患者镇痛和镇静治疗方法与药品选择推荐意见18-31五、镇静和镇痛治疗中器官功效检测与保护推荐意见32中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第6页新版指南基本情况版VS版指南整体更新情况将疼痛、焦虑和躁动作为独立板块，分别从评定、治疗和监测等角度分析，并增加了谵妄及其防治版块；增加了镇痛镇静实施流程板块，首次给出了镇痛镇静实施流程图由”内容阐述-推荐意见“更新为“临床问题-推荐意见-理论依据”；推荐意见等级由（A/B/C/D/E级）更新为（强/弱推荐，高/中/低/极低级证据质量）或（BPS）；推荐意见由32条修订为23条中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第7页03新版指南更新内容解读中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第8页前沿本身严重疾病影响环境原因隐匿性疼痛对未来命运忧虑患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，本身伤病疼痛对疾病预后担心，死亡恐惧，对家人思念与担心等患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼叫声等），睡眠剥夺，邻床患者抢救或逝世等气管插管及其它各种插管，长时间卧床ICU患者处于强烈应激环境之中镇痛和镇静应作为ICU内患者常规治疗中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第9页方法学版版指南方法学改良Delphy法教授共识指导意见指南方法学临床问题构建：PCIO标准循证医学证据：系统文件检索、筛选和数据整合（meta分析）指南修订教授委员会提出推荐方案（GRADE分级、BPS）中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第10页方法学临床问题构建经过“PICO”标准进行构建临床问题，选取了大家关注度比较高19个问题系统文件检索

外文数据库：Medline、Embase、CochraneLibrary，年限：1999.01.01-.09.19

汉字数据库：中国知网、万方医学、中国生物医学文件数据库，年限：.10.01-.09.19文件筛选、数据提取和质量评价随机对照试验（RCT）：采取Cochrane偏倚风险评定工具；队列研究和病例对照研究：采取纽卡斯尔-渥太华（NOS）量表；诊疗试验：采取诊疗准确性研究质量评定（QUADAS-2）量表经过meta分析进行数据整合采取GRADE方法对证据质量和推荐强度进行评价质量证据分为：“高”、“中”、“低”、“极低”，4个级别推荐强度分为：“强推荐”和“弱推荐”，2类对于不能进行GRADE分级强推荐，采取最正确实践申明（BPS）推荐方式。中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第11页一、概述：问题1-3，推荐意见1-5问题1：镇痛和镇静是否应作为ICU治疗主要组成部分？推荐意见1：推荐镇痛、镇静作为ICU治疗主要组成部分（BPS）。同版推荐意见1问题2：需要尽可能祛除ICU中造成疼痛、焦虑和躁动诱因吗？推荐意见2：需尽可能祛除ICU中造成疼痛、焦虑和躁动诱因（BPS）。同版推荐意见2推荐意见3：推荐在ICU经过改进患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、降低夜间声光刺激等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期（强推荐，中级证据质量）。同版推荐意见9推荐意见4：提议在可能造成疼痛操作前，预先使用止痛药或非药品干预，以减轻疼痛（弱推荐，中级证据质量）。更新，与版推荐意见7相关问题3：实施镇痛镇静治疗是否应该常规评定患者器官功效状态和器官贮备能力？推荐意见5：推荐实施镇痛镇静治疗前后应该常规评定患者器官功效状态和器官贮备能力（BPS）。更新，版无推荐意见一、概述中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第12页一、概述问题1：镇痛和镇静是否应作为ICU治疗主要组成部分？1：推荐意见推荐镇痛、镇静作为ICU治疗主要组成部分（BPS）。本指南中，镇痛镇静治疗特指应用药品伎俩减轻/解除患者疼痛、焦虑及躁动。中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第13页一、概述焦虑睡眠障碍疼痛躁动疼痛是因躯体损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生一个不适躯体感觉及精神体验。焦虑是一个强烈忧虑、不确定或恐惧状态。50%以上ICU患者可能出现焦虑症状，其特征包含躯体症状（如心慌、出汗）和担心感。躁动是一个伴有不停动作易激惹状态，或是一个伴随挣扎动作极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上患者发生过躁动。睡眠障碍类型包含：失眠、过分睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。患者在ICU睡眠质量下降，使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病恢复。中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第14页一、概述消除或减轻患者疼痛及躯体不适感，降低不良刺激及交感神经系统过分兴奋；帮助和改进患者睡眠，诱导遗忘，降低或消除患者对其在ICU治疗期间病痛记忆；减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，预防患者无意识行为（如挣扎）干扰治疗，保护患者生命安全；减轻器官应激负荷，保护器官贮备功效，维持机体内环境稳定。镇痛和镇静治疗目标和意义中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第15页一、概述问题2：需要尽可能祛除ICU中造成疼痛、焦虑和躁动诱因吗？2：推荐意见需尽可能祛除ICU中造成疼痛、焦虑和躁动诱因（BPS）。3：推荐意见推荐在ICU经过改进患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、降低夜间声光刺激等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期（强推荐，中级证据质量）。4：推荐意见提议在可能造成疼痛操作前，预先使用止痛药或非药品干预，以减轻疼痛（弱推荐，中级证据质量）。中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第16页一、概述ICU患者处于强烈应激环境中。研究表明非药品治疗办法能降低患者疼痛评分及其所需要镇痛和镇静药品剂量［1］睡眠剥夺在ICU病房中非常普遍。

Litton等［2］一项荟萃分析发觉对ICU患者应用耳罩可改进患者睡眠Robleda等［3］RCT研究及deJong等［4］前瞻性干预研究发觉翻身前给予计划性镇痛治疗能降低翻身前后严重疼痛发生率及严重不良事件发生率。1.Theeffectofmusicondiscomfortexperiencedbyintensivecareunitpatientsduringturning:arandomizedcross-overstudy[J].IntJNursPract,,16(2):125-131.2.TheefficacyofearplugsasasleephygienestrategyforreducingdeliriumintheICU:AsystematicreviewandMeta-analysis[J].CritCareMed,,44(5):992-999.3.Fentanylaspre-emptivetreatmentofpainassociatedwithturningmechanicallyventilatedpatients:arandomizedcontrolledfeasibilitystudy[J].IntensiveCareMed,,42(2):183-191.4.Decreasingseverepainandseriousadverseeventswhilemovingintensivecareunitpatients:aprospectiveinterventionalstudy(theNURSE-DOproject)[J].CritCare(London,England),,17(2):R74.中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第17页

问题3：实施镇痛镇静治疗是否应该常规评定患者器官功效状态和器官贮备能力？一、概述5：推荐意见推荐实施镇痛镇静治疗前后应该常规评定患者器官功效状态和器官贮备能力（BPS）。对于血流动力学不稳定患者，需要评定造成血流动力学不稳定病因，选择对循环影响相对小镇痛镇静药品，并在镇痛镇静同时主动处理循环问题。对于肝肾功效不全患者，需要主动评定肝肾功效，并选择适当药品及其剂量和给药方式，同时依据肝肾功效改变对药品剂量及时进行调整。对于呼吸衰竭而自主呼吸代偿性驱动很强患者，需要适当镇痛镇静深度，以尽可能降低患者过强自主呼吸驱动、降低对肺组织牵张损伤。在实施镇痛和镇静之前应对患者基本生命体征进行严密监测，以选择适当药品及其剂量，确定观察监测疗效目标，制订最好个体化治疗方案，到达最小不良反应和最正确疗效。中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第18页二、疼痛评定治疗与监测

问题4：实施ICU患者是否应常规进行疼痛评定？Theimpactofpainassessmentoncriticallyillpatients′outcomes:asystematicreview[J].BiomedResInt,,:503830.Painassessmentisassociatedwithdecreaseddurationofmechanicalventilationintheintensivecareunit:apostHocanalysisoftheDOLOREAstudy[J].Anesthesiology,,111(6):1308-1316.Analgesicadministration,painintensity,andpatientsatisfactionincardiacsurgicalpatients[J].AmJCritCare,1995,4(6):435-442.Impactofsystematicevaluationofpainandagitationinanintensivecareunit[J].JClinMonitor,,34(6):1691-1699.Howtoimplementmonitoringtoolsforsedation,painanddeliriumintheintensivecareunit:anexperimentalcohortstudy[J].IntensiveCareMed,,38(12):1974-1981.Georgiou等［1］系统综述指出，对患者定时进行疼痛评定，有利于进行恰当镇痛治疗，并能够降低镇痛药品使用剂量。部分文件表明，常规疼痛评定有利于缩短ICU住院时间［2-3］、机械通气时间［2］，并降低呼吸机相关性肺炎发生率［4］，有利于降低病死率［5］6：推荐意见推荐ICU患者应常规进行疼痛评定（强推荐，中级证据质量）。中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第19页二、疼痛评定、治疗与监测：问题：4-9，推荐意见6-11问题4：ICU患者是否应常规进行疼痛评定？推荐意见6：推荐ICU患者应常规进行疼痛评定（强推荐，中级证据质量）。（同旧版推荐意见11）问题5：关于疼痛评定方法应怎样选择？

推荐意见7：提议对于能自主表示患者应用NRS评分（同旧版推荐意见12），对于不能表示但含有躯体运动功效、行为能够观察患者应用CPOT或BPS评分量表（弱推荐，中级证据质量）。（旧版推荐意见13更新）问题6：镇痛治疗是否应该作为镇静治疗基础？推荐意见8：推荐在镇静治疗同时或之前给予镇痛治疗（强推荐，中级证据质量）。（旧版推荐意见3基础上更新）二、疼痛评定治疗与监测中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第20页二、疼痛评定、治疗与监测：问题：4-9，推荐意见6-11问题7：惯用阿片类药品有哪些？其药理特征、使用方法、不良反应怎样？推荐意见9：ICU患者非神经性疼痛，提议首选阿片类药品作为镇痛药品（弱推荐，低级证据质量）。（旧版推荐意见19、20、21、22概括）问题8：镇痛治疗是否需要联合应用非阿片类镇痛药品？推荐意见10：提议联合应用非阿片类镇痛药品以降低阿片类药品用量及相关不良反应（弱推荐，高级证据质量）。（更新，旧版有提及，单未作出推荐意见）问题9：实施镇痛后，还需要对镇痛效果进行亲密评定吗？推荐意见11：推荐在实施镇痛后，要对镇痛效果进行亲密评定，并依据评定结果深入调整改疗方案（BPS）。（同旧版推荐意见22）二、疼痛评定治疗与监测中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第21页

问题5：关于疼痛评定方法应怎样选择？7：推荐意见提议对于能自主表示患者应用NRS评分，对于不能表示但含有躯体运动功效、行为能够观察患者应用CPOT或BPS评分量表（弱推荐，中级证据质量）。能自主表示患者当前较常应用方法是NRS评分Rahu等［1-2］前瞻性研究表明，对于接收机械通气治疗且能自主表示患者，NRS评分含有很好疼痛评价效果。1.Validityandsensitivityof6painscalesincriticallyill,intubatedadults[J].AmJCritCare,,24(6):514-5232.Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofpain,agitation,anddeliriuminadultpatientsintheintensivecareunit[J].CritCareMed,,41(1):263-306.二、疼痛评定治疗与监测中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第22页不能表示，含有躯体运动功效，行为能够观察患者，BPS和CPOT

两个量表对疼痛程度评价含有较高可信性和一致性，二者没有显著统计学差异［1］1.Psychometriccomparisonofthreebehaviouralscalesfortheassessmentofpainincriticallyillpatientsunabletoself-report[J].CritCare,,18(5):R160二、疼痛评定治疗与监测中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第23页

问题6：镇痛治疗是否应该作为镇静治疗基础?8：推荐意见推荐在镇静治疗同时或之前给予镇痛治疗（强推荐，中级证据质量）。大部分患者烦躁首要原因是疼痛和不适感，故镇痛应作为镇静基础［1］。研究表明，联合镇痛治疗镇静方案能降低疼痛发生率，降低患者镇痛评分，降低机械通气使用率［2］，降低气管插管时间［3］及缩短住院时间。1.Painmanagementprinciplesinthecriticallyill[J].Chest,,135(4):1075-10862.Sedationduringmechanicalventilation:atrialofbenzodiazepineandopiateincombination[J].CritCareMed,,34(5):1395-1401.3.Remifentanil-propofolanalgo-sedationshortensdurationofventilationandlengthofICUstaycomparedtoaconventionalregimen:Acentrerandomised,cross-over,open-labelstudyintheNetherlands[J].IntensiveCareMed,,35(2):291-298.二、疼痛评定治疗与监测中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第24页

问题7：惯用阿片类药品有哪些？其药理特征、使用方法、不良反应怎样？9：推荐意见ICU患者非神经性疼痛，提议首选阿片类药品作为镇痛药品（弱推荐，低级证据质量）。二、疼痛评定治疗与监测阿片类药品为强效中枢镇痛剂之一，含有镇痛效果强、起效快、可调性强、价格低廉等优点，是ICU患者疼痛管理中基本药品［1-3］1.Painmanagementprinciplesinthecriticallyill[J].Chest,,135(4):1075-10862.Fentanylaspre-emptivetreatmentofpainassociatedwithturningmechanicallyventilatedpatients:arandomizedcontrolledfeasibilitystudy[J].IntensiveCareMed,,42(2):183-191.3.Sedationwithsufentanilinpatientsreceivingpressuresupportventilationhasnoeffectsonrespiration:apilotstudy[J].CanJAnaesth,,51(5):494-499.中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第25页二、疼痛评定治疗与监测ICU惯用阿片类药品药理学特征芬太尼：镇痛效价是吗啡100~180倍，研究发觉芬太尼应用于ICU中，能显著降低疼痛评分［1］和疼痛发生率［2］。但因为芬太尼表观分布容积较大，重复屡次给药易于蓄积，不宜作为长久镇痛治疗药品。1.RichmanPS,BaramD,VarelaM,etal.Sedationduringmechanicalventilation:atrialofbenzodiazepineandopiateincombination[J].CritCareMed,,34(5):1395-1401.2.RobledaG,Roche-CampoF,SendraMA,etal.Fentanylaspre-emptivetreatmentofpainassociatedwithturningmechanicallyventilatedpatients:arandomizedcontrolledfeasibilitystudy[J].IntensiveCareMed,,42(2):183-191.中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第26页二、疼痛评定治疗与监测瑞芬太尼：为芬太尼类μ型阿片受体激动剂，主要与α-1-酸性糖蛋白结合，在组织和血液中被快速水解，故起效快，维持时间短。GI-90291瑞芬太尼酸GI-942195%95%瑞芬太尼非特异性酯酶代谢结协力为母体1/800～1/，效价仅为1/300~1/4600芬太尼家族时量相关半衰期与连续输注时间曲线独特代谢方式［1］连续输注半衰期恒定［2］1.ShaferSL,VarvelJR.Pharmacokinetics,pharmacodynamics,andrationalopioidselection[J].Anesthesiology,1991,74(1):53-63.2.EganTD.Remifentanilpharmacokineticsandpharmacodynamics.Apreliminaryappraisal[J].ClinicalPharmacokinetics,1995,29(2):80-94.中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第27页二、疼痛评定治疗与监测瑞芬太尼：正因为上述优势，近年来研究发觉瑞芬太尼能显著缩短机械通气时间及ICU住院时间［1-6］，瑞芬太尼在重症患者镇痛治疗中应用逐步增加。经过整合关于瑞芬太尼与芬太尼、吗啡等其它阿片类镇痛药品在ICU患者镇痛中应用比较，进行荟萃分析后发觉瑞芬太尼能够缩短机械通气时间［MD=-0.42，95%CI：-0.71~-0.13），P=0.004］，及降低ICU住院时间［MD=-0.82，95%CI：-1.48~-0.16），P=0.01］。1.Remifentanil-propofolanalgo-sedationshortensdurationofventilationandlengthofICUstaycomparedtoaconventionalregimen:Acentrerandomised,cross-over,open-labelstudyintheNetherlands[J].IntensiveCareMed,,35(2):291-298.2.Impactoftheuseofpropofolremifentanilgoal-directedsedationadaptedbynursesonthetimetoextubationinmechanicallyventilatedICUpatients:TheexperienceofaFrenchICU[J].AnnalesFrAnesth,,27(6):481.e481-481.e488.3.Safetyandefficacyofanalgesia-basedsedationwithremifentanilversusstandardhypnotic-basedregimensinintensivecareunitpatientswithbraininjuries:arandomised,controlledtrial[ISRCTN50308308][J].CritCare(London,England),,8(4):R268-280.4.Remifentanilforanalgesiaandsedationinmechanicallyventilatedpatientsinintensivecareunit[J].ZhonghuaWeiZhongBingJiJiuYiXue,,25(3):167-170.5.Sedationintheintensivecareunitwithremifentanil/propofolversusmidazolam/fentanyl:Arandomised,open-label,pharmacoeconomictrial[J].CritCare,,10(3):R91.6.Aprospective,randomized,double-blind,multicenterstudycomparingremifentanilwithfentanylinmechanicallyventilatedpatients[J].IntensiveCareMed,,37(3):469-476.中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第28页二、疼痛评定治疗与监测舒芬太尼：镇痛作用很强，为芬太尼5~10倍。国内一项研究［1］表明舒芬太尼在ICU镇痛治疗中能降低镇静药品剂量。因其镇痛效果明确、起效快、蓄积小、对呼吸抑制作用小［2］，近年来在ICU重症患者中应用也逐步增多。药品安全范围镇痛强度起效时间维持时间分布容积（L/kg）消除半衰期瑞芬太尼33000100-20030s5-10min0.2-0.49.1min舒芬太尼2671610001-3min30min2.9164min芬太尼277100-2001-230min4.0219min吗啡70-90115-30min240-300min3.2177min布托啡诺454-83-5min3-5h504-6h常见药品药代动力学［3-8］1.王书林.应用舒芬太尼联合丙泊酚为ICU机械通气患者进行镇痛镇静效果观察[J].当代医药论丛,,13(12):171-172.2.Sedationwithsufentanilinpatientsreceivingpressuresupportventilationhasnoeffectsonrespiration:apilotstudy[J].CanJAnaesth,,51(5):494-499.3.OpioidsinMedicineAComprehensiveReviewontheModeofActionandtheUseofAnalgesicsinDifferentClinicalPainStates:springer;.4.WaxPM,BeckerCE,CurrySC.Unexpected“gas”casualtiesinMoscow:Amedicaltoxicologyperspective.ANNEMERGMED.;41(5):700-5.5.佘守章.新型阿片类药品在患者自控镇痛治疗中研究进展.广东医学.-10-25(10):29-31.6.ScholzDJ,SteinfathM,SchulzM.ClinicalPharmacokineticsofAlfentanil,FentanylandSufentanil.CLINPHARMACOKINET.19961996-10-01;31(4):275-92.7.张兴安,秦再生,屠伟峰.静脉麻醉理论与实践.广东:广东科技出版社;.601p.8.WIN.布托啡诺说明书.-07-25:1.中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第29页

问题8：镇痛治疗是否需要联合应用非阿片类镇痛药品？10：推荐意见提议联合应用非阿片类镇痛药品以降低阿片类药品用量及相关不良反应（弱推荐，高级证据质量）。二、疼痛评定治疗与监测对于非神经性疼痛：近年来逐步有研究表明氯胺酮［1-3］、非甾体类抗炎药［4-6］、奈福泮［7-8］和加巴喷丁［9］等非阿片类镇痛药品能有效减轻重症患者非神经性疼痛［10］。对神经性疼痛：加巴喷丁［11-12］和卡马西平［13］含有很好镇痛作用。1.Theeffectofasingleintravenousdoseofmetamizol2g,ketorolac30mgandpropacetamol1gonhaemodynamicparametersandpostoperativepainafterheartsurgery[J].EurJAnaesthesiol,,17(2):85-90.2.Assessmentofrecovery,dreaming,hemodynamics,andsatisfactioninpostcardiacsurgerypatientsreceivingsupplementarypropofolsedationwithS(+)-ketamine[J].MinervaAnestesiol,,75(6):363-373.3.Theroleofalow-doseketamine-midazolamregimeninthemanagementofseverepainfulcrisisinpatientswithsicklecelldisease[J].JPainSymptomManag,,47(2):334-340.4.EffectsoffentanylandS(+)-ketamineoncerebralhemodynamics,gastrointestinalmotility,andneedofvasopressorsinpatientswithintracranialpathologies:apilotstudy[J].JNeurosurgAnesthesiol,,19(4):257-262.5.AcomparativestudyofintravenousparacetamolandfentanylforpainmanagementinICU[J].IranJPharmRes,,12(1):193-198.6.Intravenousacetaminophenasanadjunctanalgesicincardiacsurgeryreducesopioidconsumptionbutnotopioid-relatedadverseeffects:arandomizedcontrolledtrial[J].JCardiothoracVascAnesth,,4(30):997-1004.7.Intravenousacetaminophenreducedtheuseofopioidscomparedwithoraladministrationaftercoronaryarterybypassgrafting[J].JCardiothoracVascAnesth,,3(19):306-309.8.Analgesicefficacyandhaemodynamiceffectsofnefopamincriticallyillpatients[J].BrJAnaesth,,106(3):336-343.9.Theanalgesicefficacyandsafetyofnefopaminpatient-controlledanalgesiaaftercardiacsurgery:Arandomized,double-blind,prospectivestudy[J].JIntMedRes,,42(3):684-692.10.Gabapentinmayrelievepost-coronaryarterybypassgraftpain:Adoubleblindrandomizedclinicaltrial[J].IranCardiovascResJ,,5(3):79-82.11.Comparisonofmorphine/droperidolandtramadol/droperidolmixtureforpatientcontrolledanalgesia(PCA)aftercardiacsurgery:Aprospective,randomised,double-blindstudy[J].AcutePain,,4(2):65-69.12GabapentinforthetreatmentofpaininGuillain-Barrésyndrome:Adouble-blinded,placebo-controlled,crossoverstudy[J].AnesthAnalg,,95(6):1719-1723.13.ThecomparativeevaluationofgabapentinandcarbamazepineforpainmanagementinGuillain-Barrésyndromepatientsintheintensivecareunit[J].AnesthAnalg,,101(1):220-225.14.CarbamezapineforpainmanagementinGuillain-Barresyndromepatientsintheintensivecareunit[J].CritCareMed,,28(3):655-658.中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第30页

问题9：实施镇痛后，还需要对镇痛效果进行亲密评定吗？11：推荐意见推荐在实施镇痛后，要对镇痛效果进行亲密评定，并依据评定结果深入调整改疗方案（BPS）。二、疼痛评定治疗与监测镇痛效果评定方法及预期目标对于不能表示、运动功效良好、行为能够观察患者：应用BPS评分或CPOT评分，其目标值分别为BPS＜5分和CPOT＜3分。对于能自主表示患者：

应用NRS评分，其目标值为＜4分；中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第31页三、焦虑和躁动评定、治疗及监测：问题:10-14，推荐意见12-18问题10：ICU患者镇静深度应怎样选择？

推荐意见12：提议ICU患者依据器官功效状态个体化选择镇静深度，实施目标指导镇静策略（弱推荐，中级证据质量）。（旧版推荐意见14、18更新，提出目标指导镇静）问题11：ICU患者镇静中应常规实施每日镇静中止吗？推荐意见13：应依据镇静状态评定结果随时调整镇静深度，对于深度镇静患者宜实施每日镇静中止（弱推荐，中级证据质量）。（旧版推荐意见28“实施每日唤醒计划“修订）问题12：ICU患者镇静药品应怎样选择？推荐意见14：苯二氮类和丙泊酚依然应作为当前镇静治疗基本药品（BPS）。（旧版推荐意见24、25、26概括）右美托咪定经过拮抗中枢及外周儿茶酚胺作用，兼具轻度镇静和镇痛效果，与其它镇痛镇静药品含有协同作用，能够降低机械通气时间和ICU住院时间（弱推荐，低级证据质量）。（更新，旧版有提及，但未做推荐）三、焦虑和躁动评定、治疗及监测中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第32页三、焦虑和躁动评定、治疗及监测：问题:10-14，推荐意见12-18问题13：ICU患者中神经-肌肉阻滞剂应用指征与时机是什么？推荐意见15：全部神经-肌肉阻滞药品必须在充分镇痛镇静治疗基础上加以应用（BPS）。（同旧版推荐意见32部分）推荐意见16：对于重度ARDS早期患者，在充分镇痛镇静治疗基础上能够考虑使用神经-肌肉阻滞剂（弱推荐，中级证据质量）。（更新，旧版无）问题14：实施镇静后，需要对镇静深度进行亲密监测吗？推荐意见17：推荐实施镇静后要对镇静深度进行亲密监测，RASS和SAS评分是惯用可靠镇静评定工具（强推荐，中级证据质量）。（旧版推荐意见15更新）推荐意见18：对于联合使用神经-肌肉阻滞剂患者镇静程度评定，提议使用客观脑功效监测（弱推荐，低级证据质量）。（旧版推荐意见16更新）三、焦虑和躁动评定、治疗及监测中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第33页三、焦虑和躁动评定、治疗及监测

问题10：ICU患者镇静深度应怎样选择？12：推荐意见提议ICU患者依据器官功效状态个体化选择镇静深度，实施目标指导镇静策略（弱推荐，中级证据质量）。目标指导镇静策略：

ICU患者依据器官功效状态，个体化确立镇静程度目标，并依据目标连续评定、随时调整改疗方案，以尽可能使镇静治疗扬利抑弊。在确保患者器官功效处于适度代偿范围基础上，调整镇静药品剂量，维持患者处于最适当镇静状态。中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第34页三、焦虑和躁动评定、治疗及监测镇静深浅程度应该依据病情改变和患者器官贮备功效程度而调整改变。处于应激急性期，器官功效不稳定患者：（1）机械通气人机严重不协调者；（2）ARDS早期短疗程神经-肌肉阻滞剂、俯卧位通气、肺复张等治疗时作为基础：（3）严重颅脑损伤有颅高压者；（4）癫痫连续状态；（5）外科需严格制动者；（6）任何需要应用神经-肌肉阻滞剂治疗情况应给予较深镇静以保护器官功效器官功效相对稳定，恢复期患者应给予浅镇静以降低机械通气时间和住ICU时间中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第35页三、焦虑和躁动评定、治疗及监测

问题11：ICU患者镇静中应常规实施每日镇静中止吗？13：推荐意见应依据镇静状态评定结果随时调整镇静深度，对于深度镇静患者宜实施每日镇静中止（弱推荐，中级证据质量）。每日镇静中止（dailysedationinterruption，DSI）：指是在连续性使用镇静药品过程中，每日进行短时间停用镇静药品，待患者恢复出现基本遵嘱反应和神经肌肉动作后再重新给予镇静治疗。详细标准为满足以下4项中3项：遵嘱睁眼，眼神追踪，遵嘱握拳，遵嘱动脚趾。DSI目标：是限制镇静药品过量使用，经过对患者每日短时间中止镇静药品输注以降低其体内镇静药品蓄积，进而缩短机械通气时间，改进临床结局。中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第36页三、焦虑和躁动评定、治疗及监测

问题12：ICU患者镇静药品应怎样选择？14：推荐意见苯二氮类和丙泊酚依然应作为当前镇静治疗基本药品（BPS）。右美托咪定经过拮抗中枢及外周儿茶酚胺作用，兼具轻度镇静和镇痛效果，与其它镇痛镇静药品含有协同作用，能够降低机械通气时间和ICU住院时间（弱推荐，低级证据质量）。惯用镇静药品特点中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第37页三、焦虑和躁动评定、治疗及监测苯二氮类药品：荟萃分析10篇RCT研究发觉，苯二氮类药品轻易引发蓄积、代谢较慢，增加镇静深度，从而深入延长机械通气时间及住院时间，增加谵妄发生率，但对病死率并无影响。丙泊酚：荟萃分析4篇RCT后发觉相对于苯二氮类药品，应用丙泊酚能降低ICU住院时间、降低机械通气时间，但对短期病死率无影响。右美托咪定：荟萃23篇针对非心脏手术ICU患者RCT研究分析后发觉相比苯二氮类和丙泊酚等镇静药品，应用右美托咪定能够显著降低ICU住院时间，缩短机械通气时间。荟萃分析5篇成人心脏术后ICU患者RCT研究后发觉，应用右美托咪定，在机械通气时间和ICU住院时间比较上并无显著统计学差异。中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第38页

问题13：ICU患者中神经-肌肉阻滞剂应用指征与时机是什么？15：推荐意见全部神经-肌肉阻滞药品必须在充分镇痛镇静治疗基础上加以应用（BPS）。三、焦虑和躁动评定、治疗及监测16：推荐意见对于重度ARDS早期患者，在充分镇痛镇静治疗基础上能够考虑使用神经-肌肉阻滞剂（弱推荐，中级证据质量）。神经-肌肉阻滞剂必须在充分镇痛镇静前提下应用，主要应用在一些特定危重疾病状态，如：重度ARDS早期、哮喘连续状态、癫痫连续状态、严重惊厥、以及破伤风等肌肉强烈痉挛病症。中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第39页

问题14：实施镇静后，需要对镇静深度进行亲密监测吗？17：推荐意见推荐实施镇静后要对镇静深度进行亲密监测，RASS和SAS评分是惯用可靠镇静评定工具（强推荐，中级证据质量）。三、焦虑和躁动评定、治疗及监测18：推荐意见对于联合使用神经-肌肉阻滞剂患者镇静程度评定，提议使用客观脑功效监测（弱推荐，低级证据质量）。临床惯用镇静评分法主观镇静评分法：

Richmond躁动-镇静评分（RASS）Ramsay评分、镇静-躁动评分（SAS）客观评定方法：有脑电双频指数（BIS）肌肉活动评分法（MAAS）等当前没有证据证实客观评定方法对于非肌松治疗患者有益中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第40页三、焦虑和躁动评定、治疗及监测RASS和SAS评分法因其简单、易操作、对镇静目标含有良好指示性而被广泛应用于临床，并能指导镇静药品剂量调整［1-2］。

年一篇综述［3］共纳入36篇文章，包含了11项镇静评分法，结果显示对于ICU患者，众多镇静评分法中RASS与SAS是评定患者镇静深度及镇静质量最有效和可靠方法。另一项研究［4］对比了格拉斯哥昏迷评分（Glasgowcomascore，GCS）、Ramsay、RASS、SAS4种评分方法，结果显示RASS与SAS相关性最好。SAS与RASS评分还有利于对谵妄筛查与评定，且相关性良好［5］1.Betweenthefixedandthechanging:examiningandcomparingreliabilityandvalidityof3sedation-agitationmeasuringscales[J].DimensCritCareNurs:DCCN,,26(2):76-82.2.TheRichmondAgitation-SedationScale:validityandreliabilityinadultintensivecareunitpatients[J].AmJRespirCritCareMed,,166(10):1338-1344.3.Psychometricanalysisofsubjectivesedationscalesincriticallyilladults[J].CritCareMed,,41(9Suppl1):S16-29.4.Validity,reliabilityandapplicabilityofPortugueseversionsofsedation-agitationscalesamongcriticallyillpatients[J].SaoPauloMedJ,,126(4):215-219.5.Comparisonandagreementbetweentherichmondagitationsedationscaleandtherikersedationagitationscaleinevaluatingpatients′eligibilityfordeliriumassessmentintheICU[J].Chest,,142(1):48-54.中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第41页三、焦虑和躁动评定、治疗及监测提议实施镇静后，宜连续评定镇静深度，调整改疗，趋近目标。RASS-2~＋1分SAS3~4分浅镇静时RASS-3~-4分SAS2分较深镇静时RASS-5分SAS1分合并应用神经-肌肉阻滞剂时中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第42页四、谵妄及其防治四、谵妄及其防治：问题:15-18，推荐意见19-23问题15：谵妄是ICU患者预后不佳危险原因吗？推荐意见19：谵妄是ICU患者预后不佳危险原因，推荐亲密关注并早期发觉ICU患者谵妄（强推荐，中级证据质量）。旧版推荐意见8更新问题16：谵妄相关危险原因包含哪些？问题17：哪些ICU患者需要进行谵妄评定？怎样选择评定工具？推荐意见20：提议对于RASS评分≥-2分，且含有谵妄相关危险原因ICU患者应常规进行谵妄评定。提议使用CAM-ICU或ICDSC作为ICU患者谵妄评定工具（弱推荐，低级证据质量）。旧版推荐意见17更新问题18：怎样预防ICU谵妄？推荐意见21：推荐经过改进睡眠及早期活动等办法降低ICU患者谵妄发生（强推荐，中级证据质量）。更新，旧版无推荐意见22：右美托咪定能够降低ICU谵妄发生（弱推荐，中级证据质量）。更新，旧版无推荐意见23：不提议应用氟哌啶醇、他汀类药品、多奈哌齐和抗精神病药品来预防及治疗谵妄（弱推荐，中级证据质量）。旧版推荐意见30“躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为惯用药品”修订中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第43页

问题15：谵妄是ICU患者预后不佳危险原因吗？19：推荐意见谵妄是ICU患者预后不佳危险原因，推荐亲密关注并早期发觉ICU患者谵妄（强推荐，中级证据质量）。四、谵妄及其防治近年来研究表明老年谵妄患者住院时间显著延长，每日住院费用及病死率均显著增加［1-4］。关于谵妄对ICU患者影响共筛选出10项队列研究，进行荟萃分析后一样发觉谵妄可显著增加ICU患者病死率，延长ICU住院时间。1.Deliriumpreventionprograminthesurgicalintensivecareunitimprovedtheoutcomesofolderadults[J].JSurgRes,,190(1):280-288.2.ElyEW,ShintaniA,TrumanB,etal.Deliriumasapredictorofmortalityinmechanicallyventilatedpatientsintheintensivecareunit[J].JAMA,,291(14):1753-1762.3.vandenBoogaardM,PetersSA,vanderHoevenJG,etal.Theimpactofdeliriumonthepredictionofin-hospitalmortalityinintensivecarepatients[J].CritCare,,14(4):R146.4.WoltersAE,vanDijkD,PasmaW,etal.Long-termoutcomeofdeliriumduringintensivecareunitstayinsurvivorsofcriticalillness:aprospectivecohortstudy[J].CritCare,,18(3):R125.中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第44页四、谵妄及其防治

问题16：谵妄相关危险原因包含哪些？相关危险原因高龄、慢性阻塞性肺疾病病史、高血压病史、高血糖及糖尿病病史、心力衰竭、抑郁病史、谵妄病史、脑血管病史、酗酒病史、脓毒症、肾功效不全、ASA≥Ⅲ级、急诊手术、苯二氮药品等镇静药品应用、阿片类药品应用、皮质醇水平升高、低氧血症、机械通气、贫血、电解质紊乱、认知损伤、体外循环、束缚及心律失常等独立危险原因年纪、痴呆、高血压、急诊手术、创伤、APACHEⅡ评分、机械通气、代谢性酸中毒、谵妄病史、昏迷、多器官功效衰竭右美托咪定应用为谵妄保护原因中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读第45页

问题17：哪些ICU患者需要进行谵妄评定？怎样选择评定工具？20：推荐意见提议对于RASS评分≥-2分，且含有谵妄相关危险原因ICU患者应常规进行谵妄评定。提议使用CAM-ICU或ICDSC作为ICU患者谵妄评定工具（弱推荐，低级证据质量）。四、谵妄及其防治谵妄是ICU患者预后不佳独立危险原因，所以监测谵妄含有主要意义。对于RASS评分≥-2分（浅镇静）含有谵妄相关危险原因ICU患者应常规进行谵妄监测，从而到达早期预警、早期防治效果。年Gusmao-Flores等［1］荟萃分析，结果发觉ICU患者意识含糊评定（CAM-ICU）和重症监护谵妄筛查量表